1、运动再学习疗法运动再学习疗法一、概述一、概述（一）基本概念（一）基本概念1.运动再学习疗法运动再学习疗法 充分利用反馈在运动控制中的充分利用反馈在运动控制中的作用。作用。2.神经可塑性神经可塑性 中枢神经系统损伤后的恢复是残留中枢神经系统损伤后的恢复是残留部分功能重组的结果。部分功能重组的结果。（二）运动再学习技术的形成（二）运动再学习技术的形成运动再学习运动控制的主要设想为运动再学习运动控制的主要设想为：1.重获行走、伸手和站立的能力是一个学习的过程；残疾人重获行走、伸手和站立的能力是一个学习的过程；残疾人和非残疾人具有同样的学习需要。和非残疾人具有同样的学习需要。2.以预期的和不断发展的两
2、种形式进行运动控制训练；把姿以预期的和不断发展的两种形式进行运动控制训练；把姿势调整和患肢运动结合起来。势调整和患肢运动结合起来。3.特殊的运动作业控制最好通过练习该作业来获得；同时，特殊的运动作业控制最好通过练习该作业来获得；同时，这样的作业需要在各种环境中练习。这样的作业需要在各种环境中练习。4.与运动作业有关的感觉输入有助于动作的调节。与运动作业有关的感觉输入有助于动作的调节。（三）运动再学习技术的特点（三）运动再学习技术的特点运动再学习技术的技术特点：运动再学习技术的技术特点：7部分；部分；4步骤步骤运动再学习技术的技术要素：运动再学习技术的技术要素：4项项二、原理和原则二、原理和原则
3、 形成中枢神经系统功能重建具有许多因素，其形成中枢神经系统功能重建具有许多因素，其中极重要的一个外界因素就是对患者多方面的中极重要的一个外界因素就是对患者多方面的功能训练功能训练，功能训练无论是在中枢神经系统损，功能训练无论是在中枢神经系统损伤的早期、中期、后期还是晚期都具有伤的早期、中期、后期还是晚期都具有极其重极其重要要的意义。的意义。（一）功能重建的机制（一）功能重建的机制1.感觉反馈意义重大感觉反馈意义重大2.有控制的肌力训练有效有控制的肌力训练有效3.康复要尽早开始，同时要求患者主动配合康复要尽早开始，同时要求患者主动配合4.软组织牵伸软组织牵伸5.调整重心调整重心6.构建环境构建环
4、境（二）运动再学习技术的基本原则（二）运动再学习技术的基本原则三、脑卒中患者运动再学习方案三、脑卒中患者运动再学习方案 运动在学习技术的治疗，除软组织牵伸贯穿运动在学习技术的治疗，除软组织牵伸贯穿始终外，又分始终外，又分4个步骤进行：个步骤进行：1.分析作业分析作业 2.练习丧失的成分练习丧失的成分 3.练习作业练习作业 4.训练的转移训练的转移1.正常功能及基本成分正常功能及基本成分 （1）双脚和双膝靠拢。）双脚和双膝靠拢。（2）体重平均分配。）体重平均分配。（3）屈双膝的同时伸展躯干。）屈双膝的同时伸展躯干。（4）头平衡在水平的双肩之上。）头平衡在水平的双肩之上。（一）坐位平衡（一）坐位平
5、衡2.步骤步骤1脑卒中后常见问题脑卒中后常见问题 1）支持面宽，即双脚和）支持面宽，即双脚和/或双膝分开。或双膝分开。2）随意运动受限，即患者发僵和屏住呼吸。）随意运动受限，即患者发僵和屏住呼吸。3）患者双脚在地上滑动以代替调整相应的身体部）患者双脚在地上滑动以代替调整相应的身体部分。分。4）用手或臂进行保护性支持或抓握而进行最小的）用手或臂进行保护性支持或抓握而进行最小的运动。运动。5）当作业需要体重侧移时，患者向前或向后靠。）当作业需要体重侧移时，患者向前或向后靠。患者伸手拿侧方杯子时身体前倾，以补偿不能侧移，患者伸手拿侧方杯子时身体前倾，以补偿不能侧移，但如杯子在但如杯子在侧方或后方更远
