1、医疗保险医学知识4.1 医疗保险的含义 医疗保险就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。具有强制性、互济性、社会性等基本特征。医疗保险由基本医疗保险和企业补充医疗保险组成。我国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险。它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。医疗保险医学知识24.2 基本医疗保险制度4.2.1 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则 基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。城镇所有用人单位及其职工都要参加医疗保险，实行属地管理。基本医疗保险费由用人单位和职工双方承
2、担。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。医疗保险医学知识34.2.2 医疗保险的覆盖范围 城镇所有用人单位，包括企业（国有、集体、外商投资、私营等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加医疗保险，有、由各省、自治区、直辖市人民政府决定。医疗保险医学知识44.2.3 医疗保险缴费办法 用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济的不断发展，缴费率可作相应调整。医疗保险医学知识54.2.4 基本医疗保险基金的构成 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本
3、医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费一部分建立统筹基金，一部分划入个人帐户。统筹帐户和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。统筹基金要规定起付标准和最高支付限额。医疗保险医学知识6为什么要制定统筹基金的为什么要制定统筹基金的 起付标准和最高支付限额？起付标准和最高支付限额？制定统筹基金的起付标准和最高支付限额，目的就是限定统筹基金的支付范围，明确统筹基金的支付责任。统筹基金的支付范围明确以后，个人帐户的支付范围也就相应明确。医疗保险医学知识7 统筹基金起付标准，就是准予进入统筹基金支付的“门槛”。假如这个“门槛”定为100，那么，一个人发生100以内的费用
4、，不在统筹帐户内支付。医疗保险医学知识8 统筹基金最高支付限额,也就是“封顶额”，也有称“封顶线”，实质不是一个统筹基金最高支付的范围，而是一个绝对额。这个“封顶额”类似商业保险的“最高赔付额”。假如这个“封顶”10000，那么一个人发生医疗费用20000时，社会保险经办机构首先要区分这部分医疗费用是否属于统筹基金支付范围，如果属于统筹基金支付范围（假定是住院医疗费用），还需要扣除起付标准以下医疗费用（假定是100），则统筹基金将对19900按规定比例（假定为90）支付17910，但由于10000封顶，因此只能给付10000，实际统筹基金支付并不是17910。医疗保险医学知识9 国家为何要把起
5、付标准和最高支付限国家为何要把起付标准和最高支付限额分别控制在当地职工年平均工资的额分别控制在当地职工年平均工资的10左右和左右和4倍左右？倍左右？医疗保险医学知识10 统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10左右，是结合我国国情和各地经验提出的。从近几年左右，是结合我国国情和各地经验提出的。从近几年各地实行大病医疗费用社会统筹的执行情况看，起付标准大各地实行大病医疗费用社会统筹的执行情况看，起付标准大多确定在当地职工年平均工资的多确定在当地职工年平均工资的515左右，起付标准以左右，起付标准以下的医疗费用个人一般都能承受，社会统筹部
