1、颈椎骨折颈椎骨折颈椎骨折颈椎骨折一丶概述一丶概述在颈椎骨折中，约80好发于第46颈椎节。急性外伤性椎间盘突出，则好发与第34。第2颈椎以上的颈椎部分属上颈椎，不仅解剖关系特殊，临床症状复杂，且损伤后的现场及人院前死亡率高，其中寰枕关节及齿状突骨折各占，而下颈椎仅占10左右。第3颈椎至第7颈椎称为下颈椎，发生骨折脱位较上颈椎多见。颈椎骨折颈椎骨折（一）病因颈椎由于强力过度屈曲、伸展、压缩引起骨折或脱位，常累及颈脊髓而造成高位截瘫。1寰枢椎骨折与脱位 在颈椎屈曲型损伤时，寰椎横韧带断裂，环椎向前脱位，也可枢椎齿突基底部发生骨折、寰椎向前脱位。两种情况均可引起脊髓损伤。枢椎齿突基底部骨折时，也可能因
2、当时寰椎移位不明显，而被忽视，骨折未能及时固定而不愈合或延迟愈合，病人开始活动时，可发生寰椎迟发性脱位或截瘫。寰枢椎亦可发生伸展型骨折一脱位，暴力垂直向下击于头部，挤压侧块，寰椎前、后弓较薄弱，可发生骨折。2Hangman骨折 暴力方向多来自下颌部，以致引起颈椎后仰、并于第2颈椎椎弓根部形成强大的剪应力，超过局部承载负荷时则发生该部位骨折。目前主要见于高速公路上的交通事故（急刹车时颈部过伸）及跳水意外。颈椎骨折颈椎骨折3颈椎半脱位 比较多见。可因汽车急刹车，乘客头部受惯性作用，猛向前倾引起。这种损伤易被忽视，可引起截瘫。4颈椎椎体骨折 多发生于第5颈椎体，由于强力过度屈曲引起。常合并脱位及椎间
3、盘急性突出，引起脊髓损伤。5颈椎脱位 多由屈曲性损伤引起。下一椎体的前缘被压缩后，脱位之椎体向前移位，一侧或两侧椎间小关节可发生交锁，脊髓常被挫伤或压迫。颈椎骨折颈椎骨折（二）分类上颈椎骨折与脱位大体分为枕颈关节损伤，寰椎骨折，寰枢脱位，齿状突骨折，Hangman骨折。下颈椎骨折脱位包括多种损伤：颈椎椎体楔形压缩性骨折、椎体爆裂性骨折、颈椎半脱位、颈椎单侧或双侧小关节脱位、颈椎后脱位及颈椎骨折脱位等。颈椎骨折颈椎骨折（三）临床表现1 1死亡率高死亡率高 如暴力较强，作用迅猛，易因颈髓高位损伤而死于现场或运送途中。2 2颈部不稳感颈部不稳感 患者自觉头颈如折断似的不稳，不敢坐起或站立，喜用双手托
4、住头部。3 3颈痛及肌肉痉挛颈痛及肌肉痉挛。4 4颈部活动受限颈部活动受限。5 5被迫体位被迫体位 如双侧关节均有脱位时，头颈呈前倾斜体位；如一侧关节脱位，头向健侧旋转并向患侧倾斜。这种体位加重了活动受限的程度，包括张口困难。6 6其他其他 如局部压痛、吞咽困难、发音失常等，脊髓神经受累时，则出现相应的症状及体征。颈椎骨折颈椎骨折（四）诊断1有严重外伤史，如从高空落下，重物打击头、颈、肩或背部，跳水受伤，塌方事故时被泥土、矿石掩埋等。2.临床表现和体征如前所述。3影像学检查x线平片检查包括正侧位片，寰枢椎脱位者应加拍张口位片。CT和MRI检查有助于对骨折脱位类型的诊断，以及对脊髓损伤的判断。颈
5、椎骨折颈椎骨折（五）治疗及早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能恢复的首要问题。治疗目的是复位并获得脊柱的稳定性；预防未受损神经的功能丧失并促进神经功能的恢复；获得早期的功能恢复。1.急救搬运 要有专人托扶头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一同滚动。或山伤员自己双手托住头部，缓慢搬移。严禁随便强行搬动头部。睡到木板上后，用砂袋或折好的衣物放在颈的两侧加以固定。2.非手术治疗 若有其他严重复合伤，应积极治疗，抢救伤员生命。颈椎骨折脱位压缩或移位较轻者，无神经压迫的稳定型颈椎损伤，用颌枕吊带在卧位牵引复位。复位后随即用坚固的头颈胸支具固定，固定时间约3个月。颈椎骨折颈椎骨折3.手术治疗 无论有无神