6、的地方，他将拿不到。侧方或后方更远的地方，他将拿不到。3.步骤步骤2和和3练习坐位平衡练习坐位平衡 （1）训练重心转移的姿势调整）训练重心转移的姿势调整如：坐位，双手放在大腿上，患者转头和躯干向肩如：坐位，双手放在大腿上，患者转头和躯干向肩上方看，回到中立位，再做另一侧。上方看，回到中立位，再做另一侧。（2）增加复杂性）增加复杂性如：坐位，患肢伸向侧方和下方从地板上拿起一个如：坐位，患肢伸向侧方和下方从地板上拿起一个物体。物体。1.正常功能及基本成分正常功能及基本成分 （1）双足分开）双足分开10厘米左右厘米左右（2）双髋位于双踝前方）双髋位于双踝前方（3）双肩位于双髋正上方）双肩位于双髋正上
7、方（4）头平衡于水平的双肩上）头平衡于水平的双肩上（二）站立平衡训练（二）站立平衡训练2.步骤步骤1站立平衡的分析站立平衡的分析 （1）扩大支撑面：如双足分开太大或单侧或双侧）扩大支撑面：如双足分开太大或单侧或双侧 髋关节外旋。髋关节外旋。（2）随意运动受限：即患者姿势僵硬和屏气。）随意运动受限：即患者姿势僵硬和屏气。（3）患者双足在原地胡乱踏步：而不是调整身体）患者双足在原地胡乱踏步：而不是调整身体 的相应部位。的相应部位。（4）患者过早地跨步：即当重心稍有偏差，马上跨）患者过早地跨步：即当重心稍有偏差，马上跨步。这意味着平衡功能差。步。这意味着平衡功能差。（5）患侧向前伸手，屈髋而不是背屈
8、踝关节在向侧）患侧向前伸手，屈髋而不是背屈踝关节在向侧方伸时，移动躯干而不是髋关节和踝关节。方伸时，移动躯干而不是髋关节和踝关节。（6）使用双上肢，即在重心轻微偏移时：用手抓物）使用双上肢，即在重心轻微偏移时：用手抓物支持，或向前、向侧方伸手以维持平衡。支持，或向前、向侧方伸手以维持平衡。患者髋伸展不充分，即患者髋伸展不充分，即身体节段对线异常身体节段对线异常患肢侧伸时，没有将重心充分转移患肢侧伸时，没有将重心充分转移到患腿上，因此必须弯腰以达到目的到患腿上，因此必须弯腰以达到目的 患肢侧伸时，没有患肢侧伸时，没有将重心充分转移到患腿将重心充分转移到患腿上，因此必须弯腰以达上，因此必须弯腰以达
9、到目的。到目的。3步骤步骤2和和3站立平衡练习站立平衡练习 （1）髋关节对线训练）髋关节对线训练训练患者伸髋关节肌群训练患者伸髋关节肌群（2）预防膝关节屈曲）预防膝关节屈曲（3）诱发股四头肌的收缩训练）诱发股四头肌的收缩训练方法方法患者在股四头肌短缩的位置练习收缩患者在股四头肌短缩的位置练习收缩，并用计数来坚持训练时间，并用计数来坚持训练时间（4）训练重心偏移时的姿势调整）训练重心偏移时的姿势调整（5）增加复杂性）增加复杂性图图3-5-7（A）当患者向后靠墙时，他的左脚没有背屈；（）当患者向后靠墙时，他的左脚没有背屈；（B）治疗师训练他前后运动后，让其将注意力集中在使用足背屈上治疗师训练他前后
