1、发热待查的诊断思维及处理发热待查的诊断思维及处理1.谨记谨记高风险性复杂性不确定性纠纷隐患.发热的概念发热的概念 当机体在各种原因作用下引起机体调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常的范围，称为发热。正常液温37，低于口温0.3，口温低于肛温0.3，24小时内 体温波动1 3.发热的诊断发热的诊断 一般认为测量口温，晨起口温37.2，其他时间随机体温37.8 4.发热的机制及分期发热的机制及分期发热的机制发热的机制外源性致热原外源性致热原内源性致热原内源性致热原体温调节中枢的体温调定点体温调节中枢的体温调定点发发 热热5.发热的分期与分度发热的分期与分度 低热：低热：38 中度发热：中度发热：
2、38.1-39 高热：高热：39.1-41 超高热：超高热：41 体温上升期体温上升期 高热期高热期体温下降期体温下降期6.1961年，年，Petersderf指出：指出：发热三周以上体温发热三周以上体温38.3入院一周无法确诊入院一周无法确诊1992年，年，Petersderf将将“入院一周无法确诊入院一周无法确诊”修改为：修改为：“经一周细检查后无法确诊经一周细检查后无法确诊”1999年，全国发热性疾病学术研讨会定义为：年，全国发热性疾病学术研讨会定义为：发热持续三周以上发热持续三周以上 体温体温38.5 经仔细询问病史、详细检查和常规实验室检查仍不经仔细询问病史、详细检查和常规实验室检查
3、仍不 能明确诊断能明确诊断广义：所有不明原因发热；临床上广义：所有不明原因发热；临床上:通常指狭义的通常指狭义的FUO 不不 明明 原原 因因 发发 热热 （fever of unknown origin，FUO）7.FUO四种亚型四种亚型1991年年Durrack DT和和Street AC提出提出FUO四种亚型四种亚型8“FUO”的准确定义的准确定义v绝大多数发热的病因是可以在较短时间内确定病因，真正的“FUO”的“发病率”不高v“FUO”与“发热原因待查”的区别v门、急诊医师既不要妄下“FUO”的“诊断”,又要认真对待病因不能明确的发热，尤其是长期高热9.谁来负责诊治谁来负责诊治FUO历
4、史历史v没有人专“管”v不愿意“管”，“管”不好v分科不细的医院由内科医师管v分科较细的医院呼吸科医师管得多一些现状：现状：想想“管管”的人多起来了的人多起来了 “管管”的水平提高了的水平提高了 呼吸科医师？风湿科医师？呼吸科医师？风湿科医师？肾内科医师？血液科医师？肿瘤肾内科医师？血液科医师？肿瘤内科医师？内科医师？其他内科医师？少插手为好其他内科医师？少插手为好 简评医生专科化的利与弊简评医生专科化的利与弊10.FUO的诊治的诊治v“FUO”的起源可能涉及全身各系统或各器官v必须明确“FUO”的病因诊断病因诊断和病因明确后的治疗需要分别对待11.FUO的病因的病因诊断不明的发热诊断不明的发
5、热结缔组织病及血管炎结缔组织病及血管炎 肿肿 瘤瘤感染性疾病感染性疾病其他：如组织坏死，甲亢，体温调节异常等其他：如组织坏死，甲亢，体温调节异常等12.感染性疾病感染性疾病 1.病毒感染病毒感染vEB病毒感染：热程一般13周，少数可24月或更长，伴淋巴结肿大，咽痛，肝脾肿大，皮疹，WBC升高，可出现异淋，肝功能损害较为常见。v巨细胞病毒感染：热程数周或数月，表现为无力，肌痛，肝功能异常，淋巴细胞增高，并出现大量异型淋巴细胞，多为机会性感染，也可发生于正常人群。vAIDS:发热，WBC降低，CD4细胞减少，机会性感染。仍然是仍然是FUO的最主要原因的最主要原因 13.感染性疾病感染性疾病2.细菌
6、感染细菌感染v败血症败血症：起病较急，常有高热，寒战，中毒症状较重，革兰阳性细菌易出现转移性脓肿，革兰阴性细菌易并发低血压或感染性休克，血培养、骨髓培养是诊断的直接证据。反复多次培养为统一属更有意义。v伤寒伤寒：发热，消化道症状，肝脾肿大，肥达氏反应阳性，WBC不高，血培养，骨髓培养可有伤寒杆菌。v局灶性感染局灶性感染：注意寻找感染灶v感染性心内膜炎感染性心内膜炎：发热，贫血，心脏杂音，心内膜病变，血培养阳性14.感染性疾病感染性疾病 2.细菌感染细菌感染-结核结核 长程发热的重要原因长程发热的重要原因 一般为低热或中等程度发热一般为低热或中等程度发热 血行播散，支气管播散，干酪性肺炎，大量胸