6、经损伤，对不稳定的颈椎损伤一般都需手术治疗。手术的目的在于早期获得颈椎的稳定性，并恢复或扩大损伤节段的椎管，防止以后慢性压迫的出现。可通过前路、后路或前后路结合。对陈旧性寰枢椎后脱位且引起脊髓腹侧压迫者，可采用前方经口腔人路手术。颈椎骨折颈椎骨折二、护理二、护理（一）术前护理1.1.心理护理心理护理 由于骨折部位特殊，病情复杂，手术风险大，患者对治疗效果期望较高。部分上颈椎骨折患者术前行颅骨牵引或Halo一Vest头一胸环牵引架固定，术后又丧失了寰枢关节的部分运动功能，导致患者头颈活动特别是旋转明显受限。患者及家属对手术安全性、治疗效果有不同程度的担忧。因此术前进行积极、有效的心理护理，帮助建
7、立乐观向上的心态，对于治疗的顺利进行和术后的康复都非常重要。护士首先要注意与患者的沟通取得信任；然后说明牵引和手术治疗的目的、注意事项，取得配合。介绍同种病例的手术效果，给予信心；再请术后恢复期患者介绍对手术过程的体验，以及术后疗效的自我评估，并让患者家属观看牵引治疗和术后护理的实景，打消顾虑。同时要帮助及时解决生活上的各种需求。颈椎骨折颈椎骨折2 2牵引护理牵引护理 颈椎骨折脱位一般须进行颈椎牵引复位和制动，维持颈椎保持正常生理前凸，使颈部肌肉松弛减轻疼痛。（1）牵引前宣教根据患者对疾病与治疗的认知程度，进行有的放矢的教育，消除顾虑取得配合，宣教内容包括：牵引的必要性和重要性，操作方法及有关
8、配合、注意事项。（2）保持有效牵引颅骨牵引重量为体重的1/71/10，枕颌带牵引重量一般为kg。在患者颈后横放1条条形卷巾，使颈椎保持正常的前凸位。头两侧用2只沙袋固定，防止头部左右晃动。护士每班检查牵引的体位、重量是否正确，牵引绳的松紧，是否在轴线上。了解患者四肢感觉、运动功能和反射情况；有无胸闷、吞咽困难、食欲、大小便等情况，如有异常及时通知医生处理。颈椎骨折颈椎骨折（3）预防感染颅骨牵引穿针处用酒精滴人，2次/天，观察有无渗液、红肿，如有痂皮形成不可自行去除以免造成感染。（4）皮肤护理尾骶部和后枕部是主要着力点，也是牵引后易出现皮肤问题的部位。护理中要注意保持床单平整清洁；指导并协助患者
9、作抬臀，枕后可垫波浪形水枕，定时放松枕颌带牵引，对尾骶部、枕后及下颌皮肤进行按摩。并鼓励患者在床上主动活动四肢。颈椎骨折颈椎骨折3 3术前相关功能训练术前相关功能训练 不管是颈前路手术还是颈后路手术，在术中和术后对体位都有特殊要求，因此重视术前相关功能训练可保证手术的正常进行与术后顺利康复。（1）气管食管推移训练主要用于颈前路手术。术前35天嘱患者本人或家属用右手的第24指在皮外插人切口侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处，持续向非手术侧推移，必须将气管推过中线。开始时每次持续510分钟，34次/天，逐渐增加至每次3040分钟，体胖颈短者则延长时间。由于此动作可引起反射性干咳、恶心等不适，患者常不能自
