1、冠心病诊断和治疗的现代观点冠心病诊断和治疗的现代观点准确诊断，正确治疗准确诊断，正确治疗1心电图示例2一 般 概 念骨骼肌骨骼肌0.20.2ml/min/gml/min/g大大 脑脑6 6 ml/min/g ml/min/g心心 肌肌8 81010 ml/min/g ml/min/g因此，心肌对缺血最敏感因此，心肌对缺血最敏感34心 肌 梗 死（1 1）早期（超急性期）：早期（超急性期）：几小时，一般几小时，一般4830分钟，分钟，呈一过性呈一过性；心绞痛发作时，心绞痛发作时，ECG有有ST段下移，缓解后多数迅速回到段下移，缓解后多数迅速回到等电位线，少数可遗留等电位线，少数可遗留ST-T改变
2、；改变；28 无心绞痛发作时，无心绞痛发作时，ECGECG多正常，也可有多正常，也可有ST-TST-T改变；改变；心肌酶学一般不高，但心肌酶学一般不高，但TnTTnT可（）。可（）。由于冠脉固定狭窄不重（由于冠脉固定狭窄不重（5030，也呈也呈“一过性一过性”否则否则AMI；发作时伴发作时伴ECG相应导联一过性相应导联一过性ST段上抬，胸痛缓解后段上抬，胸痛缓解后ST段迅速回至等电位线，即有确诊价值；段迅速回至等电位线，即有确诊价值；30 部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常（部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常（VT甚至甚至Vf）产生晕厥；产生晕厥；ECG监测或监测或Holter若发现若发现一过
3、性一过性ST段上抬段上抬，方能诊断为，方能诊断为变异型心绞痛；变异型心绞痛；由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了冠脉痉挛由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了冠脉痉挛所致；所致；若以后发生若以后发生AMI，则部位与以往则部位与以往ST段上抬的部位一致；段上抬的部位一致；心肌酶一般不高，严重时可升高，心肌酶一般不高，严重时可升高，TnT可以（）；可以（）；ECG、同位素运动试验一般均为（同位素运动试验一般均为（-），可有少数为），可有少数为（）。（）。31 微血管型心绞痛（微血管型心绞痛（x综合征）综合征）32 属于不稳定性心绞痛。属于不稳定性心绞痛。33卧位型心绞痛卧位型心绞痛 平卧位时
4、即发生心绞痛（包括中午、夜间）；平卧位时即发生心绞痛（包括中午、夜间）；心绞痛发作时需坐起、甚至站起即可减轻或缓解；心绞痛发作时需坐起、甚至站起即可减轻或缓解；过去有多年劳力性心绞痛病史（过去有多年劳力性心绞痛病史（10年），并有冠状动脉储备年），并有冠状动脉储备受损加重的过程，最终发展到严重受损，受损加重的过程，最终发展到严重受损，冠脉病变多为多支和严重狭窄病变；冠脉病变多为多支和严重狭窄病变；机制：由冠脉供血严重减少和左室收缩功能相对好，这一矛机制：由冠脉供血严重减少和左室收缩功能相对好，这一矛盾所决定，冠脉储备极低，故在平卧后，回心血量增加即可盾所决定，冠脉储备极低，故在平卧后，回心血量
5、增加即可引起心脏作功增加，而诱发心绞痛；也与舒张功能异常有关。引起心脏作功增加，而诱发心绞痛；也与舒张功能异常有关。这是劳力型心绞痛中的这是劳力型心绞痛中的“极型极型”即极度劳力型心绞痛。即极度劳力型心绞痛。34 急救治疗急救治疗 控制发作控制发作 常规治疗常规治疗 预防复发预防复发 冠脉再通治疗彻底根治冠脉再通治疗彻底根治35心绞痛的急救处理心绞痛的急救处理 临床上不同类型的心绞痛的病理生理基础不同，但缓临床上不同类型的心绞痛的病理生理基础不同，但缓解心绞痛的急救措施则相似。程序如下：解心绞痛的急救措施则相似。程序如下：心绞痛发作心绞痛发作 除去诱因除去诱因 立即含服立即含服NTG、硝苯地平
6、硝苯地平 NTG IV 监护监护 吗啡吗啡 IV 吸氧吸氧 不缓解（不缓解（30）考虑考虑AMI36去除诱因去除诱因 若心绞痛由于劳力（剧烈活动、运动、用力）因素诱发，若心绞痛由于劳力（剧烈活动、运动、用力）因素诱发，则去除劳力诱因后，心绞痛能随之迅速缓解。则去除劳力诱因后，心绞痛能随之迅速缓解。口含口含NTG：NTG 0.6-1.2mg(1-2#）S.L ISDN 5mg S.L ISND 口腔喷雾剂，口喷口腔喷雾剂，口喷2-4次次 5分钟后可重复使用分钟后可重复使用 绝大多数心绞痛均能在绝大多数心绞痛均能在3-5 左右缓解左右缓解3738口含钙拮抗剂口含钙拮抗剂 硝苯地平硝苯地平 5mg