6、分的医疗基金下的医疗费用个人一般都能承受，社会统筹部分的医疗基金也基本能够保证支付。从全国情况看，以也基本能够保证支付。从全国情况看，以1997年全国职工年全国职工年平均工资的年平均工资的6470元计算，元计算，515的起付标准就是的起付标准就是320970元。考虑全国各地经济发展和医疗消费水平差异，元。考虑全国各地经济发展和医疗消费水平差异，确定起付标准为当地职工年平均工资的确定起付标准为当地职工年平均工资的10，相当，相当650元元左右，是比较适宜的，也给予了各地一定的调整幅度。左右，是比较适宜的，也给予了各地一定的调整幅度。医疗保险医学知识11 统筹基金最高支付限额控制在当地职工平均工资
7、的统筹基金最高支付限额控制在当地职工平均工资的4倍倍左右，是根据大额医疗费用人群分布情况测算确定的。左右，是根据大额医疗费用人群分布情况测算确定的。1997年全国职工平均工资的年全国职工平均工资的4倍大致为倍大致为2.6万元。根据全国万元。根据全国40多个多个城市的抽样调查，绝大多数患病职工的年医疗费用都在城市的抽样调查，绝大多数患病职工的年医疗费用都在3万元万元以内，超过以内，超过3万元的，只占就医人群的不到万元的，只占就医人群的不到0.4。所以，以。所以，以职工年平均工资的职工年平均工资的4倍确定统筹基金最高支付限额，可以解决倍确定统筹基金最高支付限额，可以解决绝大多数职工的大额医疗费用。
8、绝大多数职工的大额医疗费用。医疗保险医学知识124.2.5 关于医疗服务管理 基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用；对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理；社会保险经办机构与基本医疗保险服务机构（定点医疗机构和定点药店）要按协议规定的结算办法进行费用结算。医疗保险医学知识134.2.6 有关人员医疗待遇的特殊规定4.2.7 基本医疗保险支付的相关规定4.2.8 关于医疗期的规定医疗保险医学知识144.3 企业补充医疗保险4.3.1 按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险的企业，可自行决定是否建立补充医疗保险。4.3.2
9、企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支，福利费不足的部分，经同级财政部门核准后列入成本。4.3.3 企业补充医疗保险办法应与当地医疗保险制度相衔接。4.3.4 财政部门和社会保障部门要加强对企业补充医疗保险基金的管理，防止挪用基金等违规行为。医疗保险医学知识154.4 国家公务员医疗补助n4.4.1医疗补助原则n4.4.2医疗补助范围n4.4.3医疗补助的经费来源n4.4.4医疗补助经费的使用医疗保险医学知识16总结 基本思路基本思路:“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合。基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合。”医疗保险医学知识17案例：职工医疗期满可以解除职工医
10、疗期满可以解除劳动合同吗？劳动合同吗？案情介绍：黄某，女，25岁，系穗兴服装公司的车缝工，1994年5月9日入该单位，原从事个体经营而未入过单位工作，其与单位签定劳动合同三年。1995年4月20日梁某左眼患了黄斑变性，经治疗病情虽然稳定，但视力只有0.5，不能矫正。黄某9岁时右眼受过伤，现矫正视力只有0.1.由于她视力差，不能从事原车缝工作，单位另安排她当门卫，但她认为不适合而不上岗，故单位在其医疗期届满后的第10天（即同年7月30日）解除其劳动合同。黄某认为单位没有预先通知她就解除劳动合同的做法违反中华人民共和国劳动法，遂与单位发生争议。医疗保险医学知识18评析 按劳动法第二十六条规定：“有