10、觉完成，护士必须交代清楚，同时强调推移训练重要性，予以指导和监督。颈椎骨折颈椎骨折（2）呼吸功能训练对于这些患者术前进行呼吸功能锻练非常重要，特别对有慢性肺功能不全的患者，可增加肺活量，促进痰液排出，减少术后并发症。方法：用力吸气后缓慢吐出；练习正确的咳嗽，先深吸气然后声门紧闭，在腹肌、膈肌同时收缩后放开声门，一声将气咳出。（3）俯卧位训练主要用于颈后路手术。由于手术时间较长，且易引起呼吸道梗阻，术前必须加以锻炼以使其适应术中体位。方法：在病床上取颈后路手术位，开始每次为2030分钟，以后逐渐增加至每次24小时。颈椎骨折颈椎骨折4 4术前准备术前准备按术前常规进行准备外，须特别注意以下4点。（
11、1）颈后路手术者术前皮肤准备范围从前额发际到肩胛骨下缘，剃光头发，需植骨者应准备取骨区皮肤。（2）经口咽行寰枢椎脱位手术者应重视口腔准备，及早治疗口咽感染灶，抗生素超声雾化。（3）对于上颈椎骨折涉及高位脊髓手术者，由于术中单靠头架支撑不够稳定，为防止因体位不稳而出现脊髓损伤造成呼吸骤停。术前应准备头颈胸石膏背心，以保持术中颈椎中立位。术前1日，患者在仰卧位、张口状态下定做腹侧头颈胸石膏背心，开窗显露头面部五官，烘干后在石膏内及边缘垫上棉纸以免擦伤皮肤，试用合适后于次日带至术中用。（4）物品准备颈椎手术危险性大，随时可能需要抢救，床边常规备沙袋、氧气、吸引器、气管切开包、心电监护仪（含血氧饱和度
12、监测探头）、呼吸皮囊等。颈椎骨折颈椎骨折（二）术后护理1 1生命体征监测生命体征监测 术后人复苏室待完全清醒后回病室，持续心电监护72小时，每1530分钟监测血压、心率、心律、呼吸和血氧饱和度，每小时观察呼吸频率、深浅度及呼吸的音调有无异常，有无憋气、呼吸困难、血氧饱和度下降等症状。重视患者的主诉，夜间加强巡视，警惕呼吸睡眠暂停综合征，当呼吸10次/分钟，及时唤醒患者。并要注意创面有无渗血、出血及引流量，记录尿量评估出人量是否平衡，观察患者有无血容量不足早期征象，如面色改变、烦躁、哈欠、头晕等。颈椎骨折颈椎骨折2 2脊髓神经功能观察脊髓神经功能观察 术后要重视观察患者截瘫平面、四肢感觉、运动及
13、肌力情况，评估手术减压效果。多数患者术后脊髓压迫症状有不同程度改善，也有患者术后四肢肌力、感觉、运动有所减退，多与术后脊髓水肿有关。可于术后三天内预防性静脉使用20甘露醇250ml，2次/天，或用甲基强的松龙40mg微泵静推2次/天。如发现有麻木加重、活动障碍及时通知医生，以免脊髓受压过久造成不可逆的损伤。颈椎骨折颈椎骨折3 3切口引流管的护理切口引流管的护理 颈椎术后为避免创面渗血对脊髓、气管造成压迫，常规放置引流管行负压引流。引流管一般放置24、48小时。应严密观察切口有无红肿、渗液、渗血等情况，检查切口周围皮肤张力有无增高，当发现张力增高时应通知医生，给予脱水消肿治疗。保持负压引流有效，
14、防止堵管及逆行感染。记录引流物量、颜色和性状，如血性引流液每小时100ml、连续3小时提示有出血可能，需立即报告医生并去负压引流；如引流物颜色为淡血性或洗肉水样，24小时引流量超过5，应考虑有脑脊液漏。颈椎骨折颈椎骨折4 4体位护理体位护理 由于颈椎手术的解剖特殊性，尤其上颈椎减压术后，以及内固定不确切者，术后尤其要重视体位护理。（1）正确搬运协助患者佩戴颈围，搬运时至少有3人以保证头颈中立位。由一名医生专门负责患者头部，其他人员将患者身体水平抬起，同时用力移至病床，取平卧位，两侧头颈砂袋制动。（2）术后6小时内去枕平卧颈部沙袋制动，6小时后协助仰卧和45半侧卧，每12小时交替轴向翻身，保持头
