1、压疮预防新进展压疮预防新进展1压疮的定义 NPUAP 2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel,美国压疮指导委员会)因压力或压力合并剪力或摩擦力的作用，对骨凸处皮肤和或皮下组织造成的局部损害2压疮分期：一般分4期（摘自美国卫生部的成人压疮防治指导，1992）3最新压疮的分级NPUAP 07版分6期(美国压疮指导委员会)可疑深部组织损伤 由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。I期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处 II 期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为
2、完整或破溃的血泡 III期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂，皮下隧道。IV 期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂、皮下隧道和潜行。不能分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有痂皮4骨盆部压疮的部位和比例占全身的65%!1.Yeoman Brit J Plast Surg 19542.Dansereau Plast Reconstr Surg 19645 局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周胞
3、浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。烂和坏死。压疮发生的病理衍变压疮发生的病理衍变6 也有学者动物实验发现，随着压力的增加和时间的也有学者动物实验发现，随着压力的增加和时间的延长，由深而浅的发展，损害从深部肌肉经皮下脂延长，由深而浅的发展，损害从深部肌肉经皮下脂肪至真皮浅层皮肤及毛发。发现肌肉及脂肪组肪至真皮浅层皮肤及毛发。发现肌肉及脂肪组 织比皮肤压力更敏感，最早出现坏死。长时间压迫，织比皮肤压力更敏感
4、，最早出现坏死。长时间压迫，2 2天深部肌肉损害已出现，天深部肌肉损害已出现，1 1周后才出现肉眼可见的周后才出现肉眼可见的皮肤损害。皮肤损害。压疮发生的病理衍变压疮发生的病理衍变7压疮发生的机制局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血软组织坏死8压疮发生的机制（现代观点）压力、剪切力和摩擦力的联合作用，联合其它内外因共同作用的结果 确切机制尚不清楚9压力影响组织微循环 Landis 1930 动脉 32 mmHg 毛细血管 20mmHg 静脉 12 mmHg 如果压力32 mmHg,组织灌注 如果压力12 mmHg,组织代谢产物运转 正常情况下，平躺在普通床上，组织压力不 32 mmHg10压力
5、与作用时间的关系 猪为实验对象 70 mmHg压力,持续2 h，造成皮下组织不可逆损害 70 mmHg压力,中间休息5m,压力再高也不致损害 护理卧床病人定时翻身的重要性！11剪切力对压疮形成的作用 作用于相邻物体的表面，引起相反方向平行滑动的力量 作用于深层组织，引起组织位移 能切断组织的血管，血管扭曲，血流阻断，造成组织缺氧，比垂直压力更具危害12剪切力和摩擦力的方向和部位剪切力摩擦力13重力(压力)就可以产生剪切力持续压迫骨凸下移原骨凸位置向外挤压产生剪力皮下组织受压，灌注不良，形成多发微血栓，加重缺氧14摩擦力对压疮的影响 作用于上皮组织的机械力 增加压疮的易感性 床单皱褶，拖、拉、拽
6、病人都可以产生摩擦力15压疮坏死的特点锥状坏死原因：1 皮肤缺血时，深方的肌肉组织代谢活动高，对长时间缺氧更为敏感2 骨凸和皮肤之间压迫的是肌肉16其它因素对压疮形成的影响 痛觉 潮湿 活动 营养 皮肤卫生17压疮的治疗 非手术治疗 换药，控制感染，II期、小的III期 生长因子 干细胞技术 手术 肌皮瓣转移、填塞18压疮评压疮评估估 对对每一住院患者每一住院患者进进行全身皮肤行全身皮肤评评估估 对对易易损伤损伤部位要重点部位要重点评评估估 对对皮肤皮肤损伤损伤危危险险患者每天患者每天评评估估19许许多国家的多国家的压疮压疮治治疗疗指南建指南建议议：对对每一位住院患者的全身皮肤每一位住院患者的
7、全身皮肤进进行行评评估估评评估部位：估部位：头颅头颅的的颞颞部、枕部、耳、肩胛、脊柱、部、枕部、耳、肩胛、脊柱、肘、骶尾部、坐骨肘、骶尾部、坐骨结节结节、膝、踝、足跟、膝、踝、足跟及其他受及其他受压压部位的皮肤部位的皮肤20压疮压疮危危险评险评估量表估量表现现状状：临临床没有足床没有足够证够证据据证证明使用明使用评评估量表可估量表可以降低以降低压疮压疮的的发发生率，但它能更早的生率，但它能更早的评评估估危危险险因素，更早的因素，更早的给给与干与干预预。Braden量表信度效度最佳。量表信度效度最佳。Norton量表信度效度次之。量表信度效度次之。Waterlow量表量表对对危危险险性的性的预测
