1、病例讨论病例讨论患者，女，患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院岁。因胎盘早期剥离急诊入院妊娠妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压血尿；血压 80/50mmHg，脉搏，脉搏95次次/分、细数；尿少分、细数；尿少 实验室检查：实验室检查：Hb70g/L，RBC2.7 1012/L，外周血见，外周血见裂体细胞；血小板裂体细胞；血小板35 109/L，纤维蛋白原，纤维蛋白原1.78g/L；凝；凝血酶原时间血酶原时间20.9秒，秒，D-D试验：阳性。
2、尿蛋白试验：阳性。尿蛋白+，RBC+4h后复查血小板后复查血小板24 109/L，纤维蛋白原，纤维蛋白原1.6g/L诊断：胎盘早期剥离诊断：胎盘早期剥离 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 休克休克一、概念一、概念DIC是在许多疾病的基础上是在许多疾病的基础上以微血管体系损伤为病理基础以微血管体系损伤为病理基础凝血和纤溶系统被激活凝血和纤溶系统被激活导致全身微血管血栓形成导致全身微血管血栓形成凝血因子大量消耗病继发纤溶亢进凝血因子大量消耗病继发纤溶亢进引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征（DICDIC）出血、微循环障碍、栓塞症状、出血、微循环障碍、栓塞症状、微
3、血管病性溶血微血管病性溶血多种病因多种病因继发纤溶继发纤溶出血及微循出血及微循环衰竭综合环衰竭综合征征凝血凝血DIC的基本特点是什么？的基本特点是什么？凝血功能异常！凝血功能异常！血液凝固性先升高血液凝固性先升高-表现为表现为微血微血栓栓形成形成再转变为血液凝固性降低再转变为血液凝固性降低-表现表现为为出血出血止凝血与抗凝血机制的平衡止凝血与抗凝血机制的平衡止凝血机制止凝血机制 抗凝血机制抗凝血机制抗凝系统抗凝系统纤溶系统纤溶系统两个方面两个方面人体出血、止血的平衡人体出血、止血的平衡血管壁血管壁血小板血小板凝血系统凝血系统三阶段：三阶段：正常的凝血和抗凝血过程正常的凝血和抗凝血过程凝血过程凝
4、血过程 1.1.凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成 2.2.凝血酶原凝血酶原（II）凝血酶凝血酶（IIa）3.3.纤维蛋白原纤维蛋白原（I）纤维蛋白纤维蛋白（Ia）内源性凝血途径内源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径血管内皮血管内皮损伤损伤表面接触表面接触(主要作用主要作用)aaCa2+aaCa2+TF凝血活酶凝血活酶凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原肽肽A、肽肽B纤维蛋白单体纤维蛋白单体Ca2+可溶性纤维蛋白单体可溶性纤维蛋白单体Ca2+不溶性纤维蛋白聚合体不溶性纤维蛋白聚合体aaa,Ca2+,PF3a,Ca2+,PF3瀑布式凝血反应模式图瀑布式凝血反应模式图组织损伤
5、组织损伤ECECECECEC1 1、收缩反应：神经、体液调节、收缩反应：神经、体液调节神经反射神经反射体液中的活性物质体液中的活性物质 血管壁的止血作用血管壁的止血作用复习复习ECECECECEC2 2、激活血小板（、激活血小板（vWFvWF）：）：胶原胶原-vWF-vWF-血小板血小板胶原胶原血小板粘附血小板粘附 血管壁的止血作用血管壁的止血作用复习复习ECECECECEC3 3、促进血液凝固过程：、促进血液凝固过程：组织因子组织因子外源性凝血途径外源性凝血途径胶胶原原激活激活F内源性凝血途径内源性凝血途径 血管壁的止血作用血管壁的止血作用复习复习ECECECECEC4 4、抑制纤维蛋白溶解