7、水时可高热血行播散，支气管播散，干酪性肺炎，大量胸水时可高热 80伴有结核伴有结核 粟粒性肺结核胸片异常多在三周后出现，可一直无肺部影粟粒性肺结核胸片异常多在三周后出现，可一直无肺部影像学改变，尸检才能证实像学改变，尸检才能证实 无反应性结核：机体抵抗力低下时，结核病灶周围缺乏细无反应性结核：机体抵抗力低下时，结核病灶周围缺乏细胞反应的一种严重类型的结核病，全身症状重，病情凶险，胞反应的一种严重类型的结核病，全身症状重，病情凶险，预后差。预后差。15.感染性疾病感染性疾病3.真菌性感染真菌性感染：念珠菌、隐球菌、细胞菌病、曲霉菌及肺孢 子虫病4.立克次体感染立克次体感染：斑疹伤寒5.螺旋体感染
8、螺旋体感染：钩体，梅毒，回归热6.原虫感染原虫感染：弓形虫、疟疾、阿米巴病、黑热病7.其他寄生虫感染其他寄生虫感染：急性血吸虫病16.结缔组织病及血管炎结缔组织病及血管炎共同特征：共同特征：多数病例病程较长多数病例病程较长多系统损伤多系统损伤免疫学异常免疫学异常部分病例炎症指标升高部分病例炎症指标升高糖皮质激素治疗多数有效糖皮质激素治疗多数有效 17.结缔组织病及血管炎结缔组织病及血管炎1.成人still病：发热，关节疼痛，咽痛，皮疹，淋巴结肿大，肝脾肿大，WBC升高,ESR、CRP、Pt升高，血培养阴性2.SLE 多系统损害 补体降低 多种自身抗体阳性3.皮肌炎 近端肌肉受累 抗JO-1阳性
9、 肺间质病变 肌酶升高18.结缔组织病及血管炎结缔组织病及血管炎4.风湿热 关节游走性疼痛，大关节炎 心脏炎 链球菌感染证据5.血管炎：结节性多动脉炎显微镜下多血管炎，韦格纳肉芽肿等6.脂膜炎 复发性多软骨炎等19.肿肿 瘤瘤 淋巴瘤 恶组 实体瘤等 20.热热 程程1短程发热：短程发热：1月以内月以内2中程发热：中程发热：1-3月月3长程发热：长程发热：3月月21.血象变化血象变化v 感染性疾病：感染性疾病：1.大多数感染性疾病WBC升高 2.WBC不高的感染性疾病：伤寒，结核，革兰阴性菌败血症，原虫感染v 非感染性疾病：非感染性疾病：1.多数WBC不高 2.WBC升高的有：AOSD，Swe
10、et综合征，白血病，血管免疫母细胞性淋巴瘤22.感染性发热与非感染发热的鉴别感染性发热与非感染发热的鉴别 v流行病学资料v有无中毒症状v有无寒战v有无感染灶及病原体v抗感染治疗有无疗效 23.诊断步骤诊断步骤1234详细问诊详细问诊细致体查细致体查辅助检查辅助检查初步拟诊，初步拟诊，进一步检查进一步检查24.诊断步骤诊断步骤1.1.详细问诊：详细问诊：v发热史：热程、热型、热度；v发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节痛），是否有季节性；v疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病；v特殊地区定居或旅游史：疟区、牧区；v其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。
11、25.诊断步骤诊断步骤2.2.细致体查：细致体查：v不放过任何可疑体征；v不放过任何部位；v需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能 障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，等等；v容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等 26.诊断步骤诊断步骤3.3.辅助检查（广范围，着重考虑与疑似疾病相关的辅助检查（广范围，着重考虑与疑似疾病相关的“特异性特异性”检查项目）检查项目）v1.“常规项目”：血、尿、粪，生化；PPD试v 验、血沉、CRP；胸片，多部位影像学检查；v2.血培养反复多次；v3.各种自身免疫指标；v4.各种肿瘤标志物；v5.骨
