1、预防跌倒讲解预防跌倒讲解圈的组织给力圈的家人圈名的确定圈徽寓意 中间的老人代表着易中间的老人代表着易跌倒的病患。跌倒的病患。一双手代表着我们会一双手代表着我们会用我们的双手保护患者的用我们的双手保护患者的安全。安全。围成一个爱心代表着围成一个爱心代表着我们将时刻以仁爱之心对我们将时刻以仁爱之心对待每一位患者，给予病患待每一位患者，给予病患战胜疾病的力量。战胜疾病的力量。品管圈流程图主题选定本期活动主题 降低住院患者的跌倒降低住院患者的跌倒/坠床发生率坠床发生率活动计划活动计划表选题理由 提升自身的素质，减轻工作压力，提高自身的水平提升自身的素质，减轻工作压力，提高自身的水平以及动手操作能力。以
2、及动手操作能力。增加科室凝聚力，增加相互合作的能力，提高增加科室凝聚力，增加相互合作的能力，提高工作效率和品质，便于管理。工作效率和品质，便于管理。住院更加安全放心，各种服务更加优质住院更加安全放心，各种服务更加优质全面，减少跌倒坠床不良事件的发生，促进全面，减少跌倒坠床不良事件的发生，促进医患和谐。医患和谐。为住院病人提供更好的服务，必将为住院病人提供更好的服务，必将提高病人对医院的满意度和信任度，提高病人对医院的满意度和信任度，有利于不断发展，提升医院品牌形象。有利于不断发展，提升医院品牌形象。降低住院患者降低住院患者跌倒跌倒/坠床发生率坠床发生率 我科住院患者中跌倒高危患者占所有住院患者
3、的60%至70%，属跌倒高危科室。我院2014年1-9月共发生跌倒不良事件32例，我科发生5例，居全院首位。我科N1级护士占全科护士总人数的62.5%，较年轻化，需提高护士自身水平、动手操作能力及风险防范能力。我科住院患者平均年龄在55岁到60岁之间，高危因素多，发生跌倒后果严重，延长住院时间，增加护理难度。降低跌倒/坠床发生率，为住院患者提供更加安全、放心的就医环境，减轻患者的痛苦，提高患者满意度，减少医患纠纷。选题理由我科跌倒现状2014年1-9月共发生跌倒事件5例。1级跌倒2例，3级跌倒3例。现状把握 2014年，我科住院患者跌倒/坠床管理现状：评估评估查验表 可以用可以用5W1H5W1
4、H的方式来检验查检表的内容是否完整。的方式来检验查检表的内容是否完整。标题标题(W Whathat）：）：查检的任务是什么？查检的任务是什么？理由（理由（W Whyhy）：）：要查检的原因是什么？要查检的原因是什么？人员（人员（W Whoho）：）：由谁来进行查检？由谁来进行查检？时间（时间（W Whenhen):):什么时间开始査检？需要多久？什么时间开始査检？需要多久？地点地点(W Wherehere)：在什么地方进行査检？在什么地方进行査检？方法（方法（H Howow）：）：用何种方法进行査检？用何种方法进行査检？查验数据汇总表(错误）查验数据汇总表 通过问题树法了解通过问题树法了解“跌
5、倒发生的原因跌倒发生的原因”，来确认是否，来确认是否真为主要原因，下图所示数据收集时间：真为主要原因，下图所示数据收集时间：2012014 4年年1 1月月1 1日日9 9月月3030日。收集地点：消化内科病房。查日。收集地点：消化内科病房。查检人员：品管圈小组成员。收集方式：通过对去年跌倒不良检人员：品管圈小组成员。收集方式：通过对去年跌倒不良事件上报表进行分析得出。事件上报表进行分析得出。改善前柏拉图(错误）改善前柏拉图(错误）改善前柏拉图分析 根据查验数据表明，造成跌倒的主要原因为护理人员因素、患者或陪护因素、环境因素及药物因素；根据80/20法则，最主要原因是护理人员因素和患者或陪护因
6、素；因此本圈将改善重点定为如何增强护理人员预防跌倒的能力及提高患者及陪护预防跌倒的意识。目标设定目标值=现况值（现况值改善重点圈能力）现况值现况值=2014年1-9月跌倒发生例数/同期出院病人数 =5/4348=1.15目标值目标值=1.15（1.1580%95.2%）=0.27改善幅度为76%目标设定特征性要因分析真因验证 三现原则：到现场、针对现物、做现实观察。三现原则：到现场、针对现物、做现实观察。对策拟定 评价计分方法：优评价计分方法：优5 5分，可分，可3 3分，差分，差1 1分，圈员人数分，圈员人数7 7人，总分人，总分8 84 4分以上判定为可行对策。分以上判定为可行对策。对策实
7、施对策实施对策实施对策实施对策实施成果确认分析：从2015年1月5日至2015年6月28日对策实施5项期间统计未发生跌倒事件，发生率为0，目标值为0.27，超过了预期目标。有形成果 改善前柏拉图改善前柏拉图 改善后柏拉图改善后柏拉图有形成果有形成果 目标达成率：目标达成率：目标达成率目标达成率=（改善后（改善后-改善前）改善前）/（目标值（目标值-改善前）改善前）100%100%=（0-1.15 0-1.15）/（0.27-1.15 0.27-1.15）100%100%=130.68%=130.68%进步率进步率:进步率进步率=【（改善后（改善后-改善前）改善前）/改善前改善前】100%100
8、%=【（0-1.150-1.15）/1.15/1.15】100%100%=100%=100%无形成果无形成果标准化优化了跌倒/坠床管理流程制作了跌倒与坠床的防范与处理、护理风险管理培训课件制作了跌倒/坠床12知道宣传图制作了高危患者小查房模板自制了本科晚夜间病房巡视表自制了关于住院患者跌倒健康教育掌握率的调查表制作了设备/设施报修流程并汇总了维修电话标准化 改善前 改善后标准化标准化标准化 高危患者小查房模板高危患者小查房模板 主任主任/老师，您好，今天小查老师，您好，今天小查房的对象是房的对象是床，现报告如下：床，现报告如下：床，姓名，性别，年龄，因（病人床，姓名，性别，年龄，因（病人入院主
9、诉）入住我科，目前的诊断入院主诉）入住我科，目前的诊断为为1 1、2 2、33管床医生是管床医生是，责任，责任护士是护士是。患者既往患有。患者既往患有病，对病，对过敏，有过敏，有嗜好。入院后医嘱予嗜好。入院后医嘱予处理，经检查，目前主要的阳性处理，经检查，目前主要的阳性结果有结果有，目前患者，目前患者（诉述（诉述患者的专科情况、饮食、睡眠、二患者的专科情况、饮食、睡眠、二便、心理情况、活动情况、留着管便、心理情况、活动情况、留着管道情况），压疮评分为道情况），压疮评分为分，跌倒分，跌倒评分为评分为分。目前患者现存的主要分。目前患者现存的主要护理问题有护理问题有1 1、2 2、3,3,我们主要我们主要采取了以下的护理措施采取了以下的护理措施1 1、2 2、33。目前我们的主要观察要点有目前我们的主要观察要点有1 1、2 2、33，需进行的康复指导为，需进行的康复指导为1 1、2 2、33。我的报告完毕，请。我的报告完毕，请主任主任/老师指导。老师指导。标准化标准化检讨与改进 品管圈的运作并非一个圈完成而终止，而是持续不断的针对部门内的问题进行改善，因此活动结束后应列出下期活动主题。下期活动主题Thank you!Thank you!
