1、医患危机与医疗质量管理医患危机与医疗质量管理形形色色的医患危机形形色色的医患危机 哈大医生被杀案：轰动一时的哈大医生被杀事件。病人家属离开医院之后，过一会回来带了一把水果刀，直接冲进屋里，当场捅死一个男大夫，另一名大夫重伤，手术之后失败，死亡；两名护士毁容。图为杀医案开庭审理。第一次交代病情：医生遭掐脖扇耳光第二次交代病情：医生遭拳头打脸第三次接触：医生后腰遭刀捅南平医闹事件：2009年轰动全国的南平医闹事件。死者家属集合50余名亲戚大闹南平市第一医院，与众多医生发生大规模冲突，造成的伤害与恶劣影响深重。2007年1月，昆明市儿童医院、昆明市第一人民医院相继遭遇“医闹”，严重影响了医院正常的医
2、疗秩序.昆明警方对其中5名闹事者作出了拘留5天的治安处罚,尽管公安部门作出缓期执行，但对全国的医务工作者来说，似乎看到了“春天”医生与患者本是战友关系，共同的敌人是疾病，可今天暴力索赔、职业医闹作为医疗纠纷的极端方式，已经成了阻碍医院正常工作秩序甚至生存发展的重大问题。2007年4月，福建省武夷山市医疗卫生系统14家医院，聘请公安局14位民警担任综治副院长.进驻医院工作。2007年5月，江苏省镇江市第一人民医院急救中心医护人员因为担心人身安全没有保障，集体向院长提出5条安保措施，其中包括申请警方驻院，戴头盔佩警棍上班。北京医师协会对北京市71家二级以上医院的统计表明：近3年共发生殴打医务人员事
3、件502起，致伤、致残90人。日趋紧张的医患关系严重冲击着医疗服务市场，医护人员流失现象越来越严重，转行的逐年增多。调查显示，“一半以上的医务人员不愿让自己的子女报考医学院校”。铁面无情的数字铁面无情的数字河南省医师协会最新调查显示:7385的医院出现过患者或家属在医院内拉横 幅、聚众围攻医院、影响正常医疗秩序的现象。6462的医院出现过患者或家属殴打医务人员 的现象。9769的医院在无过错的情况下仍给予赔付，6462的医院认为当前医务人员的执业状况较 差，甚至恶劣。中华医院管理学会对全国270家医院进行过调查，半数以上的医院出现过病人及其家属用暴力打骂、威胁医务人员；77%的医院发生过患者及
4、其家属在诊疗结束后拒绝出院且不缴纳住院费用。“甚至有些家属把遗体放在医院，坚持不火化，整个医院的正常运转已严重受到干扰。”“健康所系，性命相托”，在任何一个国家和社会，医生都是一个崇高的职业，因为我们肩负着维护人类健康的职责。然而，近年来，医患关系却出现了一些不和谐的音符。患者打砸医院、打伤医生的事件逐年上升，而且还催生了“医闹”这一职业，医患关系几乎达到了冰点。尽管全国医疗纠纷案例不断攀升，但医疗事故并未按比例增加，这反映医疗事故所代表的技术问题不是惟一原因，医患纠纷另有其深刻的社会根源。医患医患危机危机增加增加外在外在因素因素内在内在因素因素社会社会转型转型信息信息不对称不对称政府政府媒体
5、媒体管理管理医护医护患者患者经济转轨社会转型经济转轨社会转型我们正在我们正在“经济转轨、社会转型经济转轨、社会转型”的关键时期，的关键时期，在社会发展序列谱是在社会发展序列谱是“非稳定状态非稳定状态”的频发阶段的频发阶段:人人口、资源、环境、效率、公平等社会矛盾的瓶颈约口、资源、环境、效率、公平等社会矛盾的瓶颈约束最严重，往往是束最严重，往往是“经济容易失调、社会容易失序、经济容易失调、社会容易失序、心理容易失衡、社会伦理需要调整重建心理容易失衡、社会伦理需要调整重建”的关键时的关键时期。期。现有制度不完善现有制度不完善 危机对社会稳定构成最直接的威危机对社会稳定构成最直接的威胁，也是社会的安
6、全阀。医疗卫生体系是唯一改革胁，也是社会的安全阀。医疗卫生体系是唯一改革未深入的处女地到未深入的处女地到20202020年我国将有年我国将有2.892.89亿农村人口亿农村人口向城市人口转化向城市人口转化,医疗服务数量和质量都远不能满足医疗服务数量和质量都远不能满足日益增加的需要。日益增加的需要。连续三年调查连续三年调查 每年约每年约55%55%的人对自己生活状况表的人对自己生活状况表示满意，大约示满意，大约45%45%的人表示不满意。的人表示不满意。外在因素外在因素信息不对称信息不对称医学知识专业性很强医学知识专业性很强病人健康知识水平亟待提高病人健康知识水平亟待提高药品说明书如天书药品说明