11、下列情形之一的，用人单位可以解除劳动合同，但是应当提前三十日以书面形式通知劳动者本人：（一）劳动者患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由用人单位另行安排的工作的”。又根据劳动部劳部发1994479号企业职工患病或非因工负伤医疗期规定中“实际工作年限十年以下的，在本单位工作年限五年以下的为三个月”的规定，单位给黄某三个月的停工医疗期是正确的。按黄某的身体及单位的实际情况，单位是可以在黄某医疗期满后解除其劳动合同的，但单位应提前30日以书面形式通知黄某，方可解除其劳动合同。医疗保险医学知识19案例：对半日工作半日病假的案例：对半日工作半日病假的职工如何计算医疗期职工如何计算医疗
12、期案情介绍：凌某是一家国有企业的职工，自1981年开始就在该企业工作，并且与企业签订了无固定期限劳动合同。1998年1月，凌某不幸患了慢性病，按照大夫的嘱咐，每天只能工作半天，另外半天请病假治疗。在前6个月内，企业照常发给凌某工资，但从第7个月起，企业改发凌某半天工资，另外半天按基本工资标准的60%发给。1999年7月，企业通知凌某，将于30天后解除与他的劳动合同，并按照国家规定向其支付经济补偿金和医疗补助费。凌某不同意企业的做法，但是企业领导表示，企业的一切行为都是合法的。医疗保险医学知识20第一，根据劳动保险条例规定，企业对请病假的职工，在前6个月内发放病假工资，从第7个月开始改发疾病救济
13、费。在凌某半天工作、半天请病假的前6个月，企业不仅支付其半天工资，而且另外半天也按照基本工资100%的标准向其支付了病假工资；从第7个月开始，企业不仅向其支付半天工资，而且另外半天也按照基本工资60%的标准向其支付了疾病救济费。第二，根据国家有关医疗期的规定，凌某的医疗期为18个月。到1999年7月，凌某的法定医疗期已满，经劳动鉴定委员会鉴定，仍然不能正常从事企业安排的工作，所以企业依法可以解除劳动合同。凌某无法反驳企业领导的解释，在焦急无助的情况下，向有关机构咨询，希望了解企业的做法是否合法。医疗保险医学知识21 凌某所在企业的做法是错误的。首先，企业从第7个月起就停发凌某的病假工资，改发疾
14、病救济费的做法错误。根据原劳动部、全国总工会关于企业职工半日工作半日休养工资待遇如何处理问题的补充通知（1964中劳薪字60号、1964会通字5号）规定，职工既可以全日请病假休养，也可以半日工作、半日请病假休养，在计算其连续请病假休养时间时，应将其连续全日休养的时间和连续半日工作、半日休养期间的休养时间合并起来计算。但是职工在半日工作、半日休养期间的休养时间应该按照两个半天算作一天计算。医疗保险医学知识22 按此计算的连续请病假休养时间在6个月以内的，应该发给半日工资、半日病假工资；超过6个月以后，应该发给半日工资、半日疾病救济费。本案例中，凌某从1998年1月起一直是半日工作、半日休养，所以
15、其连续请病假休养时间应该按照两个半天算作一天。到1998年7月，凌某累计病假时间只有3个月，所以企业仍然应该向其支付半天工资、半天病假工资，而不能将病假工资改为疾病救济费。企业必须到1999年1月才能停发凌某的半天病假工资，改为支付半天疾病救济费。医疗保险医学知识23 其次，企业要求于1999年7月与凌某解决劳动合同的做法也是错误的。根据以上规定，对于半天工作、半天休养的职工，其医疗期计算应该按两个半天算作一天计算。到1999年7月，凌某的医疗期只有9个月，而不是18个月。凌某实际工作年限为10年以上，在本企业工作年限在15年以上、20年以下，依法应该享有18个月的医疗期。所以，企业不能在此时
16、要求与其解除劳动合同。医疗保险医学知识24案例：员工患乙肝停工治疗期间，案例：员工患乙肝停工治疗期间，用人单位可以不支付员工工资吗用人单位可以不支付员工工资吗?案情简介：深圳市龙岗区某公司员工张某等六人，在一次公司组织的体检中，被检查出患了乙肝大三阳。公司给张某等三个月的时间停工回乡治疗，三个月后凭医院的治愈证明，回公司上班，没有治愈的继续停工治疗。三个月期满，上述六人中有三人（包括张某）治愈返公司上班。当张某等人要求公司支付停工治病期间的工资时，公司经理说，治病期间你们又不工作，怎能要工资？公司能让你们继续上班已经很不错了。医疗保险医学知识25 张某等人不服公司的做法，向深圳市龙岗区劳动争议