8、预测能力和灵能力和灵敏度敏度较较高，但其特异性高，但其特异性较较低。低。21Braden Scale Braden Scale 评估表评估表 Braden Braden（美国）认为导致压疮发生的主要（美国）认为导致压疮发生的主要危险因素有危险因素有6 6种，据此做评估，包括：种，据此做评估，包括：感知、活动力、移动力、失禁情况、营养感知、活动力、移动力、失禁情况、营养情况、摩擦力情况、摩擦力/剪切力剪切力22Braden Scale Braden Scale 评估表评估表 最高最高2323分，最低分，最低6 6分分 分数低表示危险增加分数低表示危险增加轻度危险：轻度危险：15-1815-18分
9、分中度危险：中度危险：13-1413-14分分高度危险：高度危险：10-1210-12分分极度危险：极度危险：9 9分分2324Norton Scale Norton Scale 评估表评估表 根据根据5 5个因素做评估，包括：身体状况、心个因素做评估，包括：身体状况、心理状况、活动力、移动力及失禁情况。理状况、活动力、移动力及失禁情况。总分：总分：2020分分 分数低表示危险因素增加：分数低表示危险因素增加：低于低于1414分分表示有压疮危险表示有压疮危险低于低于1212分分表示十分危险表示十分危险2526Waterlow Scale Waterlow Scale 评估表评估表 体形体形/体
10、重与身高、皮肤状况、失禁情况、体重与身高、皮肤状况、失禁情况、移动力、性别移动力、性别/年龄、食欲、特别危险因素：年龄、食欲、特别危险因素：营养不良、感知、特别药物、吸烟及外科营养不良、感知、特别药物、吸烟及外科创伤。创伤。27Waterloo Scale Waterloo Scale 评估表评估表 分数高表示危险增加分数高表示危险增加轻度危险：轻度危险：10-1410-14分分高度危险：高度危险：15-1915-19分分重度危险：重度危险：1919分分2829 压疮压疮预防原则预防原则 针对压疮危险因素采取预防措施针对压疮危险因素采取预防措施 缓解压力缓解压力：避免骨突处和身体表面皮肤组织长
11、期受压避免骨突处和身体表面皮肤组织长期受压 增加组织耐受性，保持皮肤完整。增加组织耐受性，保持皮肤完整。压疮预防建议压疮预防建议 使用使用Braden量表对新入院患者进行压疮危险首次评估量表对新入院患者进行压疮危险首次评估 确认压疮危险程度确认压疮危险程度 根据危险因素和危险部位，实施预防措施根据危险因素和危险部位，实施预防措施压压 疮疮 预预 防防30 压力因素压力因素-感觉、移动、活动能力感觉、移动、活动能力1.床头交接班；床头交接班；2.询问患者有无局部皮肤的不适感；询问患者有无局部皮肤的不适感；3.变换体位：每变换体位：每2小时翻身一次；小时翻身一次；4.重点部位保护：用气垫床、减压垫
12、、脂质垫、减压重点部位保护：用气垫床、减压垫、脂质垫、减压贴敷料等对骨突出部位进行保护；贴敷料等对骨突出部位进行保护；5.提示：易被忽视部位有枕部、耳廓、足跟、肩胛骨提示：易被忽视部位有枕部、耳廓、足跟、肩胛骨等等压压 疮疮 预预 防防31 影响组织耐受性因素影响组织耐受性因素-摩擦、剪切力、潮湿、营摩擦、剪切力、潮湿、营养养1.床头交接班；床头交接班；2.翻身或更换床单时：避免拖、拉、拽、推等动作；翻身或更换床单时：避免拖、拉、拽、推等动作；3.坐位坐位/半卧位时间少于半卧位时间少于30分钟；分钟；4.翻身时观察患者皮肤及床单，如有潮湿及时处理：翻身时观察患者皮肤及床单，如有潮湿及时处理：（
13、1）尿失禁：遵医嘱保留导尿或尿套收集尿液；）尿失禁：遵医嘱保留导尿或尿套收集尿液；（2）大便失禁：肛周贴透明膜或片状水胶体敷料，排）大便失禁：肛周贴透明膜或片状水胶体敷料，排 便后用清水洗净擦干肛周皮肤；便后用清水洗净擦干肛周皮肤；（3）伤口渗液：用透明膜或片状水胶体敷料保护）伤口渗液：用透明膜或片状水胶体敷料保护4.营养供给：确保肠内、肠外营养摄入营养供给：确保肠内、肠外营养摄入压压 疮疮 预预 防防32 治疗措施相关危险因素治疗措施相关危险因素引流引流管路、导联线等管路、导联线等1.床头交接班；床头交接班；2.每小时检查患者相关治疗管路对周围皮肤、粘膜的压每小时检查患者相关治疗管路对周围皮