7、书如天书体制不鼓励科普工作体制不鼓励科普工作-SCI-SCI专业人员不知道如何与老百姓说话专业人员不知道如何与老百姓说话保守的医药卫生产业和开放的保守的医药卫生产业和开放的ITIT产业产业外在因素外在因素政府政府医疗资源危机医疗资源危机 总体人口总体人口:全球全球22%,22%,医疗资源医疗资源:全球全球2%2%分布不均分布不均:城市城市 80%80%农村农村 20%20%医保覆盖小医保覆盖小:55.2%:55.2%城镇人口和城镇人口和20.9%20.9%农村人口农村人口 费用上涨远高于人均收入增长费用上涨远高于人均收入增长:门诊门诊/住住院院:13%/11%(:13%/11%(近八年近八年)
8、例例:郑州郑州2020年人均消费涨年人均消费涨11 11倍医疗费倍医疗费244244倍倍(2005/8/5(2005/8/5人民日报人民日报1818版版)投入不足投入不足:60%:60%个人负担个人负担(世界世界38%)38%)外在因素外在因素媒体媒体首选对象首选对象:涉及面广涉及面广,受众多受众多,政治风险小政治风险小对医疗高风险和局限性缺乏理解对医疗高风险和局限性缺乏理解片面理解医患关系为单纯消费行为片面理解医患关系为单纯消费行为可能对医患纠纷起推波助澜的作用可能对医患纠纷起推波助澜的作用外在因素外在因素患者患者维权意识高涨维权意识高涨“患者是上帝患者是上帝”健康意识加强健康意识加强 对医
9、疗预期更高对医疗预期更高参与意识加强但缺乏正确参与信息参与意识加强但缺乏正确参与信息正当的人文服务需要没有满足正当的人文服务需要没有满足患者家属的需求不容忽视患者家属的需求不容忽视外在因素外在因素管理管理一个小例子一个小例子:排队折磨排队折磨:患者起早到医院排队挂号患者起早到医院排队挂号,1,1小时后见小时后见到医生到医生,要他做要他做B B超超 排队划价排队划价 排队交费排队交费 排队检查排队检查-终于轮到了终于轮到了:因吃过早饭做因吃过早饭做不了不了 排队又开始了排队又开始了:要跑几个部门才能退要跑几个部门才能退款款就诊流程和就诊环境的改善空间很大就诊流程和就诊环境的改善空间很大内在因素内
10、在因素管理管理-调查发现调查发现49.5%49.5%的人认为医院服务态度不好的人认为医院服务态度不好-7080%-7080%的医疗纠纷并非因医疗技术欠缺、的医疗纠纷并非因医疗技术欠缺、医疗水准不足而是因为责任心不强医疗水准不足而是因为责任心不强,不遵守医不遵守医疗法律、法规、规章、规范、常规疗法律、法规、规章、规范、常规,因为服务因为服务态度生、冷、硬态度生、冷、硬医护医护收入和工作量及风险极不相称收入和工作量及风险极不相称行业收入排名行业收入排名 中中:10:10名之后名之后 美美:前前8 8名名 医学硕士医学硕士 头三月上海不到头三月上海不到10001000元元 普通本科在联通普通本科在联
11、通50005000元元长期价值不能体现长期价值不能体现 :红包和回扣红包和回扣内在因素内在因素收入 大小医院收费档次没有拉开大小医院收费档次没有拉开 医院级别越高医院级别越高,医生负荷越大医生负荷越大 三甲医院工作量是县医院三甲医院工作量是县医院2-32-3倍倍 例例:广州某三甲门诊广州某三甲门诊:一上午一上午30-4030-40病人病人 (5-6(5-6分钟分钟/人人)据国家统计局据国家统计局 各行业收入，医生的工资收各行业收入，医生的工资收入仅比农民高些许，远远不如金融业、入仅比农民高些许，远远不如金融业、ITIT业人士收入业人士收入 医护医护工作量社会舆论社会舆论:从白衣狼到白衣天使到白
12、衣狼从白衣狼到白衣天使到白衣狼病人一肚子气病人一肚子气 医生一肚子怨医生一肚子怨 中国医师协会中国医师协会调查：调查：60%60%的医师对当前所处医疗执业的医师对当前所处医疗执业环境不满意。环境不满意。郭应禄院士郭应禄院士:“:“外科大夫在前面做手术，后外科大夫在前面做手术，后面却有刀子砍过来。面却有刀子砍过来。”巴德年院士：巴德年院士：“这样这样(打医生打医生)，整个医学界，整个医学界为此要倒退二十年。为此要倒退二十年。”医护医护社会舆论医患关系紧张医患关系紧张,医护人员瞻前顾后、担惊受医护人员瞻前顾后、担惊受怕，往往选择留有余地的处置，往往使怕，往往选择留有余地的处置，往往使患者花不必要的
