1、鼻外伤鼻鼻外伤鼻骨骨折鼻骨骨折鼻窦击出性窦击出性骨折颌窦骨折颌窦癌癌鼻骨骨折鼻骨骨折(fracture of nasal bone)l单纯性鼻骨骨折l合并颌面骨和颅底骨的复合性骨折骨折部位鼻骨骨折鼻骨骨折(fracture of nasal bone)l临床表现：l症状：局部疼痛、肿胀、鼻出血、鼻及鼻骨周围畸形。l体征：外鼻皮下淤血、软组织挫裂伤、外鼻畸形、骨折征、鼻腔粘膜损伤及出血、鼻中隔偏曲或脱位。鼻骨骨折鼻骨骨折(fracture of nasal bone)诊断：结合病史、临床表现多能做出诊断。鼻骨正侧位X 线照片或CT 有助于判断骨折的部位。鼻骨骨折鼻骨骨折(fracture of
2、nasal bone)治疗：1 尽早处理：23小时内；2 不宜超过十天；3 无错位骨折无需复位；4 开放性复位与闭合性复位；5 复位操作要点；合并鼻中隔损伤的处理及固定。鼻窦骨折鼻窦骨折(fracture of sinus)l分为额窦骨折和筛窦骨折；l发生在上颌窦周围的骨折，常称之为击出性或击入性骨折。额窦骨折额窦骨折(fracture of frontal sinus)l线性骨折l凹陷性骨折l粉碎性骨折额窦骨折额窦骨折(fracture of frontal sinus)临床表现l局部症状：鼻出血、额部肿胀或凹陷、眶上缘后移、眼球下移，泪器损伤及视力损伤的相应症状。l脑部症状：额窦骨折额窦骨
3、折(fracture of frontal sinus)诊断l病史、症状及体征；lX线照片：鼻额位及侧位；l CT 检查。额窦骨折额窦骨折(fracture of frontal sinus)治疗l 前壁线性骨折：保持鼻额管通畅并清创缝合；l 前壁凹陷性骨折或粉碎性骨折：眶上缘切口切开复位，并保持鼻额管通畅；l 后壁线性骨折：保持鼻额管通畅并清创缝合；l后壁凹陷性骨折或粉碎性骨折：去除额窦后壁，脑外科协助处理颅内损伤。l 保持鼻额管通畅的必要性。筛窦骨折筛窦骨折(fracture of ethmoid sinus)筛窦位于前颅底，与眼眶、视神经关系密切。筛窦骨折可导致l眼球移位、l视力下降、l
4、脑脊液鼻漏。筛窦骨折筛窦骨折(fracture of ethmoid sinus)临床表现：较复杂。l鼻根部扁平宽大l视力下降l眼球移位l脑脊液鼻漏筛窦骨折筛窦骨折(fracture of ethmoid sinus)诊断 CT 扫描：冠状位及轴位可较好地提示筛窦骨折的程度以及对邻近器官的损害情况。右侧筛窦骨折，右眶部份内容物突入筛窦内筛窦骨折筛窦骨折(fracture of ethmoid sinus)治疗l视神经损伤：视神经减压术l 眼球移位：纸样板整复术l脑脊液鼻漏：适当保守治疗，如无效再考虑修补术。左侧纸样板整复术后，骨质缺损区植入钛板击出性和击入性骨折击出性和击入性骨折（blow-o
5、ut and blow-in fracture)l击出性骨折（blow-out fracture）l击入性骨折（blow-in fracture）击出性骨折击出性骨折(blow-out fracture)也称眶底爆折，是当眼部受到钝器伤后，眶内压骤增，致使眶底部薄弱处骨折，骨折片、眶内软组织、眶肌等随之“疝”入上颌窦。车祸、斗殴是其主要原因。击出性骨折击出性骨折(blow-out fracture)临床表现l 局部症状：眼睑肿胀、皮下出血、皮下及眶内气肿；l复视；l眼球凹陷；l眶下神经分布区麻木。击出性骨折击出性骨折(blow-out fracture)诊断l外伤后即出现眼球内陷移位、复视，就
