1、静脉输液静脉输液维护维护静脉输液静脉治疗今天的静脉治疗 静脉治疗的多元化静脉治疗的多元化 输液管理输液管理 营养支持营养支持 疼痛管理疼痛管理 抗生素治疗抗生素治疗 家庭护理家庭护理今天的静脉输液现状导管维护不规范导管维护不规范今天的静脉输液现状接头使用不规范接头使用不规范今天的静脉输液现状穿刺部位选择不规范穿刺部位选择不规范静脉输液现存问题静脉输液现存问题 试图用外周穿刺来解决所有问题试图用外周穿刺来解决所有问题 重复的植入外周留置针重复的植入外周留置针 优先考虑末端血管优先考虑末端血管 耗尽所有的可用的血管耗尽所有的可用的血管 在耗尽所有血管后，不得以选择中心静脉通路（在耗尽所有血管后，不
2、得以选择中心静脉通路（PICCPICC、PORTPORT、CVCCVC）静脉输液常见并发症肿胀水泡外渗出血条索状静脉炎溃烂静脉输液并发症的相关因素病人病人 -不可变因素不可变因素静脉状况静脉状况皮肤状况皮肤状况疾病状况疾病状况免疫状况免疫状况已往输液史已往输液史并发症并发症 -可变因素可变因素穿刺失败穿刺失败静脉炎静脉炎渗出渗出/组织坏死组织坏死堵塞堵塞医护人员医护人员 -可变因素可变因素知识知识评估技巧评估技巧穿刺技术穿刺技术产品应用产品应用静脉输液护理的目标成功穿刺成功穿刺血管保护血管保护安全留置安全留置导管的种类外周静脉导管外周静脉导管 1 1头皮钢针头皮钢针 2 2套针管套针管 3 3
3、中等长度导管中等长度导管中心静脉导管中心静脉导管 1 1非隧道式中心静脉导管（非隧道式中心静脉导管（CVCCVC）2 2外周穿刺中心静脉导管（外周穿刺中心静脉导管（PICCPICC）3 3隧道式中心静脉导管隧道式中心静脉导管 4 4植入港植入港（Port）以导管尖端是否达到腔静脉为标准以导管尖端是否达到腔静脉为标准导管的留置时间2-4h2-4h头皮针头皮针7272-96h96h留置套管针留置套管针14-3014-30天天CVCCVC中心静脉导管中心静脉导管4 4周周11年以上年以上PICCPICCPORTPORT导管选择的原则 满足输液治疗的需要满足输液治疗的需要 穿刺次数最少穿刺次数最少 留
4、置时间最长留置时间最长 对病人损伤最小对病人损伤最小 管径最细的管径最细的 长度最小长度最小 风险最小风险最小INS标准标准：在满足治疗需要的情况下，尽在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部时考虑患者的年龄、静脉局部条件、条件、输液的目的和种类、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要治疗时限及患者的活动需要。外周静脉输液导管-头皮针 采血采血 单剂量，小量一次或单剂量，小量一次或IVPIVP静脉肾盂造影静脉肾盂造影 建议留置时间仅建议留置时间仅2-42-4小时小时 非刺激药物或溶液非刺激药物或溶液 溶液处于等渗或接近等渗溶液
5、处于等渗或接近等渗状态状态 溶液处于或接近正常溶液处于或接近正常PHPH范范围围 合作的病人合作的病人头皮针优缺点可因活动刺破血管，造成液体外渗可因活动刺破血管，造成液体外渗易损伤血管内膜，造成静脉炎易损伤血管内膜，造成静脉炎活动受限，舒适度改变活动受限，舒适度改变重复穿刺率高，工作效率低重复穿刺率高，工作效率低 易发生针刺伤，造成职业伤害易发生针刺伤，造成职业伤害廉价，易穿刺廉价，易穿刺 临床护士都会使用临床护士都会使用 穿刺前与输液器连接穿刺前与输液器连接静脉选择区域广泛静脉选择区域广泛缺点缺点优点优点套管针间歇性、连续性或每日静脉输间歇性、连续性或每日静脉输液的治疗液的治疗血液动力学监护
6、血液动力学监护留置时间留置时间72-9672-96小时小时溶液处于或接近正常等渗状态溶液处于或接近正常等渗状态溶液处于或接近正常溶液处于或接近正常PHPH范围范围刺激性药物：仅为间歇性推注刺激性药物：仅为间歇性推注穿刺部位的考虑穿刺部位的考虑普通套管针普通套管针安全型套管针安全型套管针套针管的优缺点1优点优点 经济经济 容易穿刺容易穿刺 可留置，不影响活动可留置，不影响活动 许多产品规格可用许多产品规格可用 相对容易学习的穿刺技术相对容易学习的穿刺技术2 2缺点缺点 留置时间相对短留置时间相对短 对对PHPH、渗透压、刺激性药物的限制、渗透压、刺激性药物的限制 相对深静脉导管更容易脱出和渗漏相