13、钱，最终受损的还是病患者花不必要的钱，最终受损的还是病人利益。恶性循环人利益。恶性循环-看病更贵看病更贵医护的心理误区：医护的心理误区：恩赐心理恩赐心理,权威心理权威心理 偏偏好心理好心理因而对患者亲疏不一、不耐心、告知不明；因而对患者亲疏不一、不耐心、告知不明；不考虑病人的经济负担。不理解、尊重、不考虑病人的经济负担。不理解、尊重、关爱病人，不从病人利益出发关爱病人，不从病人利益出发医生素质即医德和医术是医疗质量和医患医生素质即医德和医术是医疗质量和医患关系的决定性因素关系的决定性因素医护医护心理误区医护医护一时一刻不敢离位一时一刻不敢离位,周末不休还要开会周末不休还要开会,迎接检查让人崩溃
14、迎接检查让人崩溃,病人告状回回都对病人告状回回都对,工资不高还要交税工资不高还要交税,晋升职称次次被退晋升职称次次被退,抛家舍业愧对长辈抛家舍业愧对长辈,回到家里还要惧内回到家里还要惧内,怎么做？构建现代医疗质量控制体系构建现代医疗质量控制体系 远的不说，从05年开展医院管理年活动至今，真可谓年年讲质量，年年抓质量，可是医院质量管理并未实现根本性突破，医疗缺陷层出不穷，有些事真叫人哭笑不得。陈总病倒入院治疗，单位派人陪护。前天轮到小何陪护。因陈总夜里输液，小何整夜没睡。次日，旁边2号床的病人起床后外出散步，小何见机，躺上2号床，一会儿就呼呼入睡。案例案例不久，小何被惊醒，发现自己被捆在车床上，
15、被护工推向手术室，小何惊呼：“搞错了，我不做手术！”男护工问女护工：“他不是2床的病人吗？”女护工答：“是2床的，推出来时我特地核实了床号！”男护工：“那就没错了。”小何大声吼：“我不做手术，快放我下来！”女护工不知所措问男护工：“怎么办？”男护工蛮有把握地说：“像他这样到了手术室门口又反悔的人，我见多了！反正已经签了字，咱先推进去再说。”小何本来就有点心脏病，听了这番话，一急，心绞痛晕了过去这个案例给了我们一些什么教训？对医疗质量的认识中华医院管理学会医疗质量管理专业委员会2003年10月在北京成立时卫生部朱庆生副部长指出：医疗质量是医院的生命线，是医院管理中最核心、最重要的部分。现阶段抓医
16、疗质量管理要从人的素质、技术水平、服务、费用、内外环境五个方面入手。最重要的是抓人的素质：业务素质、人文素质、思想道德素质。医疗质量控制在医疗活动中，医务在医疗活动中，医务人员并非都能不折不人员并非都能不折不扣地按照医疗质量的扣地按照医疗质量的要求行事，于是在其要求行事，于是在其诊疗活动中产生偏差，诊疗活动中产生偏差，危及患者健康乃至生危及患者健康乃至生命，这就需要及时纠命，这就需要及时纠偏。偏。原因管理功能管理功能计划计划组织组织控制控制领导领导是指管理者对科室成员的表现所作出的监察，目的是要确保每个员工都朝着既定的目标前进，以及尽快纠正偏差，回到正常轨道上来。（一）质控的三个支点（一）质控
17、的三个支点诊诊疗疗技技术术服服务务流流程程医医德德医医术术诊疗技术诊疗技术 技术是质量之本，是质量提升的推动力，也是患者关注的焦点；发现医疗缺陷靠检查，而解决总是也主要靠诊疗技术的标准化和规范化。服务流程的识别和管理 医疗服务是一个复杂的过程，每一个过程中的每个环节，都会影响到医疗服务的效果，直接关系到医疗质量的好坏。因此，现代医疗质量控制更加强调对每一个作业流程的识别和管理 如：顾客的就医流程，必须从进院、咨询、挂号、候诊、论断、治疗、取药或留观、入院等方面进行识别和管理。包括科学地确定工作程序，制定作业指导书。此外，还要重视与医疗相关的辅助性工作，等等。医德医术医德医术 技术进步和流程优化