7、S.L 可重复可重复2-3次；次；对对NTG SL 反应欠佳、或伴反应欠佳、或伴BP、或或冠脉痉挛为主的心绞痛一般都能凑效；冠脉痉挛为主的心绞痛一般都能凑效；机制：扩冠机制：扩冠增加冠脉供血；增加冠脉供血；降血压降血压使左室后负荷使左室后负荷 心心肌耗氧肌耗氧 量量 。39 心绞痛发作一旦控制，应预防复发心绞痛发作一旦控制，应预防复发-见常规治疗；见常规治疗；心绞痛发作经上述处理仍不能缓解，特别已心绞痛发作经上述处理仍不能缓解，特别已30 时，应考虑有时，应考虑有AMI的可能；的可能；治疗应按治疗应按AMI处理，并检查心肌酶以确诊，或应注处理，并检查心肌酶以确诊，或应注意其鉴别诊断，除外心绞痛
8、的诊断。意其鉴别诊断，除外心绞痛的诊断。40 原则：降低心肌耗氧量增加冠脉供血原则：降低心肌耗氧量增加冠脉供血+稳定斑块稳定斑块 心肌耗氧量的决定因素：心肌耗氧量的决定因素：HR SBp 心肌收缩力心肌收缩力 室壁张力室壁张力41劳力型心绞痛劳力型心绞痛 重要是：重要是：使心肌耗氧量使心肌耗氧量 ，使使HR、SBP和心肌收缩力、室壁张力和心肌收缩力、室壁张力 用药：用药：硝酸酯硝酸酯-受体阻滞剂钙拮抗剂受体阻滞剂钙拮抗剂 目标：目标：HR控制在控制在60次次/min左右，左右，血压控制在血压控制在110/70mmHg左右。左右。42自发型心绞痛自发型心绞痛 主要是稳定斑块增加冠脉供血主要是稳定
9、斑块增加冠脉供血 抗血小板：抗血小板：ASA 抗凝：肝素、低分子肝素抗凝：肝素、低分子肝素 抗痉挛（增加冠脉供血）：硝酸酯钙拮抗剂抗痉挛（增加冠脉供血）：硝酸酯钙拮抗剂混合型心绞痛混合型心绞痛 治则降低心肌耗氧量稳定斑块增加冠脉供血治则降低心肌耗氧量稳定斑块增加冠脉供血 措施：抗血小板、抗凝加上措施：抗血小板、抗凝加上硝酸酯硝酸酯-受体阻滞剂受体阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂4344冠脉再通治疗根治治疗冠脉再通治疗根治治疗 PTCA支架植入术支架植入术 根据病变情况选择根据病变情况选择 （至少要有一支（至少要有一支 70 狭窄病变）狭窄病变）CABG术术45ACS的治疗措施选择的治疗措施选择 药物、
10、药物、PCI、CABG STACS：PCI/溶栓溶栓首选首选 药物药物基本治疗基本治疗 CABG 适合不能行适合不能行PCI者者 非非STACS：药物药物 基础治疗基础治疗 PCI/溶栓溶栓能否首选？能否首选？CABG 适合药物不能控制，适合药物不能控制，又不能行又不能行PCI者者46胆固醇胆固醇 抗血小板粘附抗血小板粘附 激活作激活作用用 聚集反应聚集反应:凝血酶凝血酶:心肌缺血心肌缺血坏死面积坏死面积:受体阻滞剂受体阻滞剂硝酸盐类等硝酸盐类等血小板血小板IIb/IIIa受体受体 人纤维蛋白原人纤维蛋白原凝血酶凝血酶纤维蛋白纤维蛋白凝块凝块ACS的药物治疗及其 药理作用机制47非ST段抬高A
11、CS的抗凝治疗抗抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，血小板：阿司匹林，氯吡格雷，2b/3a受体受体拮抗剂拮抗剂抗凝：低分子肝素（抗凝：低分子肝素（LMWH）优于普通肝素优于普通肝素抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂稳定斑块：他稳定斑块：他 汀类汀类48急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMI）诊断：典型的临床表现诊断：典型的临床表现 ECG动态演变动态演变 有任何有任何2个均可确个均可确诊诊 心肌酶异常心肌酶异常 因此，因此，持续胸痛持续胸痛30,伴出汗、恶心、呕吐、面伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白色苍白，含含NTG 1-2不缓解不缓解，ECG前壁（前壁（V1-6）、）、下壁（下壁（I
