1、内科学肝硬化内科学肝硬化概述概述各种慢性肝病发展的晚期阶段病理特征：肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成临床上以肝功能损害和门脉高压为主要表现晚期各种严重并发症流行病学流行病学世界性疾病，所有种族均可罹患人类主要死因之一发病率：男:女约为3.68:1发病高峰年龄在3548岁病因病因病毒性肝炎：60-80%，乙肝、丙肝慢性酒精中毒：15%胆汁淤积循环障碍：肝静脉，下腔静脉，心包炎，心功能不全工业毒药或药物病因病因自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病：铜代谢紊乱，血色病，抗胰蛋白酶缺乏寄生虫感染营养障碍隐源性肝硬化：5-10%发病机制发病机制发病机制 肝细胞变形坏死，肝小叶纤维支架塌陷 形成不规则结节
2、状肝细胞（再生结节）大量纤维结缔组织增生，形成假小叶 肝内非正常血管增殖，血循环紊乱 导致门脉高压发病机制发病机制肝星状细胞肝星状细胞炎症等因素炎症等因素转化生长因子转化生长因子血小板衍生生长因子血小板衍生生长因子细胞外基质增加细胞外基质增加型胶原型胶原纤维连接蛋白纤维连接蛋白层粘连蛋白层粘连蛋白蛋白多糖蛋白多糖胶原沉积在胶原沉积在Disse间隙间隙肝窦内皮细胞肝窦内皮细胞下基底膜形成下基底膜形成肝窦毛细肝窦毛细血管化血管化肝细胞合成肝细胞合成功能障碍功能障碍肝细胞坏死肝细胞坏死门静脉高压 肝窦毛细血管化、肝纤维化及再生结节对肝窦及肝静脉的压迫导致门静脉阻力升高是门静脉高压的起始动因 肝功能减
3、退及各种因素导致多种血管活性因子失调，形成心输出量增加、低外周血管阻力的高动力循环状态，内脏充血，门静脉血流量增加是维持和加重门静脉高压的重要因素门静脉高压根据导致门静脉血流阻力上升的部位 窦前性 （血吸虫性肝硬化）窦性 最常见 窦后性 （Budd-Chiari综合征）根据肝脏病变部位 肝前、肝内、肝后肝纤维化可逆转？肝纤维化可逆转？长期以来认为慢乙肝进展导致的肝脏纤维化和肝硬化不可逆转。-Gut,2000;46:443-446 最近研究表明，抗病毒治疗有助于改善肝脏组织学，包括肝纤维化的逆转。-Gastroenterology,2002;122:1303-1313病理病理 外观：外观：质地变
4、硬，重量减轻，早期肿大，晚期缩小；外观棕黄色或灰褐色，表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区，边缘薄而硬；切面见肝正常结构消失。组织学：组织学：小叶结构消失，假小叶形成，内含二三个中央静脉，肝细胞排列和血窦分布不规则。形态学：形态学：小结节性：结节（1cm）假小叶大小一致；大结节性：大结节性肝硬化（结节13cm）假小叶大小不一；混合性。病理病理病理病理病理病理病理病理临 床 表 现临床表现临床表现-代偿期代偿期起病隐匿，病程发展缓慢，病情较轻；少数大片坏死者，进展迅速，3-6个月即进展为肝硬化。症状较轻，无特异性；乏力、食欲减退、消化不良、腹泻等；肝正常或肿大，质地偏硬，脾轻中度肿大；肝功能正常或
5、轻度异常。失代偿期失代偿期-肝功能减退肝功能减退1.1.消化吸收不良消化吸收不良：食欲不振、恶心、腹胀、厌食、腹泻等。胃肠道淤血、消化吸收障碍、肠道菌群失调2.2.营养不良营养不良：消瘦、乏力精神不振等3.3.黄疸黄疸4.4.出血倾向和贫血出血倾向和贫血：凝血因子减少、血小板减少、毛细血管脆性增加5.5.不规则低热不规则低热6.6.低白蛋白血症低白蛋白血症失代偿期失代偿期-肝功能减退肝功能减退7.7.内分泌紊乱内分泌紊乱 性激素代谢：雌激素增加，雄激素减少。性欲减退、男性第二性征退化、女性月经失调、不孕；肝掌、蜘蛛痣 肾上腺皮质激素：促黑激素增加，肝病面容 抗利尿激素：水钠潴留，腹水形成 甲状
6、腺激素：总T3、游离T3降低，游离T4正常或增加，严重者T4降低临床表现临床表现-肝病面容肝病面容面颊瘦削，面色灰褐,面部可有褐色色素沉着，有时可见蜘蛛痣临床表现临床表现-肝掌肝掌手掌大鱼际、小雨际和指端腹侧部位有红斑手掌大鱼际、小雨际和指端腹侧部位有红斑临床表现临床表现-蜘蛛痣蜘蛛痣临床表现临床表现-蜘蛛痣蜘蛛痣临床表现临床表现-乳房发育乳房发育机制：门脉系统阻力增加和门脉血流量增多脾大侧支循环建立和开放腹水临床表现临床表现-门脉高压门脉高压胃左静脉胃右静脉胃短静脉食管胃底静脉脾静脉脾脏副脐静脉腹壁浅静脉腹壁下静脉胸副腹壁脉胸廓内静脉肠系膜上静脉肠系膜下静脉直肠上静脉直肠中静脉直肠下静脉直肠