18、关键在人，在于各级管理者和医务人员的质量意识和道德自律。对一家医院来说，如果缺乏质量伦理意识，遇事得过且过，隐藏着极大的安全隐患；缺乏道德自律的技术是危险的。质控的六个平台制度技术病历用药及检查缺陷统计为完善现有的医疗质量保证体系，我们应调动各方面资源，建设适合我院情况的质控平台。核心医疗制度是保证医疗质量和确保医疗安全的基础。科室应制定及完善各项工作制度。明确规定各级各类人员的职责。如制定查房、病历处方书写、医嘱、会诊、手术、护理、术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论、交接班、陪护、探视等制度，以及主任（副主任）医师、主治医师、护士长、护士等各级人员的工作职责。切实做到岗位职责严格，环节管理
19、清晰，责任追究到位，督促科室医务人员自觉地遵守各项制度，以保障医疗安全。核心医疗制度是保证医疗质量和确保医疗安全的基础。当发现质量问题时，不能就事论事，而应该细查：（1）制度是否留下了空隙？如果是，就应迅速补上；（2）有没有执行制度：如果没有，就要追究当事人的责任。一句话，要坚持用制度去解决质量问题1 1、制度质控平台、制度质控平台2 2、技术准入质控平台、技术准入质控平台 技术准入是质量与安全的“守门人”，是消除安全隐患的必要措施。应根据自身实际，按照技术准入的相关规定，继续完善一系列的准入制度，包括执业资格准入、专科技术准入、大手术技术准入、新技术准入等等，同时，建立技术申报者的档案，以便
20、进行追踪和考核。病历的证据作用与法律零距离 要证明医疗行为没有过错，医疗行为和损害后果之间没有因果关系，最直接、方便、有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中形成的病历等医疗文件。书写质量的高低与承担相应的法律责任成比例，从书写的基础教育开始，强调证据作用，在书写过程中注入法律意识和自我防范意识，是息纷止争的正确途径。规范写好病历是医生个人素质的体现，是对患者合法权益尊重的表现，是对行风不正的自律与自省3 3、病历质控平台、病历质控平台禁止性规定严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历“涂改”是指在病历书写完成以后，为掩盖原病历的真实性而违背客观事实刷进行的涂改，其目的就是为了逃避责任或谋取不正
21、当的利益。对“伪造、隐匿、销毁”病历，法院只能推定责任方有过错，承担败诉及伪证的法律后果。对患方“抢夺”病历，法院认为由此造成医疗机构举证困难，本着公平与诚信原则，应重新调整被告承担的举证责任，该部分责任应由患方承担；而医方未尽完善保管义务，亦应承担相应的民事责任。当前存在的主要问题不及时 不按时限完成相应记录不完整 不按规定收入并记录检查资料不真实 签名笔迹不一致 涂改 记录失真不连贯 前后矛盾缺少呼应、预见性和防范措施不规范 特殊检查治疗无告知 字迹不清“问题病历”是作茧自缚必然导致医方要证实的法律事实与客观事实之间存在差距等于将问题自我暴露在庭审中，反证了医方存在问题其结果：被认为是事实
22、，作出不利于医方的判决；不被认为是事实，不能为证，陷于尴尬。病程记录医师在记录之前务必做到“四看”：查看患者、看医嘱、看检查结果、看护理记录记录要“紧密围绕医嘱”，作出相应的交代，反映客观存在的情况记录特殊检查、治疗之前的告知说明如实记录患方的配合情况护理记录做到“四性”：及时性、准确性 体征性、客观性4、用药及检查的质控平台根据患者安全目标的要求，结合本院实际，制定、实施用药安全性监控目录，对贵重药、高价药，毒、剧、麻药的存放、使用和限额实行重点监控；对有创检查、价高的检查，以及有放射损害的检查，也要进行重点监控。当病人的某一项试验连续两次测定的结果发生了明显变化，结果即使这两个测定数值都没有超过危急界限值范围，而其变化的差异已表示出病情危重的情况时，也可发出警报。5、缺陷质控平台医疗缺陷（例如病人跌倒、用错药、非计划拔管），无论对患者和医院都是一种伤害。构建缺陷质控平台，抓好四个环节：一是明确划分缺陷等级（医疗事故、差错、缺点），质控更具针对性。二是明确划分病人反应等级（愤怒、难以忍受、抱怨）。三是细查缺陷成因（技术性原因、制度性或机制性原因、医务人员的不良心态和工作态度）。四是分清责任。缺陷的发生大多数是由于科主任和护士长疏于管理，对操作者缺乏指导和监督造成的。