6、、抑制纤维蛋白溶解分泌分泌PAI抑制纤维蛋白溶解抑制纤维蛋白溶解PAIPAI：纤溶酶原激活抑制剂：纤溶酶原激活抑制剂 血管壁的止血作用血管壁的止血作用复习复习（二）参于止血（二）参于止血1 1、血小板的初期止血功能、血小板的初期止血功能 血小板的止血作用血小板的止血作用复习复习由由血管血管和和血小血小板板参与的止血参与的止血过程。过程。聚集、粘附、释放反应、血块收缩聚集、粘附、释放反应、血块收缩2 2、血小板的二期止血功能、血小板的二期止血功能 主要是主要是PF3参与，提供凝血的催化表面。参与，提供凝血的催化表面。由由凝血因子凝血因子参参与的止血过程。与的止血过程。血血小小板板粘粘附附(电电镜
7、镜象)血血 小小 板板 聚聚 集集（扫扫 描描 电电 镜镜 照照 片片）抗凝机制抗凝机制抗凝系统是维持血液呈液态的重要因素抗凝系统是维持血液呈液态的重要因素 细胞抗凝系统细胞抗凝系统单核巨噬细胞单核巨噬细胞 体液抗凝系统体液抗凝系统组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物抗凝血酶抗凝血酶(AT-)(AT-)肝素肝素蛋白蛋白C C系统（系统（PCPC）纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统几乎在凝血开始的同时，纤维蛋白溶解系统也被激活。主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅XIIa PKXIIa PKu-PA t-PAu-PA t-PA抗凝机制t-PA:人体主要的
8、纤溶酶原激活剂，内皮细胞合成。u-PA：肾小管和内皮细胞合成及释放。其他：凝血酶、FXIIa。纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）：灭活t-PA和 u-PA。2-抗纤溶酶（2-AP）：灭活纤溶酶抑制物 凝血系统与纤溶系统凝血系统与纤溶系统 相互关系相互关系凝血因子血小板血管内皮促凝功能血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能正正 常常 止止 血血 状状 态态促凝血活性促凝血活性抗凝血活性抗凝血活性 二、病因二、病因 感染：占感染：占31-43%，细菌、病毒及其他，细菌、病毒及其他恶性肿瘤恶性肿瘤：占：占24-34%，各种恶性肿瘤均可，各种恶性肿瘤均可，急性早幼粒细胞白血病最典型且常见急性早幼粒细
9、胞白血病最典型且常见病理产科：占病理产科：占4-12%，羊水栓塞、死胎滞留、，羊水栓塞、死胎滞留、妊高征等妊高征等手术及创伤手术及创伤 占占1-5%，烧伤、挤压伤等，烧伤、挤压伤等严重中毒或免疫反应：毒蛇咬伤、输血反应、严重中毒或免疫反应：毒蛇咬伤、输血反应、移植排斥移植排斥其他：全身各系统疾病其他：全身各系统疾病严重感染严重感染 细菌感染细菌感染G G-、G G+病毒感染病毒感染 立克次体、原虫、霉立克次体、原虫、霉菌感染菌感染最常见、最重要最常见、最重要病因病因病因和发病机理病因和发病机理恶性肿瘤恶性肿瘤血液系统：血液系统：急性粒细胞性白血病急性粒细胞性白血病消化系统：胰腺癌、结肠癌、胃癌