10、运动后，让其将注意力集中在使用足背屈上A BA B4.步骤步骤4将训练转移到日常生活中将训练转移到日常生活中 如果患者的临床状况较好，从第一次治疗开始就如果患者的临床状况较好，从第一次治疗开始就应帮助患者站起并开始在站立位训练。应帮助患者站起并开始在站立位训练。使患者有机会就以正确的身体各部分对线及患侧使患者有机会就以正确的身体各部分对线及患侧负重来站立，并应有书面指导，以促使他可以监负重来站立，并应有书面指导，以促使他可以监督自己的练习。督自己的练习。1.正常功能及基本成分正常功能及基本成分 站起：站起：1）足向后放置。）足向后放置。2）通过髋部屈曲伴颈和脊柱的伸展使躯干前倾。）通过髋部屈曲
11、伴颈和脊柱的伸展使躯干前倾。3）双膝向前运动。）双膝向前运动。4）伸展髋部和膝部，最后完成站姿。）伸展髋部和膝部，最后完成站姿。（三）站起与坐下训练（三）站起与坐下训练1.正常功能及基本成分正常功能及基本成分 坐下：坐下：1）通过在髋部屈曲伴颈部和脊柱伸展使躯干前倾。）通过在髋部屈曲伴颈部和脊柱伸展使躯干前倾。2）双膝向前运动。）双膝向前运动。3）膝屈曲。）膝屈曲。2.步骤步骤1站起和坐下分析站起和坐下分析常见问题如下：常见问题如下：（1）主要通过健侧负重。）主要通过健侧负重。（2）不能使重心充分前移，即不能前移双肩足和前移膝关）不能使重心充分前移，即不能前移双肩足和前移膝关节。节。（3）患者
12、试图通过屈曲躯干及头部来代偿屈曲髋部，或通）患者试图通过屈曲躯干及头部来代偿屈曲髋部，或通过向前挪动到椅子的边缘而使重心前移。过向前挪动到椅子的边缘而使重心前移。（4）不能后移患脚使得已倾向于健脚负重的患者，通过健）不能后移患脚使得已倾向于健脚负重的患者，通过健脚负起所有重量来站起和坐下。脚负起所有重量来站起和坐下。没有帮助患者不能站起，没有帮助患者不能站起，不能前移重心不能前移重心,双膝和双肩前双膝和双肩前移不充分，站起时试图过快地移不充分，站起时试图过快地伸直髋和膝。伸直髋和膝。3.步骤步骤2练习丧失的成分练习丧失的成分 练习大腿离开椅子站起练习大腿离开椅子站起,治疗治疗师让患者右膝向前并
13、推膝部向下，师让患者右膝向前并推膝部向下，使患足固定在地面并让患者知道使患足固定在地面并让患者知道怎样运动。怎样运动。3.步骤步骤2练习丧失的成分练习丧失的成分 常见问题如下：常见问题如下：患者可利用凳子练习躯干患者可利用凳子练习躯干前倾和足跟向下推，教前倾和足跟向下推，教给患者通过大腿抬高离给患者通过大腿抬高离开床面的概念。开床面的概念。4.步骤步骤3练习站起和坐下练习站起和坐下（1）练习站起：）练习站起：患者双肩和双膝向前，练习站起。当他的膝患者双肩和双膝向前，练习站起。当他的膝前移时，治疗师通过从膝部沿着胫骨下推给患者前移时，治疗师通过从膝部沿着胫骨下推给患者一个通过患腿下推的概念。一个
14、通过患腿下推的概念。（2）练习坐下：）练习坐下：在运动开始时，治疗师可能需要帮助患者前移双肩在运动开始时，治疗师可能需要帮助患者前移双肩和双膝。当患者通过膝部下推坐下时，治疗师使和双膝。当患者通过膝部下推坐下时，治疗师使其患腿负重。其患腿负重。5.步骤步骤4将训练转移到日常生活中将训练转移到日常生活中从一个椅子转移到另一个椅子，能上厕所和从一个椅子转移到另一个椅子，能上厕所和练习行走等。练习行走等。1.正常功能及基本成分正常功能及基本成分 （1）站立期：）站立期：1）髋关节保持伸展（髋和踝发生角度位移）。）髋关节保持伸展（髋和踝发生角度位移）。2）躯干和骨盆在水平面侧移（大约）躯干和骨盆在水平