6、要考虑本病的可能；lCT 扫描可助明确诊断。击出性骨折击出性骨折(blow-out fracture)治疗l无眼部症状者：先保守治疗；l有眼部症状者：及早手术治疗：回纳眶内容物于正常位；复位骨折或眶底重建。击出性骨折击出性骨折(blow-out fracture)手术方法l下睑下切口进路l上颌窦根治术击入性骨折击入性骨折(blow-in fracture)l暴力来自眶外侧，击中眶外侧壁或顴部，使额顴缝骨折，并延续到眶下壁。冲击力使上颌骨旋转，导致部分眶底向上进入眶内。较少见。击入性骨折击入性骨折(blow-in fracture)临床表现 眼睑及顴部肿胀，外眦向外下方移位，眼球突出，但视力、眼
7、球运动及对光反射都正常。击入性骨折击入性骨折(blow-in fracture)诊断CT 扫描可明确诊断。击入性骨折击入性骨折(blow-in fracture)治疗作眉外侧切口和下睑缘切口进行眶骨复位。鼻腔、鼻窦恶性肿瘤鼻腔、鼻窦恶性肿瘤流行病学特点流行病学特点 l全身恶性肿瘤的2.05%-3.66%l头颈部肿瘤的11.9%l国内发病率0.8/10万l男多于女 40-60岁l肉瘤多见于青年或儿童l原发于鼻腔者多见，其次为上颌窦、筛窦次之，额窦及蝶窦最少 鼻腔、鼻窦恶性肿瘤特点鼻腔、鼻窦恶性肿瘤特点 1.大多属原发，转移来极少2.鼻窦位置隐蔽，早期症状少，常伴有慢性炎症，早期不易确诊3.鼻腔、
8、鼻窦与眼眶、颅脑互相毗邻，晚期侵犯，难以判断原发部位，治疗棘手4.预后差病理类型与部位病理类型与部位l癌多于肉瘤，常见为鳞状细胞癌，其次腺癌、腺样囊性癌，恶性淋巴瘤l鳞癌好发于鼻腔和上颌窦l腺癌好发于筛窦病因病因l炎症l 接触致癌物质 镍、砷、铬及其化合物l良性肿瘤恶变 息肉、内翻性乳头状瘤l外伤临床表现临床表现l鼻塞：进行性加重l脓血鼻涕：单侧、涕中腐肉样物、臭味l疼痛与麻木：早期面部麻木，晚期顽固性头痛、眼痛l流泪、复视、视力障碍：压迫鼻泪管、眼眶或侵犯视神经l张口受限：翼腭窝、颞下窝、颞窝l恶病质：l转移：同侧颌下及颈深上淋巴结；肺、骨、脑体征体征l鼻腔恶性肿瘤：单侧鼻腔，外侧壁、菜花状
9、、色红、基底广、触易出血，伴溃烂或坏死l鼻窦恶性肿瘤：早期无阳性体征，晚期鼻内检查同上，鼻窦邻近器官受侵犯表现诊断诊断l40岁以上，单侧进行性鼻塞、涕中带血l前、后鼻镜检查：新生物，鼻腔外侧壁内移l鼻内镜检查：l鼻窦CTlMRI 软组织受侵、大血管l活检：确诊治疗治疗l治疗时机、病人全身状况、免疫状态、治疗方法选择有关l放疗+手术：首选 T1T2期 5年生存率40%-60%l手术后放疗l化疗鼻腔恶性肿瘤鼻腔恶性肿瘤l原发性：鼻腔外侧壁、鼻底、鼻中隔l继发性：上颌窦、筛窦l鳞癌常见鼻腔恶性肿瘤的特点鼻腔恶性肿瘤的特点l鼻腔肿物不光滑，色暗红，触易出血，浸润生长l晚期侵犯眼眶、上颌窦、筛窦、前颅底