10、等消化系统：胰腺癌、结肠癌、胃癌等泌尿系统：前列腺癌、肾癌泌尿系统：前列腺癌、肾癌女性生殖系统：绒毛膜上皮癌女性生殖系统：绒毛膜上皮癌病因病因病理产科病理产科羊水栓塞羊水栓塞胎盘早期剥离胎盘早期剥离宫内死胎宫内死胎妊娠中毒症妊娠中毒症子宫破裂子宫破裂腹腔妊娠腹腔妊娠剖腹产手术剖腹产手术病因病因病因和发病机理创伤及手术创伤及手术 严重软组织创伤严重软组织创伤 挤压综合征挤压综合征 大面积烧伤大面积烧伤 前列腺、肝、前列腺、肝、脑、肺、胰腺等大手术、器官移植术等脑、肺、胰腺等大手术、器官移植术等病因病因病因和发病机理三、发病机制三、发病机制凝血和抗凝平衡破坏凝血和抗凝平衡破坏!1、组织损伤，激活外
11、源性凝血系统、组织损伤，激活外源性凝血系统Tissue Factor组组 织织含含 量量（/mg）肝肝10肌肉肌肉20脑脑50肺肺50胎盘胎盘2，000蜕膜蜕膜2，000不同的人体组织中组织因子的含量不同的人体组织中组织因子的含量2、血管内皮损伤、血管内皮损伤胶原暴露：胶原暴露：F激活，启动内源凝血途径激活，启动内源凝血途径释放组织因子：启动外源凝血途径释放组织因子：启动外源凝血途径3、血小板受损血小板受损释放释放ADP、TXA2等促凝物质等促凝物质形成血小板团块形成血小板团块粘附、激活、聚集和释放粘附、激活、聚集和释放血血 栓栓 形形 成成 过过 程程血血 小小 板板 粘粘 附附 在在 内内
12、 皮皮 下下 胶胶 原原血血 小小 板板 不不 可可 逆逆 聚聚 集集 并并 释释 放放4 4、纤溶系统激活、纤溶系统激活发病机制（发病机制（TF的过度、异常表达和的过度、异常表达和释放是最重要的始动机制）、病理及释放是最重要的始动机制）、病理及病理生理病理生理致致病病因因子子激活激活凝血系统凝血系统血液血液凝固性凝固性 微血栓微血栓形成形成血液血液凝固性凝固性 凝血因子凝血因子 血小板血小板 激活激活纤溶系统纤溶系统微循环微循环 障碍障碍 休克休克 器官功能障碍器官功能障碍出血出血DIC的发生就是的发生就是凝血系统的异常启动并不断放大凝血系统的异常启动并不断放大DIC促发因素促发因素单核吞噬
13、细胞功能受损单核吞噬细胞功能受损严重肝功能障碍严重肝功能障碍机体纤溶系统功能降低机体纤溶系统功能降低血液的高凝状态血液的高凝状态其他因素：缺氧，休克，酸中毒其他因素：缺氧，休克，酸中毒单核吞噬细胞功能受损单核吞噬细胞功能受损q清除促凝物质：如内毒素、含清除促凝物质：如内毒素、含TFTF的细胞碎片、的细胞碎片、Ag-Ag-AbAb复合物复合物q吞噬清除活化了的凝血因子、吞噬清除活化了的凝血因子、纤维蛋白、纤维蛋白单体、纤维蛋白、纤维蛋白单体、FDPFDP和红、白细胞、碎片等和红、白细胞、碎片等 见于长期大量应用糖皮质激素、见于长期大量应用糖皮质激素、重症肝炎重症肝炎严重肝功能疾病严重肝功能疾病q
14、单核吞噬细胞清除凝血物单核吞噬细胞清除凝血物质的能力降低。质的能力降低。q急性肝坏死时可释放大量急性肝坏死时可释放大量TFTF和溶酶体酶和溶酶体酶q抗凝血酶抗凝血酶、蛋白、蛋白C C、纤溶、纤溶酶原合成减少酶原合成减少q处理乳酸能力下降，酸中处理乳酸能力下降，酸中毒损伤血管毒损伤血管机体纤溶系统功能降低机体纤溶系统功能降低q临床上不恰当地临床上不恰当地使用纤溶功能抑使用纤溶功能抑制药物制药物q高龄高龄吸烟吸烟妊娠后期妊娠后期糖尿病患者糖尿病患者血液高凝状态血液高凝状态q生理性高凝状态生理性高凝状态妊娠后期妊娠后期其他其他休克等原因引起微循环障碍时休克等原因引起微循环障碍时微循环内血流缓慢微循环