17、仲裁委员会申请仲裁，要求公司支付他们停工治病期间的工资。劳动争议仲裁委员会受案后，根据深圳经济特区企业工资管理暂行规定和关于贯彻执行中华人民共和国劳动法若干问题的意见（劳部发1995309号）的规定，裁决公司支付张某等人治病期间的工资。医疗保险医学知识26评析 这是一起关于员工病假期间，用人单位是否应当支付员工病假工资的案件。劳动争议仲裁委员会的裁决是正确的。深圳经济特区企业工资管理暂行规定第五十条规定，职工因疾病或非因工负伤停止工作医疗，在一年内累计不超过六个月的，企业按下列标准支付病伤假期工资：工龄不满五年者，为本工人工资60%；工龄满五年不满十年者，为本人工资70%；工龄满十年及十年以上
18、者，为本人工资80%。医疗保险医学知识27 劳动部关于贯彻执行中华人民共和国劳动法若干问题的意见（劳部发1995309号）第59条规定，职工患病或非因工负伤治疗期间，在规定的医疗期限内由企业按有关规定支付其病假工资或疾病救济费，病假工资或疾病救济费可以低于当地最低工资标准，但不能低于最低工资标准的80%.医疗保险医学知识28案例：医疗期期间案例：医疗期期间 终止劳动合同无效终止劳动合同无效 王某与某客运公司签订了1998年9月至2002年9月的5年期劳动合同，劳动合同履行至2002年8月时王某被确诊为患有肾结石，需手术治疗。王某在9月份医院住院期间收到公司向其下发的终止劳动合同通知书。王某将客
19、运公司诉上法庭，要求撤销公司终止劳动合同通知书。医疗保险医学知识30评析：依据企业职工患病或非因工负伤医疗期规定之规定，企业职工患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和本单位工作年限，给予3个月至24个月的医疗期。依据该规定及王某的工作年限，王某应享受的医疗期为3个月。从本案事实来看，王某的医疗期尚未届满而其劳动合同期限已届满，依据北京市劳动合同规定第四十四条，劳动者在规定的医疗期内或者女职工在孕期、产期、哺乳期内，劳动合同期限届满时，用人单位应将劳动合同的期限延续至医疗期满为止。故此，客运公司于王某医疗期内所作出的终止劳动合同决定无效，法院依法予以撤销。医疗保险医学知
20、识31案例：职工被除名，旧伤复发职工被除名，旧伤复发应由原单位支付医疗费应由原单位支付医疗费 申诉人：曲某，男，43岁，某市建筑第六公司工人。被诉人：某市建筑第六公司。案情：1980年7月，申诉人在维修卷扬机时被卷筒将左手中指和无名指砸伤，现在伤口复发，要求治疗，但被诉人拒绝支付医疗费。故申诉到仲裁委，请求：支付医疗费4000元；治疗期间工资照发。医疗保险医学知识32调查核实情况：本案被诉人答辩：申诉人原为我单位职工，1980年8月因工作负轻伤，1994年10月因违反劳动纪律被企业除名，本公司对申诉人不应再负任何责任。经查明：申诉人于1980年8月在工作中因维修卷扬机时将手中指、无名指绞伤，中
21、指缝合，无名指一节割去。现申诉人提出左手无名指末端神经瘤需治疗，但被诉人对此有异议，故仲裁委员会委托法院法医室进行了法医鉴定，结论为：“被鉴定人曲某系外伤性截指，残端神经瘤，需手术治疗，费用为1000元人民币。”1994年10月申诉人被除名。医疗保险医学知识33 分析意见：本案焦点是申诉人已被被诉人除名，对其旧伤复发被诉人是否该承担责任。“劳动部办公厅关于处理劳动争议案件若干政策性问题的复函”劳办发（94）322号第七条规定：“因工致残、患职业病的职工，因违纪被企业开除、除名、辞退后，旧病复发的，其医疗待遇应按劳人险函（82）14号文件的规定处理，即由原单位给予治疗，治疗期间本人生活有困难的，