15、面侧移（大约45cm）。）。3）在足跟触地时，开始屈膝（大约）在足跟触地时，开始屈膝（大约15），紧接着伸），紧接着伸膝，然后在趾离地前屈膝。膝，然后在趾离地前屈膝。（四）行走训练（四）行走训练（2）摆动期：）摆动期：1）屈膝伴髋关节伸展；）屈膝伴髋关节伸展；2）趾离地时，骨盆在水平面上向下倾斜大约）趾离地时，骨盆在水平面上向下倾斜大约5）；）；3）屈髋；）屈髋；4）摆动腿骨盆前转（依据跨距，向中心轴两侧偏）摆动腿骨盆前转（依据跨距，向中心轴两侧偏34）；）；5）足跟触地前瞬间伸膝，同时踝背屈。）足跟触地前瞬间伸膝，同时踝背屈。2.步骤步骤1行走的分析行走的分析（1）患腿站立期：）患腿站立期：
16、1）髋关节伸展和踝背屈不够。）髋关节伸展和踝背屈不够。2）膝关节屈曲）膝关节屈曲伸展在伸展在015范围内控制不够。范围内控制不够。3）骨盆过度水平侧移。）骨盆过度水平侧移。4）骨盆过度朝健侧向下倾斜，同时向患腿过度侧移。）骨盆过度朝健侧向下倾斜，同时向患腿过度侧移。5）膝关节屈曲和踝关节跖屈不能。）膝关节屈曲和踝关节跖屈不能。患者支撑期膝关节处于完全伸直位，这是由于股四头肌在患者支撑期膝关节处于完全伸直位，这是由于股四头肌在0 01515之间缺乏控制所致，且患者缺乏髋伸展和踝背屈。之间缺乏控制所致，且患者缺乏髋伸展和踝背屈。（2）患腿摆动期：）患腿摆动期：1）脚趾离地时，屈膝不够。）脚趾离地时
17、，屈膝不够。2）屈髋不够。）屈髋不够。3）足跟着地前，伸膝不够及踝背）足跟着地前，伸膝不够及踝背屈不够。屈不够。患腿摆动期，足趾离地时屈膝不够，足离地困难患腿摆动期，足趾离地时屈膝不够，足离地困难代偿摆动期开始时屈膝不足；同时支撑面变大。代偿摆动期开始时屈膝不足；同时支撑面变大。3.步骤步骤2练习丧失的成分练习丧失的成分 站立期站立期（1）整个站立期训练伸髋）整个站立期训练伸髋（2）训练站立期的膝控制）训练站立期的膝控制（3）训练骨盆水平位侧移）训练骨盆水平位侧移（4）练习侧行）练习侧行患者通过患者通过015范围练习屈伸膝关范围练习屈伸膝关节以改进此范围内股四头肌的控制，从足跟节以改进此范围内
18、股四头肌的控制，从足跟施加压力以保证屈膝时四头肌的离心收缩。施加压力以保证屈膝时四头肌的离心收缩。摆动期摆动期（1）患者俯卧以引出膝屈肌群的活动。）患者俯卧以引出膝屈肌群的活动。（2）患者站立，治疗师帮患者）患者站立，治疗师帮患者小范围屈膝，练习控制离小范围屈膝，练习控制离心和向心的膝关节屈曲。心和向心的膝关节屈曲。（3）患者用患脚向前迈，治疗）患者用患脚向前迈，治疗师帮助他控制开始部分的师帮助他控制开始部分的屈膝。屈膝。（4）患者练习向后走，治疗师）患者练习向后走，治疗师指导其屈膝及足背屈。指导其屈膝及足背屈。4.步骤步骤3训练行走训练行走 练习行走的个别成分后，应接着练习整体行走，使患练习