15、内血流缓慢血液粘度增高，血流淤滞血液粘度增高，血流淤滞红细胞聚集，血小板粘附聚集红细胞聚集，血小板粘附聚集加之内毒素血症、严重缺氧、酸中加之内毒素血症、严重缺氧、酸中毒和炎症介质作用下使内皮细胞受毒和炎症介质作用下使内皮细胞受损均有利于损均有利于DIC的发生的发生DIC时组织器官血栓发生率时组织器官血栓发生率病理生理病理生理病理生理病理生理病理生理病理生理病理生理病理生理病理生理病理生理使毛细血管广泛开放，血流进一步缓慢、淤滞使毛细血管广泛开放，血流进一步缓慢、淤滞加重组织缺氧、缺血，引起代酸加重组织缺氧、缺血，引起代酸脏器缺血、坏死、功能障碍脏器缺血、坏死、功能障碍3微循环障碍微循环障碍病理
16、生理病理生理病理生理病理生理4、临床表现、临床表现 出血出血 微循环衰竭或休克微循环衰竭或休克 微血管栓塞微血管栓塞 微血管病性溶血微血管病性溶血 原发病表现原发病表现出血出血突然发生突然发生广泛、多个部位出血，广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；不能用原发疾病解释；常伴有常伴有DICDIC的其它临床的其它临床表现，如休克等；表现，如休克等；常规的止血药无效常规的止血药无效。心肌中的微血栓肝内微血栓 肾内微血栓肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）（纤维蛋白特殊染色）肺泡肺泡肺内微血栓肺内微血栓 DIC血象（裂体细胞）五、诊断五、诊断DIC132 一项基础疾病一项基础疾病 存在易引起存在易引起DI
17、C的六类基础疾病的六类基础疾病 诊断诊断 2项或以上临床表现项或以上临床表现多发性出血倾向多发性出血倾向不能用原发病解释的微循环障碍或休克不能用原发病解释的微循环障碍或休克多发性微血管栓塞表现多发性微血管栓塞表现(皮肤粘膜坏死和肺脑肾皮肤粘膜坏死和肺脑肾功能衰竭）功能衰竭）抗凝治疗有效抗凝治疗有效 诊断诊断 3项实验室检查项目异常项实验室检查项目异常一板一板PLT100l09/L或进行性下降（肝病和白血病或进行性下降（肝病和白血病50109/L）二原二原Fg（纤维蛋白原）（纤维蛋白原）1.5/L或进行性下降或或进行性下降或4g/L（白血病恶性肿瘤（白血病恶性肿瘤1.8/L 肝病肝病1.0g/L
18、或或4g/L）PT（凝血酶原时间）缩短或延长（凝血酶原时间）缩短或延长3秒以上或呈动秒以上或呈动态性变化（肝病时延长态性变化（肝病时延长5秒以上）秒以上）APTT（部分凝血活酶生成时间）缩短或延长（部分凝血活酶生成时间）缩短或延长10秒以上秒以上诊断诊断3P3P试验阳性或血浆试验阳性或血浆FDP20mg/L，肝病时，肝病时60mg/L）或或D二聚体水平升高（二聚体水平升高（1mg/L）诊断诊断3P试验：血浆鱼精蛋白副凝试验(Plasma protamin paracoagulation test)纤维蛋白原凝血酶纤维蛋白单体(M)纤维蛋白纤溶酶FX+FY+FD+FEFX.M(可溶性复合物)鱼精
19、蛋白FXM自我聚合絮状沉淀3P试验原理诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断六、治疗六、治疗一、原发病治疗一、原发病治疗 最重要最重要二、抗凝治疗二、抗凝治疗 是主要（药）是主要（药）三、不要火上浇油三、不要火上浇油 抗凝基础上补充凝血因子抗凝基础上补充凝血因子 灭火添油灭火添油四、不能雪上加霜四、不能雪上加霜 抗凝基础上抗纤溶抗凝基础上抗纤溶五、五、抗血小板聚集及疏通微循环药物抗血小板聚集及疏通微循环药物 是佐药是佐药 潘生丁、丹参注射液潘生丁、丹参注射液肝素的应用肝素的应用肝素的选择肝素的选择 小剂量普通肝素治疗（小剂量普通肝素治疗（1mg=125u1mg=125u）每日