15、、颈、胸一直线。术后第1天，可摇高床头15，或垫薄枕保持颈椎生理前凸。第2天拔除颈部伤口引流管，拍片复查内固定位置良好，可予颈围固定，鼓励患者半坐位活动。按照先90。坐位一床旁坐位一床旁站立一床周行走一病室内行走的顺序进行。起床活动时必须佩戴颈托，确保颈部不扭曲、避免剧烈旋转，以防内固定松动。护士在旁边指导和保护。颈椎骨折颈椎骨折（3）支具穿戴护理上颈椎骨折行后路寰枢融合术，虽然固定疗效确切，能明显提高寰枢段前后方向的稳定性，但抗侧弯和抗旋转能力较差。为提高植骨融合率并保证内固定的可靠性，仅依靠颈围保护不能达到固定效果，术后5天为患者量身定做头颈胸支具，以确保头颈中立位不前屈不旋转，鼓励患者在
16、支具保护下早期离床活动。穿戴支具时必须松紧合宜，并在枕后、下颌、肩胛等骨隆突处加海绵衬垫以免皮肤破损。护士教会患者家属正确的穿戴方法。颈椎骨折颈椎骨折5 5饮食护理饮食护理 颈椎前路手术由于术中牵拉气管食管、或麻醉鼻插管引起鼻咽部黏膜损伤水肿，患者可出现一过图巧一4头颈胸支具性咽喉痛及吞咽困难。因此，术后2448小时内指导患者多食冷饮，以减轻咽喉部的充血水肿；进清淡易消化半流质饮食，避免辛辣刺激食物及甜食，以减少患者呛咳和痰液，同时注意食物温度不宜过烫，以免加重咽喉部水肿，待疼痛减轻后进普食。对于进食少和病情危重的患者应给予静脉营养支持。颈椎骨折颈椎骨折6并发症的护理（1）颈部血肿是颈前路手术
17、较危急的并发症，处理不及时可造成患者窒息死亡。主要山于血管结扎不牢固、止血不彻底、术后引流不畅、或患者凝血功能不良所致的创口出血而引起的血肿。因此在手术后48小时，尤其是在12小时内，除严密观察生命体征外，应密切注意颈部外形是否肿胀，引流管是否通畅和引流量是多少，有无呼吸异常，另外要认真听取病人主诉，严密观察，及时巡视。对有高血压病史者，因为本身血管弹性低下，应注意控制血压，预防和减少创口出血。颈椎骨折颈椎骨折（2）喉上、喉返神经损伤喉返神经位于下颈椎气管、食管沟内，在手术暴露过程中，颈部粗短暴露颈椎间盘较困难，或有些患者本身解剖变异、特殊体质等，因为手术暴露过程误夹、误切、牵拉过久所致。喉上
18、神经损伤表现为术后出现一过性呛咳，不能进水等流质。喉返神经损伤表现为声音嘶哑、憋气。发现患者进流食出现呛咳，应告知患者暂禁食流质，并报告医生给予增加输液量，根据情况给予固体食物，嘱咐慢嚼细吞，一般都能自行恢复。对声音嘶哑者做好解释安慰解除顾虑。（3）脊髓损伤加重和神经根损伤多见于手术止血不彻底，血肿压迫引起或减压时操作的震动对脊髓的冲击、基础疾病影响；神经根的损害多源于器械的刺激、直接挫伤或对神经的牵引过度引起。该类手术患者妥善安置后，应及时观察四肢的感觉活动及大小便情况，以便及时发现异常，报告医生处理。颈椎骨折颈椎骨折（4）脑脊液漏为后纵韧带与硬膜囊粘连严重，手术分离或切除后纵韧带时损伤硬膜
19、囊所致。发现上述情况后，立即将切口负压引流改普通引流袋引流，去枕平卧，术后采取严格的颈部制动、切口局部用1kg砂袋加压。对头晕、呕吐患者，抬高床尾3045，予头低脚高位。同时报告医生，遵医嘱静脉滴注平衡液，必要时予拔管切口加密缝合。（5）植骨块部分滑脱与术后颈椎前屈后伸幅度较大，挤压植骨块向前移位；植骨块过大、重击后嵌人椎间隙；骨块碎裂后易移位；搬运不当、颈部制动控制不严有关。术后回病房在搬运、翻身时要保持脊柱一条直线，避免颈椎前屈、后伸幅度过大。另外选择合适的颈托或颈部外固定支架固定颈部，固定时间为3个月。严格限制颈部活动，平卧时颈部两侧用砂袋制动。严密观察，如影响吞咽及时告知医生，必要时行