7、静脉丛门静脉门脉系统血流门脉系统血流门脉系统血流门脉系统血流1.1.食管胃底静脉食管胃底静脉：胃冠状静脉与食管静脉、奇静脉2.2.腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张3.3.痔静脉曲张痔静脉曲张：直肠上静脉与髂内静脉4.4.腹膜后吻合支曲张腹膜后吻合支曲张：腹膜后门静脉与下腔静脉Retzius静脉5.5.脾肾分流脾肾分流：脾静脉、胃静脉与左肾静脉门脉高压门脉高压-侧枝循环开放侧枝循环开放临床表现临床表现-食管静脉曲张食管静脉曲张临床表现临床表现-腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张临床表现临床表现-腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张临床表现临床表现-痔静脉曲张痔静脉曲张门脉高压门脉高压-腹水的形成机制腹水的形成机制腹水腹水淋巴
8、液生成增加继发性醛固酮增多抗利尿激素分泌增多有效循环血容量不足小动脉小动脉小静脉小静脉血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压3.72KPa组织间静水压组织间静水压-0.87KPa组织间胶渗压组织间胶渗压0.67KPa组织液生成的有效滤过压组织液生成的有效滤过压有效流体静压有效流体静压-有效胶体渗透压有效胶体渗透压3.2 kPa 3.05kPa0.15 kPa淋巴管淋巴管Pcap 2.33kPa 病理生理学病理生理学Pathophysiology临床表现临床表现-腹水腹水 脾静脉回流受阻-淤血性肿大-脾纤维组织增生 肠道抗原物质进入脾-单核巨噬细胞增生-脾亢、脾大 脾功能亢进-外周血三系减少-贫血、出血、
9、感染门脉高压门脉高压-脾大及脾亢脾大及脾亢Complication1.Upper gastrointestinal bleeding最常见突发大量呕血、黑便，失血性休克食管胃底静脉曲张破裂、消化性溃疡、门脉高压性胃病内镜Complication2.胆石症胆石症 胆汁酸减少 库普弗细胞减少，细胞免疫功能低下，胆道感染 慢性溶血，胆红素产生 雌激素增加，抵抗CCK作用，胆囊收缩无力Complication3.感染感染机制：肠道细菌移位及进入血循环；肝本身是免疫器官；脾功能亢进；糖代谢异常及糖尿病 自发性腹膜炎 胆道感染 肺部、肠道、尿路感染Complication4.门静脉血栓形成或海绵样变门静脉
10、血栓形成或海绵样变门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉剧烈腹痛、腹胀、血便、休克，脾脏迅速增大和腹水迅速增加。门静脉海绵样变：门静脉周围形成细小迂曲的血管；门静脉炎，肝门周围纤维组织炎，血栓形成，肿瘤侵犯等有关。Complication5.肝性脑病：肝性脑病：最严重并发症，最常见死因6.原发性肝癌原发性肝癌：肝肿大、血性腹水、血AFP升高、CT7.7.电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症，低钾、低氯、代谢性碱中毒Complication8.Hepatopulmonary syndrome 三联征：严重肝病、肺血管扩张、动脉血氧合功能障碍 肝硬化伴呼吸困难、发绀、杵状指
11、PaO210KPa CT血管造影可显示肺内血管扩张Complication9.9.肝肾综合征：肝肾综合征：定义：定义：严重肝功能受损时，无病理解剖依据的肾衰竭特征：特征：严重的肝病，自发性少尿或多尿，进行性氮质血症，稀释性低血钠和低尿钠。肾脏无严重病理改变诱因：诱因：大量放腹水、上消化道出血、感染诊断标准：诊断标准：肝硬化合并腹水；急进型血肌酐：2倍/2周或226mol/L，缓进型血肌酐133mol/L；停用利尿剂2天并白蛋白扩容，血肌酐没有改善；近期无使用肾毒性药物或扩血管药物；排除肾实质性疾病。治疗：治疗：去除诱因、控制输液量、扩容+利尿、特立加压素、扩容+奥曲肽、肝移植实验室检查和其他检
12、查实验室检查和其他检查1.1.血常规：血常规：代偿期基本正常；失代偿期出现贫血，脾亢时三系减少。2.2.尿常规：尿常规：基本正常，黄疸时出现胆红素。3.3.粪常规：粪常规：隐血阳性。实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查4.4.肝功能：肝功能：血清酶学：ALT、AST、GGT、ALP升高。蛋白代谢：白蛋白下降、白球比例倒置，蛋白电泳以球蛋白升高为主。凝血功能：PT延长，不能为注射维生素k纠正。胆红素代谢：胆红素升高，结合与非结合胆红素均升高。其他：肝纤维化指标升高、胆固醇下降5.5.血清免疫学检查：血清免疫学检查：乙丙病毒血清学甲胎蛋白自身免疫血清学6.6.影像学影像学X线：造影食管胃底静脉
13、曲张B超：能发现肝硬化，但不能作为依据；腹水；门脉高压，门静脉主干13mm，脾静脉8mmCT和MRI：肝硬化、肝癌7.Endoscopy：the cause of bleeding实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查8.8.肝穿刺活检肝穿刺活检9.9.腹腔镜腹腔镜10.10.腹水：腹水：腹水常规、病理、ADA、LDH、蛋白、细菌性培养。漏出性；合并腹水感染渗漏之间；肝癌渗出性。11.11.门静脉压力测定：门静脉压力测定：肝静脉压力梯度，反映门静脉压力，10mmHg，为门脉高压。实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查1 1 正常、正常、2 2 慢性肝