7、对深静脉导管更容易脱出和渗漏 静脉炎发生率高静脉炎发生率高 病人最终可能没有可以穿刺的血管病人最终可能没有可以穿刺的血管中等长度导管 间断，连续或每天的静脉注射途径间断，连续或每天的静脉注射途径 2-42-4周留置周留置 等渗或近似等渗的液体小于等渗或近似等渗的液体小于600mOsm/L600mOsm/L 在接近正常在接近正常PHPH值范围的液体大于值范围的液体大于5 5或小于或小于9 9 需要特殊的培训需要特殊的培训非隧道式中心静脉导管-CVC定义：将导管经皮穿刺进入中心静脉，定义：将导管经皮穿刺进入中心静脉，主要经颈内、锁骨下、股静脉主要经颈内、锁骨下、股静脉 将导管插入到腔静脉并保留。将
8、导管插入到腔静脉并保留。长期、连续或者间歇的静脉输液给药长期、连续或者间歇的静脉输液给药抗肿瘤药物、抗肿瘤药物、胃肠外营养胃肠外营养持续腐蚀性药物或已知刺激性药物持续腐蚀性药物或已知刺激性药物许多许多PHPH值小于值小于5 5或者大于或者大于9 9的液体或药物的液体或药物渗透压超过渗透压超过600mOsm/L600mOsm/L的液体或药物的液体或药物监测中心静脉压监测中心静脉压留置时间留置时间1414-3030天天介入治疗通路介入治疗通路由专门的医生完成置管由专门的医生完成置管CVC优缺点气胸、血胸发生率高气胸、血胸发生率高出血部位压迫困难出血部位压迫困难皮肤穿刺点距静脉距离长皮肤穿刺点距静脉
9、距离长 导管容易固定导管容易固定 颈部活动不受限感觉舒适颈部活动不受限感觉舒适 导管相关感染发生率低导管相关感染发生率低大血管，流速高大血管，流速高缺点缺点优点优点 经外周穿刺的中心静脉导管-PICC间歇性、持续性或每日静脉输液治疗间歇性、持续性或每日静脉输液治疗留置时间长达留置时间长达1 1年年刺激性药物刺激性药物/溶液：持续或间歇滴注溶液：持续或间歇滴注需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗大于大于10%10%的葡萄糖溶液的葡萄糖溶液静脉途径受限或不受限，要求限制前静脉途径受限或不受限，要求限制前臂静脉穿刺臂静脉穿刺末端开放式（末端开放式（BD）经外周穿刺的中心静
10、脉导管-PICC 三向瓣膜式（巴德）三向瓣膜式（巴德）PICC优缺点优点优点 1 1可床边置管可床边置管 2 2插管损伤较小插管损伤较小 3 3延长留置时间延长留置时间 4 4可由注册护士置管可由注册护士置管缺点缺点 1 1价格较高价格较高 2 2外露导管体破损的可能性外露导管体破损的可能性 3 3病人难以自己护理病人难以自己护理PICC与CVC PICC CVCPICC CVC1 1 外周穿刺外周穿刺 1 1 颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险险 穿刺危险小穿刺危险小 2 2 躯干部位留置躯干部位留置 穿刺成功率高穿刺成功率高 感染率高（感染率高（26%26%
11、）2 2 外周留置外周留置 短期留置短期留置 感染率低（感染率低（2%2%）3 3 危重症、大手术危重症、大手术 留置时间长（数月至一年）留置时间长（数月至一年）3 3 稳定状态静脉输液稳定状态静脉输液 PICC的发展 放置产品：第二代放置产品：第二代 增强型增强型ClearVueClearVue 固定方式：胶带固定方式：胶带 思乐扣思乐扣 置管技术：盲穿置管技术：盲穿 超声导引超声导引+塞丁格技术塞丁格技术 穿刺部位：肘窝下穿刺部位：肘窝下 上臂深静脉上臂深静脉植入式输液港（port）Port Port 是一种人工血管，可完全植是一种人工血管，可完全植入体内，特别为需要长期及重复注入体内，特