20、用每日用1 1万万-2.5-2.5万万U U（500-1000U/h500-1000U/h），间歇静脉），间歇静脉给药或持续静滴。给药或持续静滴。可较长时间给药；不需实验室监测。可较长时间给药；不需实验室监测。低分子肝素低分子肝素 低分子肝素与普通肝素相比：即较低分子肝素与普通肝素相比：即较少导致药物性血小板减少、出血并发症较少、生少导致药物性血小板减少、出血并发症较少、生物利用度好、半衰期长等物利用度好、半衰期长等 4000u Q12h/Q8h4000u Q12h/Q8h 最新认为在治疗最新认为在治疗DICDIC时，普通肝素优于低分子肝素时，普通肝素优于低分子肝素 凝血因子补充的时机凝血因子
21、补充的时机前提：在抗凝基础上有出血症状前提：在抗凝基础上有出血症状新鲜冰冻血浆，新鲜冰冻血浆，1015ml/kg或冷沉淀或冷沉淀（不要火上浇油（不要火上浇油 要灭火浇油）要灭火浇油）血小板悬液血小板悬液血小板计数低于血小板计数低于20109L、疑有颅内出血、临、疑有颅内出血、临床有广床有广 泛而严重的脏器出血泛而严重的脏器出血理论上血小板理论上血小板50109L，方可避免严重的出血。，方可避免严重的出血。输入血小板的有效作用时间，一般约输入血小板的有效作用时间，一般约48小时小时病情未予良好控制者，需病情未予良好控制者，需13天重复输注天重复输注纤维蛋白原纤维蛋白原急性急性DIC有明显低纤维蛋
22、白原血症或出血极为严重者有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者首剂首剂24g，静脉滴注，静脉滴注以后根据纤维蛋白原含量而补充，使之以后根据纤维蛋白原含量而补充，使之1.0g/L纤维蛋白原半衰期达纤维蛋白原半衰期达96144小时，在恢复到小时，在恢复到1.0g/L以以上或无明显纤溶亢进的患者，上或无明显纤溶亢进的患者，24小时后一般不需要重小时后一般不需要重复使用复使用抗纤溶药物的使用抗纤溶药物的使用慎重应用抗纤溶药绝对不能应用于DIC过程尚在继续的病人。抗纤溶治疗只在原发病治疗、抗凝治疗、补充凝血因子等3个治疗程序已经采用，DIC过程基本停止，若纤抗明显，也应在抗凝基础上小心试用。（不要雪上加
23、霜）（不要雪上加霜）溶栓治疗溶栓治疗糖皮质激素糖皮质激素山莨菪碱山莨菪碱不是主流，不做常规应用不是主流，不做常规应用其他治疗总总 结结弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DIC）是一组以出血为标、凝血为本）是一组以出血为标、凝血为本的出血性疾病，的出血性疾病，凝血酶形成凝血酶形成是关键所在是关键所在原发病治疗很重要原发病治疗很重要，切断促凝物质释放的根源，切断促凝物质释放的根源抗凝治疗最主要（药），抗凝治疗最主要（药），凝血是凝血是DIC的本质，小剂量持续的本质，小剂量持续静滴普通肝素疗效确切，静滴普通肝素疗效确切，不要火上浇油（灭火浇油），不要火上浇油（灭火浇油），各类凝血因子的补充如血各类凝血因子的补充如血小板、冷沉淀等必须在抗凝基础上进行，否则是火上浇小板、冷沉淀等必须在抗凝基础上进行，否则是火上浇油油不能雪上加霜不能雪上加霜，抗纤溶治疗只在原发病治疗、抗凝治疗，抗纤溶治疗只在原发病治疗、抗凝治疗、补充凝血因子等、补充凝血因子等3个治疗程序已经采用，个治疗程序已经采用，DIC过程基本过程基本停止，若纤抗明显，也应在抗凝基础上小心试用停止，若纤抗明显，也应在抗凝基础上小心试用