22、可酌情予以补助。”根据这一规定，被诉方应对申诉人负有治疗责任。医疗保险医学知识34仲裁结果：仲裁委员会经调解不成，裁决如下：1.被诉人支付申诉人工伤旧病复发医疗费1000元；2.治疗期间应酌情给予生活补助；3.案件受理费20元，处理费394元由被诉人承担。医疗保险医学知识35法官提示：劳动合同的终止，是指劳动合同所确立的劳动关系由于劳动合同约定的期限届满或其他法定条件的出现而终结，劳动者与用人单位之间原有的权利和义务因此不复存在。终止劳动合同的，用人单位无须向劳动者支付解除劳动合同的经济补偿金（国家另有规定的，从其规定）。在此，笔者要特别提示的是，劳动合同的终止与劳动合同的解除是两个完全不同的
23、法律概念，一些企业混淆使用两概念，以达到不向劳动者支付经济补偿金的目的，劳动者对此要有清醒的认识。医疗保险医学知识36 同时，依据北京市劳动合同规定，用人单位应当提前30日将终止劳动合同意向以书面形式通知劳动者，否则其要以劳动者上月日平均工资为标准，每延迟1日即支付劳动者1日工资作为未提前通知的赔偿金。对此上述案例中出现的情况，企业更是无权行使终止权。医疗保险医学知识37案例：患职业病应由致病企业负责案例：患职业病应由致病企业负责申诉人：杜某，女，53岁，某钟厂工人。被诉人：某钟厂。第三人：某市化学纤维厂。案情：申诉人于1960年6月在某市化学纤维厂工作。1964年12月突然病倒，被送疗养院治
24、疗，1966年再次发病。1969年，某市化纤厂把申诉人调入某市钟厂，档案中没有患职业病的记载。1977年，申诉人丧失劳动能力，医院确认为“三硫化碳中毒后遗症”。医疗保险医学知识38 1977年3月，申诉人在某化纤厂补办了职业病有关手续。现在某钟厂虽然承认申诉人有职业病，但晋升工资时将申诉人列入病假之列不给晋升工资。1992年至1996年三次住院不给报销医疗费，1994年停发了申诉人的保健费。故申诉到仲裁委员会，请求：1、享受职业病有关待遇；2、补发1984年至今的工资差额2400元；补报1992年至今的医疗费3500元；3、补发从1995年至今的保健费532元；4、报销就医路费300元；5、给
25、付住院伙食补助费600元；6、将某市化学纤维厂列入本案第三人，将申诉人调回化纤厂。医疗保险医学知识39 调查核实情况 申诉人于1960年6月在某化学纤维厂参加工作。1963年11月至1967年3月在化纤厂纺练车间纺丝工序工作，此期间有被有害气体熏过的记载，并于1964年11月至12月和1966年6月至1967年2月两次到疗养院疗养共11个月。申诉人于1969年1月经组织调动，由化纤厂调往钟厂工作，调动时档案里没有工伤和职业病等证明材料。现在申诉人档案里有第三人出具的伤亡事故登记表和已定工伤等证明材料。1997年1月24日，省职工病防治防院对申诉人的诊断结论为：“神经衰弱综合症（与以往从事的工作
26、有关)医疗保险医学知识40 分析意见：申诉人在化学纤维厂工作时接触过有害气体。1997年1月，省职业病防治院对申诉人的诊断结论为：“神经衰弱综合症”。那么申诉人的职业病应确定为形成于化学纤维厂。化学纤维厂将申诉人调出时，档案里没做从事有害作业的记载，也没为申诉人进行检查。根据（87）卫防字第60号职业病范围和职业病患者处理办法的规定第八条：“从事有害作业的职工，其所在单位必须为其建立健康档案。医疗保险医学知识41 变动工作单位时，事先须经当地职业病防治机构进行健康检查，其检查材料装入健康档案。患有职业病的职工变动工作单位时，其职业病待遇应由原单位负责或两个单位协商处理，双方商妥后方可办理调转手
27、续，并将其健康档案、职业病诊断证明及职业病处理情况等材料全部移交新单位等规定，化学纤维厂应承担申诉人患职业病的责任，而钟厂对杜某的职业病没有过错。医疗保险医学知识42仲裁委员会裁决如下：1、申诉人由某钟厂调回某化学纤维厂，并按省职业病防治院1997年1月24日所作诊断，享受相应的职业病待遇；2、被诉人某钟厂补发申诉人在本案裁决前的工资及保健费共计3724元整；3、第三人某化学纤维厂支付申诉人医药费、住院伙食补助费及就医路费共计4400元整；4、仲裁裁决之日起，申诉人与被诉人解除劳动关系，与第三人建立劳动关系；5、受理费20元由申诉人负担，鉴定费300元由被诉人承担，处理费280元由第三人承担。医疗保险医学知识43