12、别为需要长期及重复注输药物的病患设计，借助专用注射输药物的病患设计，借助专用注射隔膜和导管，不仅可以做药物注射隔膜和导管，不仅可以做药物注射或连续性药物注输，甚至血液制品、或连续性药物注输，甚至血液制品、营养物或其他液体亦可注入，也可营养物或其他液体亦可注入，也可做抽取血样。做抽取血样。PORT优缺点优点优点 感染率低感染率低 保留时间长保留时间长 无外露部分破裂无外露部分破裂 身体外表完整身体外表完整 不限制活动不限制活动缺点缺点 最昂贵的途径最昂贵的途径 需手术置管、需缝针需手术置管、需缝针 有胸部插管危险有胸部插管危险 有可能脱出逢针口有可能脱出逢针口风险性 外周导管：针刺伤外周导管：针
13、刺伤 中心静脉导管：导管相关性感染中心静脉导管：导管相关性感染 中等长度导管中等长度导管:滑脱滑脱穿刺部位的选择穿刺部位的选择应包括以下方面的评估穿刺部位的选择应包括以下方面的评估:患者身体状况、年龄、诊断和并发症患者身体状况、年龄、诊断和并发症 置管部位血管的条件置管部位血管的条件 穿刺部位周围的情况穿刺部位周围的情况 静脉穿刺和置管史静脉穿刺和置管史 输液治疗的类型、持续时间输液治疗的类型、持续时间 患者的意愿患者的意愿应通常从上肢远端的血管开始（V）应避开肢体关节、触诊疼痛区域（V）成年人下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位（I,A/P）应通常从非惯用手臂开始（V）对于婴儿避开手部或者
14、手指；或者被用来允吸的拇指/手指（V）应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢（V）123456穿刺部位的选择-中心静脉导管 CVCCVC置入首选锁骨下静脉，而不是颈静脉或股静脉置入首选锁骨下静脉，而不是颈静脉或股静脉 PICCPICC置入的穿刺部位选择：贵要静脉、肘正中静脉、头静置入的穿刺部位选择：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉脉 对于新生儿和儿童患者，其他可选择的部位还包括：颞静对于新生儿和儿童患者，其他可选择的部位还包括：颞静脉、头部的耳后静脉、下肢大隐静脉脉、头部的耳后静脉、下肢大隐静脉应用应用A-C-LA-C-L导管维护最佳实践标准
15、导管维护最佳实践标准是减少输液相关并发症的解决方案是减少输液相关并发症的解决方案A-C-L导管维护最佳实践标准 A-Assess导管功能评导管功能评估（抽回血）估（抽回血）导管穿刺期间导管穿刺期间导管留置期间导管留置期间 C Clear 冲管冲管 L Lock 封管封管A-Assess导管功能评估为什么抽回血？为什么抽回血？什么时候抽回血？什么时候抽回血？抽回血时注意点？抽回血时注意点？判断导管功能是否健全 确认导管的通畅性确认导管的通畅性 有无静脉炎等并发症发生有无静脉炎等并发症发生 给予药物和输液之前血液不回抽至肝素帽A-C-L导管维护最佳实践标准 A-Assess导管功能评导管功能评估估
16、 C-Clear 冲管：将导冲管：将导管内残留的药液和血管内残留的药液和血液冲入血管液冲入血管 L Lock 封管封管C-Clear 冲管 为什么为什么冲管：冲管：保持导管通畅保持导管通畅避免药物间反应避免药物间反应避免药物沉淀在导管内避免药物沉淀在导管内 何时何时冲管冲管：每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管；每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管；每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触。防止不相容药物之间的接触。每次输入血、血制品、每次输入血、血制
17、品、TPNTPN、脂肪乳、蛋白等高粘滞性药物后、脂肪乳、蛋白等高粘滞性药物后采血后采血后治疗间歇期，每治疗间歇期，每3-73-7天冲洗一次导管天冲洗一次导管在连续输液情况下，应每在连续输液情况下，应每12h12h冲洗一次冲洗一次C-Clear 冲管冲冲 管管 方方 法法 采用采用推一下停一下推一下停一下的冲洗方法，使等渗盐水在导管内形成小的冲洗方法，使等渗盐水在导管内形成小 旋涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净。旋涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净。不间断的冲洗方法不间断的冲洗方法 脉冲式的冲洗方法脉冲式的冲洗方法怎样怎样冲管：冲管：C-Clear 冲管 严禁使用严