10、lII、III、IV、V、VI颅神经症状及眼部症状l转移到颈淋巴结鉴别诊断鉴别诊断l鼻腔恶性黑色素瘤鼻腔恶性黑色素瘤 1.一侧鼻腔中隔面，棕色或褐色，血性渗出；晚期累及整个鼻腔及鼻窦，但较少有鼻窦骨质破坏 2.病理确诊，易转移 3.治疗：手术切除l鼻腔淋巴瘤鼻腔淋巴瘤 1.发热、鼻塞、头痛 2.一侧或双侧鼻腔肿物，多发结节状，粘膜光滑；晚期鼻中隔穿孔 3.I、II期首选放疗+化疗，III、IV期首选化疗+放疗l鼻腔恶性肉芽肿鼻腔恶性肉芽肿1.Wegener肉芽肿：全身多脏器血管炎性坏死2.Stewart肉芽肿：局部中线坏死肉芽肿3.反复活检l鼻腔内翻乳头状瘤恶变鼻腔内翻乳头状瘤恶变1.多次手术
11、史，累及鼻窦，少有骨质破坏2.手术3.放疗+手术鉴别诊断 上颌窦癌上颌窦癌l 鼻鼻窦恶性肿瘤约占全身肿瘤的2.05%3.66%。北方发病率高于南方。癌与肉瘤的发病率之比约为8.5：1。癌绝大多数发生于4060岁之间，肉瘤则多见与青年人。男女发病率之比约为1.53.0：1。其中上颌窦癌上颌窦癌发病率最高，达80%。在我国，北方仅次于喉癌，南方则仅次于鼻咽癌。以鳞状细鳞状细胞癌胞癌最为多见。一、临床表现（一、临床表现（1）1、早期，肿瘤较小，只限于窦腔内的某一部位，多无明显临床表现。随着肿瘤的发展则出现以下临床表现：l（1）单侧脓血鼻涕l（2）单侧面颊部疼痛或麻木感l（3）单侧鼻塞：多为进行性l（
12、4）单侧上列磨牙疼痛或松动一、临床表现（一、临床表现（2）2、肿瘤进而破坏窦壁，侵入邻近结构和器官则引起以下临床表现：l（1）前前 肿瘤压迫和破坏前壁、并进一步侵犯面颊部软组织 面颊部面颊部隆起或进而发生瘘管或溃烂。l（2）上上 肿瘤压迫鼻泪管和向上压迫和破坏眶底、并侵入眶内 眼部眼部症状（泪溢、眼球向上移位、眼肌麻痹、眼球运动受限和复视等）。l（3）下下 肿瘤向下发展压迫或破坏硬腭和牙槽 硬腭硬腭隆起甚或溃烂、牙槽变形、增厚和牙齿松动或脱落。l（4）后后 肿瘤破坏后壁侵入翼腭窝和翼内肌翼腭窝和翼内肌 顽固性神经痛和张口困难。l（5）颞下窝颞下窝 肿瘤抵达中颅窝底和前颅窝底 颞部颞部隆起，头痛
13、，耳痛，内眦部隆起。l（6）淋巴结淋巴结 颈淋巴结肿大（晚期发生，多见于同侧颌下淋巴结同侧颌下淋巴结）。二、诊断二、诊断 早期无明显临床表现，当出现症状和体征时，肿瘤已有相当发展或已是较晚期。l1、症状症状：单侧面颊部疼痛或麻木感和单侧上列磨牙疼痛或松动应警惕上颌窦恶性肿瘤。l2、前鼻镜检查前鼻镜检查：鼻腔内侧壁内移，中鼻道或嗅裂中有血迹、息肉或新生物提示上颌窦恶性肿瘤。l3、鼻窦鼻窦CT或或MRI：可明确肿瘤大小和侵犯范围。l4、病理学检查病理学检查：肿瘤组织活检及鼻窦穿刺细胞涂片，是最终诊断依据。三、治疗三、治疗 选择何种治疗方法应视肿瘤的病理类型、部位、累及范围和分期以及病人的全身情况决
14、定。l 1、手术治疗、手术治疗：Denker手术、鼻侧切开术、上颌骨部分切除术或全切术，必要时加眶内容物摘除术。l 2、放射治疗、放射治疗：（1）单纯根治性放射治疗（适用于对放射线敏感者，如肉瘤、未分化癌等）。（2）姑息性放射治疗（适用于晚期无法手术根治者、术后复发及不能耐受手术者）。l 3、化学治疗、化学治疗：不应首选化疗。适用于不愿接受或不适合放疗及手术或手术不彻底者。四、预后四、预后 因早期诊断较困难，预后多数不良。上颌窦恶性肿瘤即使采用综合治疗，5年生存率年生存率仅达3040%。l 若肿瘤破坏后壁后壁出现顽固性神经痛和张口困难多为晚期，预后不佳。l筛窦恶性肿瘤以鳞癌和腺癌为主l筛窦位置易出现复视、视力下降、眼球运动障碍等其他其他