12、I、III、AVF、V7-9）导联导联ST 或或CLBBB即可确诊。即可确诊。不必等待酶学结果。不必等待酶学结果。只有临床症状不典型，或只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。方依赖酶学的支持来确诊。49心肌梗塞50AMI的特殊表现的特殊表现 以心衰为首发表现以心衰为首发表现 急性肺水肿（急性肺水肿（大缺血，小梗大缺血，小梗死）死）以晕厥为首发表现以晕厥为首发表现 AVB伴大汗、面色苍白、伴大汗、面色苍白、HR3040bpm 以心源性休克为首发表现以心源性休克为首发表现AVB伴伴BP 、HR 以上腹痛为首发表现以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋
13、漓伴恶心、呕吐、大汗淋漓51AMI的鉴别诊断的鉴别诊断 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤胸痛剧烈，无胸痛剧烈，无ECG变变化化 心绞痛胸痛心绞痛胸痛30,含含NTG未恢复者；未恢复者；年龄年龄70岁；岁；发病发病12小时；小时；无溶栓禁忌症者。无溶栓禁忌症者。57禁忌症禁忌症-怕出血并发症怕出血并发症 出血倾向和凝血功能障碍者；出血倾向和凝血功能障碍者；胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；者；不能控制的高血压（不能控制的高血压（160/110mmHg）；）；半年内半年内TIA或脑血管病发作史；或脑血管病发作史；两周内做过大手术、或长时间心肺复苏两周内做过大手
14、术、或长时间心肺复苏者；者；严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。者。58溶栓剂溶栓剂 r-tPA(基因重组组织型纤溶酶原激活物）基因重组组织型纤溶酶原激活物）U.K (尿激酶）尿激酶）瑞替普酶瑞替普酶59并发症并发症 出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血上消化道出血1-2，颅内出血，颅内出血0.5-1%；过敏：过敏：SK常见，寒颤、发烧、支气管哮常见，寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹；喘和皮疹；低血压：低血压：SK、rSK多见，也可能是下、多见，也可能是下、后壁后壁AMI的再灌注所致。的再灌注所致。60 再通率低，再通
15、率低，TIMI II/III级血流率级血流率6080 TIMI III级血流率级血流率4050 禁忌症适合溶栓者仅禁忌症适合溶栓者仅50左右左右 出血并发症消化道出血出血并发症消化道出血1-2，颅内出血，颅内出血0.5-1%61急诊急诊PTCA支架支架优点优点：冠脉再通率高，约冠脉再通率高，约90；TIMI III级血流率高达级血流率高达85；再闭率很低；再闭率很低；无出血并发症；无出血并发症；禁忌症很少。禁忌症很少。缺点缺点：需要一定条件设备和一组专业人员；需要一定条件设备和一组专业人员；难以普及到基层医院。难以普及到基层医院。62冠心病的治疗 药物：介入：冠脉造影 支架植入63放支架并非一
16、劳永逸 核心：药物治疗和介入治疗并举，同时注意生活方式的调整，才能取得良好的效果。64冠心病的治疗65 多年劳累性心绞痛，多年劳累性心绞痛，单纯药物治疗单纯药物治疗出现，心衰出现，心衰 拒绝冠造检查拒绝冠造检查，盲目药物治疗，高危患者出现严重后果，盲目药物治疗，高危患者出现严重后果 冠脉多支病变，冠脉多支病变，不能，拒绝搭桥不能，拒绝搭桥，出现，出现ReMIReMI，CHFCHF，失去治疗机会失去治疗机会 反对冠造，介入和反对冠造，介入和，以至延误治疗机会，以至延误治疗机会 以介入出现再狭窄，出现再堵的理由，以介入出现再狭窄，出现再堵的理由，拒做血运重拒做血运重建建，产生不良后果，产生不良后果66突发心脑血管疾病处理 发病1个小时死亡者成为猝死 心源性死亡占80%无明显征兆，难于预防 如果发病黄金10分钟内及时心肺复苏，可挽救部分患者生命67突发心脑血管疾病处理 拨打120，时间就是生命。含服速效救心丸或其它硝酸酯类药物 不要随意搬动病人，卧床、安静、不要过度紧张68初级心肺复苏开放气道初级心肺复苏开放气道6970垂直下压，深度垂直下压，深度4 45cm5cm，下压与放松各占下压与放松各占50%50%时间时间频率：频率：100100次次/分（分（bb），），按压与呼吸比均为按压与呼吸比均为3030：2 27172 个人观点 不太成熟 需要验证 请批评指正73