18、禁使用10ML10ML以下注射器以下注射器小于小于10ml10ml的注射器可产生较大的压力。如的注射器可产生较大的压力。如 遇导管阻塞可至导管破裂。遇导管阻塞可至导管破裂。重力输注生理盐水或其他任何方式都不能代替冲管重力输注生理盐水或其他任何方式都不能代替冲管 如果经由导管抽血如果经由导管抽血 、输血、输注其他粘滞性液体、输血、输注其他粘滞性液体,必须先用上述方式必须先用上述方式 冲洗导管后再接其他输液冲洗导管后再接其他输液 在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，或者不能抽出回血，不能不能 暴力冲洗导管暴力冲洗导管 不能将不能将PICCPI
19、CC通路用于高压注射泵推注造影剂（通路用于高压注射泵推注造影剂（CTCT、MRI)MRI)冲管冲管注意事项注意事项A-C-L导管维护最佳实践标准 A-Assess导管功能导管功能评估评估 C-Clear 冲管冲管 L-Lock 封管：输液封管：输液完毕或在两次间断的完毕或在两次间断的输液之间，需用封管输液之间，需用封管液封管，维持导管通液封管，维持导管通畅。畅。A-C-L导管维护最佳实践标准 封管方法封管方法1.推封管液至剩余推封管液至剩余0.5ml0.5ml2.2.夹输液夹：一手持小夹夹输液夹：一手持小夹 子一手快速将延长管（拿子一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输捏输液接头一端）推至
20、输液夹底部液夹底部 3.3.保证管内正压保证管内正压导管使用导管使用封管细节封管细节PIV先夹闭延长管先夹闭延长管后移除注射器后移除注射器CVCPICCA-C-L导管维护最佳实践标准 封封管液的选择管液的选择 外周导管外周导管：生理盐水：生理盐水 PICCPICC，CVCCVC：0-10u/ml0-10u/ml肝素盐水，生理盐水肝素盐水，生理盐水 PortPort：100100u/ml肝素盐水肝素盐水 当药物与当药物与生理盐水生理盐水不相容时，应该先使用不相容时，应该先使用5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液冲管，然后再用生理盐水冲管，然后再用生理盐水/肝素盐水封管。肝素盐水封管。对于对于术后术后
21、患者使用肝素盐水封管液应谨慎，建议从第患者使用肝素盐水封管液应谨慎，建议从第4 4天天到第到第1414天，每天，每2-32-3天监测一次血小板计数及凝血酶原，监天监测一次血小板计数及凝血酶原，监测肝素导致的血小板减少症的发生及出血倾向。测肝素导致的血小板减少症的发生及出血倾向。50u/ml50u/ml：12500u12500u肝素肝素/支支 2ml2ml +250ml250ml生理盐水生理盐水100u/ml100u/ml：12500u12500u肝素肝素/支支 2 2支支 +250ml250ml生理盐水生理盐水 12500u12500u肝素肝素/支支 0.8ml+0.8ml+100ml100m
22、l生理盐水生理盐水10u/ml10u/ml：100u/ml100u/ml肝素液肝素液 抽取抽取0.5ml+500ml0.5ml+500ml生理盐水生理盐水A-C-L导管维护最佳实践标准A-C-LA-C-L时冲封管的金标准时冲封管的金标准u 评估：判断导管功能是否健全评估：判断导管功能是否健全u 冲洗：避免药物间的相互作冲洗：避免药物间的相互作用用 保持导管功能健全保持导管功能健全u 封管：正确的封管手法封管：正确的封管手法+适当的封适当的封 管溶液管溶液+最后的最后的Lock=Lock=正正 压压、有效、安全的封管有效、安全的封管接头消毒接头消毒 常用消毒液常用消毒液酒精酒精复合碘复合碘/酒精