12、穿：多部位、多次；v6.肝穿刺活检？27.诊断步骤诊断步骤4.初步拟诊和进一步检查初步拟诊和进一步检查-掌握一定线索后进掌握一定线索后进行一些针对性较强的检查行一些针对性较强的检查举例：举例：v1.肿大的淋巴结活检；v2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检；v3.液性包块的穿刺；v4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿刺；v5.进一步的影象学检查。28.诊断的注意事项诊断的注意事项v对高度疑似诊断特别要强调某一检查项目的重复检查：有其是病原体培养、影像学检查、骨髓穿刺。v某些以发热为表现的疾病出现其他症状有一定的时间：狐狸的尾巴没有露出来。29.诊断的注意事项诊断的注意事项综合分析每项资料
13、明确阳性结果与病因有无关系考虑可能影响结果的因素动态观察病程的变化.不易确定病因的几种发热不易确定病因的几种发热v1.药物热：比例、机制、药物（抗生素）、处理v2.中枢性发热；v3.间断性发热；v4.伪热；v5.体温略高于正常；v6.发热感、中医理论中的“热症”；v7.代谢性疾病引起的发热；v8.女性排卵期的发热。31.风湿科病人的发热v原发疾病的活跃v继发感染v合并其他疾病v鉴别诊断是关键.FUO诊断的特殊处理方法诊断的特殊处理方法v1.停药观察：时间、指征、病人情况；v2.试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观察方法；v3.诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病，恶性淋巴瘤（少数情况下）；v4.
14、营养支持治疗以赢得时间和创造条件。33.FUO病因诊断的几个特定规律病因诊断的几个特定规律1.FUO的病因绝大多数为三大类疾病；（1）感染性疾病：半数左右（2）风湿性疾病：20%30%左右（3）恶性肿瘤：10%20%仍有仍有5 51010的病例最终不能明确诊断的病例最终不能明确诊断2.首先考虑“非典型表现”的常见、多发病；3.长程发热，尤其是高热，必有背景；4.在一定时间内和一定检查条件下总有线索可寻；34.处理原则1、降温：物理降温为主，尽量不打乱热型2、对症处理，维持水电解质平衡3、慎用糖皮质激素4、动态观察5、诊断不明时，优先考虑感染性疾病.不正确诊疗的情况和后果不正确诊疗的情况和后果（
15、一）滥用（一）滥用抗菌药物抗菌药物1.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病病貌，使病情加重和复杂化；2.药物热；3.药物的其他副作用，也使病情复杂化，增加确诊的难度；4.诱发耐药，增加后续处理的难度。36.不正确诊疗的情况和后果不正确诊疗的情况和后果（二）滥用（二）滥用糖皮质激素糖皮质激素1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；2.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病病貌，使病情加重和复杂化；3.诱发感染，使发热加重、病情复杂化；4.诱发陈旧结核病复发；5.出现激素的其他副作用。37.不正确诊疗的情况和后果不正确诊疗的情况和后果（三）滥用（三）滥用消炎退热药消炎退热药v1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；v2.大量出汗、虚脱、电介质紊乱，增加病人痛苦，增加诊治难度；v3.诱发药物热；v4.非甾族激素（消炎）药的副作用：造血障碍、皮疹、消化道出血，胃肠道反应等。38.诊断思维：灵活运用辩证法诊断思维：灵活运用辩证法v个性与共性v必然性与偶然性v常见病与少见病，常见表现与少见表现v既全而又有重点v动态观察v正确认识辅助检查一般来说，一般来说，FUOFUO的病因的病因确诊率确诊率和和平均确诊时间平均确诊时间代表临床医代表临床医师的诊断水平师的诊断水平 39.40.