14、炎、慢性肝炎、3 3 肝硬化肝硬化实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查Diagnosis病毒性肝炎病史，长期饮酒史肝功能减退和门脉高压的表现肝功能试验：白蛋白下降，胆红素升高，凝血时间延长B超或CT提示肝硬化，内镜提示食管胃底静脉曲张肝活检见假小叶金标准Child-pugh分级分级项 目分 数123肝性脑病肝性脑病无-腹水腹水无易消退难消退胆红素胆红素3
15、434-5151白蛋白白蛋白3528-3528PTPT1415-1718根据5项的总分判断分级：A级6分，B级79分，C级10分鉴别诊断鉴别诊断 与表现为肝大疾病的鉴别：如慢性肝炎、原发性肝癌、血吸血病、代谢病等。与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别：如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎。肝硬化并发症的鉴别诊断 上消化道出血：消化性溃疡、糜烂性胃炎、胃癌等 肝性脑病：低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等 肝肾综合征：慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等Treatment无特效治疗无特效治疗，关键在于早诊断，针对病因治疗，阻止肝硬化进一步发展，后期治疗并发症，晚期肝移植Treatment-保护和改善
16、肝功能保护和改善肝功能1.1.去除或减轻病因去除或减轻病因 抗HBV治疗 代偿期指征：HBeAg阳性，HBV-DNA105；HBeAG阴性，HBV-DNA104 失代偿期指征：HBV-DNA阳性，ALT正常或升高 拉米夫定、阿德福韦、干扰素；只能延缓疾病进展，不能改变终末期肝硬化的结局 失代偿期，干扰素禁用Treatment-保护和改善肝功能保护和改善肝功能1.1.去除或减轻病因去除或减轻病因 抗HCV治疗 适用于肝功能代偿的肝硬化 聚乙二醇干扰素+利巴韦林 普通干扰素+利巴韦林 不能耐受利巴韦林，单用聚乙二醇干扰素 肝功能失代偿期的肝硬化：肝移植Treatment-保护和改善肝功能保护和改善
17、肝功能2.2.慎用肝损害药物慎用肝损害药物3.3.维护肠内营养维护肠内营养足够碳水化合物尽量肠内营养维生素及促消化酶肝衰竭或肝性脑病：限制蛋白饮食4.4.保护肝细胞保护肝细胞Treatment门脉高压门脉高压1.Ascites限制钠、水的摄入利尿剂提高血浆胶体渗透压放腹水加输注白蛋白腹水浓缩回输腹腔-颈静脉引流（Le Veen引流法）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）(refractory ascites)使用最大剂量利尿剂(螺内酯400mg/d加上呋塞米160mg/d)而腹水仍无减退。或利尿剂使用虽未达最大剂量，腹水无减退且反复诱发肝性脑病、低钠血症、高钾血症或高氮质血症者。l大量排放腹水加
18、输注白蛋白l自身腹水浓缩回输l经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）l腹腔-颈静脉引流（Le Veen引流法）l肝移植Treatment门脉高压门脉高压2.食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血 一级预防：有曲张但未出血；对因治疗；口服PPI或H2受体拮抗剂；非选择性受体拮抗剂：心得安；内镜结扎治疗 二级预防：有曲张并出血；已行TIPS，不需处理；未行TIPS-PPI，H2受体拮抗剂，非选择性受体拮抗剂，内镜下处理，行TIPSTreatmentComplication胆石症感染门静脉血栓形成低钠血症肝肾综合征肝肺综合征门静脉高压的手术治疗门静脉高压的手术治疗Treatment患者教育患者教育1.休息2.戒酒及慎用肝损害药物3.进食：不宜过快，过硬，辛辣4.食物：蔬菜，易消化5.钠和水的摄入6.避免感染预后预后1.1.酒精性酒精性循环障碍循环障碍肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好胆汁性胆汁性2.Child-Pugh2.Child-Pugh分级：分级：A A级最好级最好 C C级最差级最差3.3.死亡原因死亡原因:肝性脑病、上消化道出血肝性脑病、上消化道出血感染、肝肾综合症感染、肝肾综合症预防预防