23、酒精 擦拭时间擦拭时间1515秒秒 消毒技术消毒技术多方位用力摩擦多方位用力摩擦接头消毒接头消毒 分隔膜无针输液接头分隔膜无针输液接头降低导管相关性感染风险降低导管相关性感染风险为患者提供安全的治疗为患者提供安全的治疗光滑的曲面设光滑的曲面设计，可快速彻计，可快速彻底地清洗消毒底地清洗消毒通透的可视性通透的可视性冲管更完全冲管更完全接头消毒接头消毒在以下情况下，护士应更换无针接头在以下情况下，护士应更换无针接头无针接头由于任何原因从原输液装无针接头由于任何原因从原输液装 置上移除时置上移除时移除接头推注移除接头推注从导管里抽取血液培养样本之前从导管里抽取血液培养样本之前无针接头中有血液或残留物
24、无针接头中有血液或残留物无针输液接头被污染的时候无针输液接头被污染的时候更换血管通路装置时更换血管通路装置时？接头消毒接头消毒 缝隙无法消毒 干净，活塞周边 缝隙的细菌定植 然后致输液通路 污染 无张力粘贴敷贴无张力粘贴敷贴 穿刺点应正对敷料中央穿刺点应正对敷料中央 敷料与接头与皮肤充分黏合敷料与接头与皮肤充分黏合除去旧敷贴除去旧敷贴观察观察消毒消毒粘贴敷料粘贴敷料红、肿、热、痛、外渗红、肿、热、痛、外渗直径直径8cm、待干、待干由上往下撕由上往下撕 导管导管U放置放置 末端高于针尖末端高于针尖 胶布固定末端胶布固定末端 注意：注意：更换敷料后注明更换敷料后注明时间和操作者姓名时间和操作者姓名
25、PIV除去旧敷贴除去旧敷贴观察观察消毒消毒固定、粘贴敷料固定、粘贴敷料红、肿、热、痛、外渗红、肿、热、痛、外渗外露导管的长度外露导管的长度直径直径20cm由下往上撕由下往上撕更换输液接头更换输液接头冲管冲管导管导管U或或C形放置形放置无张力粘贴敷贴无张力粘贴敷贴穿刺点应正对敷料中央穿刺点应正对敷料中央敷料与接头与皮肤充分黏合敷料与接头与皮肤充分黏合导管导管s或或C形放置形放置无张力粘贴敷贴无张力粘贴敷贴穿刺点应正对敷料穿刺点应正对敷料中央中央敷料与接头与皮肤敷料与接头与皮肤充分黏合充分黏合除去旧敷贴除去旧敷贴观察观察消毒固定、粘贴敷料固定、粘贴敷料红、肿、热、痛、外渗红、肿、热、痛、外渗外露导
26、管的长度外露导管的长度注意注意:导管有无滑出或回缩导管有无滑出或回缩直径直径20cm由下往上撕由下往上撕垫治疗巾垫治疗巾更换输液接头更换输液接头冲管冲管消毒消毒消毒PICC导管放置呈导管放置呈“C”状状 第一根脱敏胶带固定导管末端第一根脱敏胶带固定导管末端透明帖膜无张力粘贴透明帖膜无张力粘贴 贴膜与皮肤和接头充分黏贴膜与皮肤和接头充分黏第二根胶带交叉固定第二根胶带交叉固定第三根胶带加强固定第三根胶带加强固定封管后无菌纱布包裹末端封管后无菌纱布包裹末端日期注明：红笔日期注明：红笔置管日期置管日期 蓝笔蓝笔更换日期，并签名更换日期，并签名 注意：切勿直接将胶带固定于导管上避注意：切勿直接将胶带固定
27、于导管上避 免撕除胶带时损伤导管免撕除胶带时损伤导管NoImage无菌敷料应用于所有的血管通路装置无菌敷料应用于所有的血管通路装置如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料对于外周导管，透明的半透膜敷料（对于外周导管，透明的半透膜敷料（TSM）应随导管更换而更换。对于）应随导管更换而更换。对于中心静脉导管，透明的半透膜敷料（中心静脉导管，透明的半透膜敷料（TSM）应该每）应该每5-7d更换更换1次（次（）透明敷料之下放置纱布敷料应被视为是纱布敷料，应每透明敷料之下放置纱布敷料应被视为是纱布敷料，应每2d更换一次（更换一次（）应透过完整的敷料每天仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛应透过完整的敷料每天仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛（）当实施中央血管通路装置穿刺部位护理时，护士应戴上无菌手套（当实施中央血管通路装置穿刺部位护理时，护士应戴上无菌手套（）