14、肤、粘膜的压迫情况，及时减压、避免持续受压；迫情况，及时减压、避免持续受压；3.避免监护仪导联线、颈托等器械带来的压力性损伤；避免监护仪导联线、颈托等器械带来的压力性损伤；4.伤口包扎固定：避免包扎过紧压迫周围组织；伤口包扎固定：避免包扎过紧压迫周围组织；5.提示：相关治疗管路包括气管插管、吸氧管、胃管提示：相关治疗管路包括气管插管、吸氧管、胃管、尿管、引流管、尿管、引流管、留置针、肛管、留置针、肛管等。等。压压 疮疮 预预 防防33压疮预防措施减压方法减压方法-减少压力和剪切力减少压力和剪切力变换体位变换体位正确的翻身正确的翻身、正确的卧位正确的卧位 体表支持面的使用以防止压力的损伤体表支持
15、面的使用以防止压力的损伤减压用减压用具的使用具的使用 34 压疮预防措施压疮预防措施变换体位变换体位变换体位变换体位-间歇性解除压力是有效预防压疮关间歇性解除压力是有效预防压疮关键键 研究证明在转子和骶骨分别静止不动一小时和两研究证明在转子和骶骨分别静止不动一小时和两小时后，该区域皮肤发红，皮温升高小时后，该区域皮肤发红，皮温升高 每隔两到三个小时翻身一次很少会发生压疮每隔两到三个小时翻身一次很少会发生压疮 翻身间隔通常为两小时翻身间隔通常为两小时 高危者应少于两个小时翻身一次高危者应少于两个小时翻身一次35 压疮预防措施压疮预防措施-正确的卧位正确的卧位 侧卧侧卧应避免直接压迫股骨粗隆处，当
16、侧卧应避免直接压迫股骨粗隆处，当侧卧9090时对大时对大粗隆、外踝产生很大压力粗隆、外踝产生很大压力应采用应采用3030角斜卧位，压力被转移到压疮低风险角斜卧位，压力被转移到压疮低风险区域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高区域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高3.53.5倍倍的压力，从而降低接触面压力或增加经皮氧张力。的压力，从而降低接触面压力或增加经皮氧张力。平卧平卧除非治疗需要除非治疗需要,床头抬高角度应尽可能低床头抬高角度应尽可能低,因为被因为被抬高抬高5050到到6060时，会发生剪切力。应避免大于时，会发生剪切力。应避免大于3030。36 压疮预防措施压疮预防措施-床面减压装置床面减
17、压装置压疮高危患者：应使用泡沫床垫或充满低压空压疮高危患者：应使用泡沫床垫或充满低压空气的床垫降低压力气的床垫降低压力5cm5cm厚的泡沫垫不会显著降低转子的压力，厚的泡沫垫不会显著降低转子的压力，10cm10cm厚的泡沫垫可降低厚的泡沫垫可降低3030的压力，建议泡沫的压力，建议泡沫垫子应当为垫子应当为10cm10cm厚厚评估床垫的有效性：查看骶骨区下的床垫；如评估床垫的有效性：查看骶骨区下的床垫；如床垫支持物厚度少于床垫支持物厚度少于2.5cm2.5cm时，应更换床垫。时，应更换床垫。37压疮预防措施压疮预防措施-正确的移动病人正确的移动病人 不要在床单上拖拉病人不要在床单上拖拉病人 抬高
18、病人、抬空足跟再移动以减少摩擦力抬高病人、抬空足跟再移动以减少摩擦力 38增加皮肤耐受力-皮肤保护1 1、防止干燥、防止干燥:用润滑剂维护皮肤的正常生理功能用润滑剂维护皮肤的正常生理功能 ，如，如润肤露润肤露2 2、失禁护理：潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因、失禁护理：潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一旦皮肤弄脏要及时清洁素。一旦皮肤弄脏要及时清洁3 3、新型敷料的应用、新型敷料的应用:保持皮肤的完整性，可用薄型水保持皮肤的完整性，可用薄型水胶体敷料、透明敷料胶体敷料、透明敷料压疮预防措施压疮预防措施-皮肤护理皮肤护理39压疮预防措施-加强营养 了解病人营养状况了解病人营养状况 注意增加蛋
19、白，高热量饮食，防止病人注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人 出现贫血和低蛋白血症。出现贫血和低蛋白血症。补充维生素和微量元素补充维生素和微量元素 40压疮预防措施-病人宣教向病人和家属告知，使其了解皮肤护理与压疮的向病人和家属告知，使其了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理我护理降低压疮发生率：研究表明通过教育项目可降低压疮发生率：研究表明通过教育项目可使压疮发生率由使压疮发生率由23.2%23.2%降至降至4.7%4.7%。41压疮预防措施-小结1 1、使用评估工具筛选出压疮高危患者，、使用评估工具筛选出压疮高危患者，确认确认危险程度和危险因素危险程度和危险因素2 2、针对危险因素采取预防措施、针对危险因素采取预防措施 正确变换体位正确变换体位正确的翻身正确的翻身、正确的卧位正确的卧位 正确使用减压用具正确使用减压用具 正确的移动病人正确的移动病人 皮肤护理以及早期治疗皮肤护理以及早期治疗 加强营养加强营养 健康教育健康教育42