20、手术治疗。颈椎骨折颈椎骨折（6）供骨处感染及血肿主要与供骨处为松质骨，容易渗血；患者早期剧烈活动；换药无菌观念不强等有关。对于感染患者应加强换药，保持创口敷料的清洁干燥，延长起床活动时间，从5天延长至10天，以减少活动，指导合理营养。发热者做好发热病人的护理，进行对症处理，遵医嘱全身应用抗生素。血糖偏高者监测血糖，积极进行糖尿病治疗以控制血糖。对于血肿患者，拆除缝线，清除积血并切开引流，积极抗炎治疗。供骨处有引流者要保持引流通畅及遵守无菌操作。颈椎骨折颈椎骨折（7）肺部感染是颈椎前路手术患者死亡的主要原因，特别是截瘫患者该并发症的发生率更高。护理中注意保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，予吸氧、雾
21、化吸人、沐舒坦口服或静脉滴注化痰治疗。指导、鼓励患者做深呼吸，有效咳嗽。对于呼吸肌麻痹患者，在患者吸气末用双手从胸廓两侧向内挤压向上推，指导患者此时做咳嗽动作，以协助排痰。同时使用抗生素控制感染。预防肺部感染的最好方法是让患者尽早从床上坐起，如戴好颈围或定制的颈部外固定支架支托坐起，有利于患者呼吸畅通，便于排痰。颈椎骨折颈椎骨折（8）睡眠型窒息 是一种罕见并发症，常于术后48小时内发生。主要表现为睡眠时出现呼吸障碍，甚至窒息，伴有紧急从睡眠中清醒。其原因为：术中牵拉气管或刺激咽喉部出现水肿，上呼吸道阻力增加所致；另外与悬雍垂、扁桃体肥大引起上呼吸道阻塞或气道壁塌陷有关。术后48小时，尤其是24
22、小时内要加强巡视，注意观察呼吸变化，确保睡眠安全。加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅是十分必要的。颈椎骨折颈椎骨折三、健康教育三、健康教育主要针对有颈髓神经功能受损导致的截瘫患者及家属。（一）压疮的预防向患者及家属介绍压疮发生的机制、好发部位及预防知识，了解预防压疮的重要性，主动配合翻身。指导家属掌握翻身的要求、方法、间隔时间。翻身时保持脊柱平直，头、脊柱、下肢成直线，以防翻身不当造成不应有的损伤。保持床单干净、平整、无渣屑。使用便器时，注意不要擦伤皮肤。无感觉部位禁用冷、热敷，防止冻伤和烫伤。（二）泌尿系感染的预防指导患者及家属参与制定导尿管的开放时间。受伤2周内保持导尿管持续开放，以使膀胱内不
23、积存尿液，减少膀胱壁受损。2周后改为间歇性开放。鼓励患者每日饮水2000ml以上。指导家属掌握预防尿路感染的措施，学习用按压法训练反射性排尿功能。颈椎骨折颈椎骨折（三）肺部感染的预防患者因咳嗽无力、排痰困难、呼吸道分泌物潴留而引起肺内感染。要鼓励患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰。翻身时，叩击背部，有助痰液排出。教会家属叩击背部的方法和要求。（四）肌肉萎缩的预防向患者及家属讲解功能锻炼的重要性，指导患者进行关节主动或被动活动、肌肉按摩，鼓励做力所能及的生活自理工作，以预防关节僵硬和肌肉萎缩。（五）出院指导告知患者出院后3个月内起床活动时需佩戴颈托或穿戴支具，避免颈部前屈、左右旋转。平卧睡眠时头颈两侧仍需用2kg沙袋或米袋制动，以防内固定松动。于术后3、6、12个月拍片复查随访，了解内固定效果和植骨融合程度。