19、行走的个别成分后，应接着练习整体行走，使患者将这些成分按适当顺序结合起来。者将这些成分按适当顺序结合起来。5.步骤步骤4将训练转移到日常生活中去将训练转移到日常生活中去逐渐延长行走的距离或运动的时间，平行杠内练习等逐渐延长行走的距离或运动的时间，平行杠内练习等。1.正常功能及基本成分正常功能及基本成分（1）上肢功能：）上肢功能：1）手臂在身体不同位置上（即靠近身体、离开身体）抓住和）手臂在身体不同位置上（即靠近身体、离开身体）抓住和放开不同形状、大小、重量和质地的各种物体；放开不同形状、大小、重量和质地的各种物体；2）将物体从一处移到另一处；）将物体从一处移到另一处；3）在手内转动物体；）在手
20、内转动物体；4）伸到各个不同方向（如前、后、头上方等等）；）伸到各个不同方向（如前、后、头上方等等）；5）双手同时操作。）双手同时操作。（五）上肢功能（五）上肢功能1.正常功能及基本成分正常功能及基本成分（2）臂的基本成分：）臂的基本成分：1）肩关节外展；）肩关节外展；2）肩关节前屈；）肩关节前屈；3）肩关节后伸；）肩关节后伸；4）肘关节屈曲和伸展。）肘关节屈曲和伸展。（3）手的基本成分：）手的基本成分：1）桡侧偏移伴伸腕；）桡侧偏移伴伸腕；2）握住物体，伸腕和屈腕；）握住物体，伸腕和屈腕；3）拇指腕掌关节的掌外展和旋转（对掌）；）拇指腕掌关节的掌外展和旋转（对掌）；4）各指向拇指的屈曲结合旋
21、转（对指）；）各指向拇指的屈曲结合旋转（对指）；5）在指间关节微屈时各掌指关节屈曲和伸展；）在指间关节微屈时各掌指关节屈曲和伸展；6）手握物体，前臂旋后和旋前。）手握物体，前臂旋后和旋前。右侧患侧拇指和食指接触仅有右侧患侧拇指和食指接触仅有侧捏未结合旋转的动作。侧捏未结合旋转的动作。2.步骤步骤1分析上肢功能分析上肢功能,脑卒中常见问题及代偿脑卒中常见问题及代偿方法，如：方法，如：盂肱关节肌肉控制差，即肩关节外展和前屈差或者盂肱关节肌肉控制差，即肩关节外展和前屈差或者不能维持这些动作，患者可能用过度提高肩带及不能维持这些动作，患者可能用过度提高肩带及躯干侧屈来代偿。躯干侧屈来代偿。左图可见患肢
22、过度提高肩带，表明患肢肩带升肌群和肩关节屈左图可见患肢过度提高肩带，表明患肢肩带升肌群和肩关节屈肌群的关系控制不好，右图显示健侧功能正常。肌群的关系控制不好，右图显示健侧功能正常。2.步骤步骤1分析上肢功能分析上肢功能脑卒中常见问题及代偿方法，如：当抓住或拾起一脑卒中常见问题及代偿方法，如：当抓住或拾起一个物体时，前臂有过度旋前的倾向。个物体时，前臂有过度旋前的倾向。3.步骤步骤2及及3练习上肢功能练习上肢功能 （1）引发上肢前伸、前指的肌肉活动和运动控制。）引发上肢前伸、前指的肌肉活动和运动控制。（2）维持肌肉长度、防止挛缩）维持肌肉长度、防止挛缩。（3）引发手操作的肌肉活动和训练运动控制。）引发手操作的肌肉活动和训练运动控制。4.步骤步骤4将训练转移到日常生活中去将训练转移到日常生活中去追踪迷宫轨迹但不碰到障碍物追踪迷宫轨迹但不碰到障碍物 “蜘蛛状蜘蛛状”抓握抓握 小小 结结复习思考题复习思考题 1脑卒中患者步行时易出现的常见问题及代偿方脑卒中患者步行时易出现的常见问题及代偿方式是什么？式是什么？2怎么引发脑卒中患者上肢前伸、前屈肌群的活怎么引发脑卒中患者上肢前伸、前屈肌群的活动和运动控制？动和运动控制？
