1、1左左主主干干病病变变及及左左主主干狭窄程度50%的病变，占冠脉造影病例的2.5%10%。n左主干等同病变：CASS试验定义左主干等同病变为前降支近端(第一间隔支近端)以及回旋支近端(第一钝缘支近端)狭窄程度70的病变。Caracciolo EA,Davis KB,Sopko G,et al.Circulation,1995,91:2335-442左左主主干干病病干干病病变变:存在通畅血管桥或自身右向左的良好侧枝循环无无保保护护左左主主干干病病变变:不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环nKelly等的研究显示，与有保护LM相比，无保护LM支架术的1年生存率更低（72%vs 95%），主要不良临
2、床事件更多（49%vs 25%,P=0.005）。Ellis SG,Tamai H,Nobuyoshi M,et al.Circulation,1997,96:3867-72Kelly MP,Klugherz BD,Hashemi SM,et al.Eur Heart J,2003,24:1554-93左左主主干干病病前降支或回旋支无侧支血流或通畅血管桥供血部部分分保保护护:侧支供应前降支或回旋支保保护护:未闭塞桥血管供应前降支或回旋支n德国PTCA注册资料显示，无保护、部分保护与保护LM病变经皮球囊成形术（PTCA）的操作相关死亡率分别为9.1%、4.8%和0.5%。Miketic S,Ca
3、rlsson J,Neuhaus KL,et al.Z Kardiol,2000,89:508-124左左主主干干病病类：开开口口（近端1/3）中中段段（或干段，中1/3）远远段段（包括分叉）n研究显示，LM靶病变部位在开口、中段和远段分别占41.9%,21.1%和37.0%。nPark等研究显示，LM靶病变部位在开口、中段和远段分别占26%,19%和55%。Marco J,Fajadet J.EuroPCR,2004,172-81Park SJ,Park SW,Hong MK,et al.Am J Cardiol,2003,91:12-65左左主主干干病病口口（Ostial）：病变仅位于左主
4、干开口（占9%）；中中段段（Mid-shaft）：病变位于左主干中段，病变近、远段正常（占24%）；分分叉叉（Bifurcation）：病变位于左主干远段分叉部位，累及前降支和回旋支（占40%）；环环状状（Circular）：左主干全段病变，伴2处或以上严重狭窄（占25%）；闭闭塞塞（Occlusion）：在左主干开口注射造影剂时未显示管腔，左冠状动脉仅仅通过右冠状动脉侧支供血（占2%）。Jonsson A,Ivert T,Svane B,et al.Cardiovasc Surg,2003,11(6):497-5056左左主主干干的的长长（平均年龄6319岁）进行研究发现：左主干平均长度10
5、.805.52（223）mm，左主干中点的平均腔径为4.860.80mm，左主干开口与中点的平均腔径无差异。nMaehara等对87例经冠脉造影发现的左主干病变进行IVUS研究发现：左主干平均造影参考血管直径为3.90.8mm，IVUS估测的左主干平均长度为9.54.7mm。Reig J,Petit M.Clinical Anatomy,2004,17:6-13Maehara A,Mintz GS,Castagna MT,et al.Am J Cardiol,2001,88:1-47左左主主干干病病变变介介J Am Coll Cardiol,1988,12:529-45Circulation,
6、2001,103:3019 ESC20048Marco J,Fajadet J.Unprotected left main stenting.EuroPCR,2004,172-812004年法国学者Marco等建议的无保护左主干植入DES的适应证见下表9有有关关左左主主干干ollCardiol2000;35:1543-50.nBlackJrA,CortinaR,BossiI,ChoussatR,FajadetJ,Marco J.J Am CollCardiol 2001;37:832-8.nTan WA,TamaiH,Park SJ,et al.Circulation 2001;104:160
7、9-14.nTakagiT,Stankovic G,FinciL,et al.Circulation 2002;106:698-702.nHuFB,TamaiH,KosugaK,et al.Am J Cardiol2003;92:936-40.nEllis SG,TamaiH,Nobuyoshi M,et al.Circulation 1997;96:3867-3872.nKosugaK,TamaiH,Ueda K,et al.Am J Cardiol1999;83:32-37.nLaruelle CJ,Brueren GB,Ernst SM.E,et al.Heart 1998;79:148
8、-152.nSilvestriM,BarraganP,SainsousJ,et al.J Am CollCardiol2000;35:1543-1550nTan WA,Tamai H,Park SJ,et al;ULTIMA Investigators.Circulation.2001;104:1609-1614nBlack Jr A,Cortina R,Bossi I,et al.J Am CollCardiol2001;37:832-883nTakagiT,Stankovic G,FinciL,et al.Circulation.2002;106:698-702.nHuFB,TamaiH,
9、KosugaK,et al.Am J Cardiol.2003;92:936-940.nArampatzisCA,LemosPA,Tanabe K,et al.Am J Cardiol2003;92:327-9.nArampatzisCA,HoyeA,SaiaF,et al.Catheter CardiovascInterv2004;62:292-6.10金金属属裸裸支支架架治治疗疗Final Report from ULTIMA,Circulation 2001;104:1609-1614 ULTIMA Registry(279 pts)11金金属属裸裸支支架架治治疗疗310 Patient
10、s(M/F=209/101,Age:56years,Angiographic follow-up:86%)1995-2003,Feb in AMC;Park SJ,JACC 2002 12金金属属裸裸支支架架治治疗疗长期随访结果支架段平均狭窄程度为19%。结果显示，金属裸支架PCI术对于无保护左主干病变是安全、有效的。International Journal of Cardiovascular Interventions 2003 1,132-13613有有关关左左主主干干药药物物lective sirolimus-eluting stentimplantation for left mai
11、n coronary artery disease:six-month angiographic F/U and 1-year clinical outcome.Catheter Cardiovasc Interv.2004;62:292-6 nArampatzisCA,LemosPA,Tanabe K,et al.Effectiveness of sirolimus-eluting stent for treatment of left main coronary artery disease.Am J Cardiol.2003;92:327-9.nChieffoA,StankovicG,B
12、onizzoniE,et al.Early and mid-term results of drug-eluting stentimplantation in unprotected left main.Circulation.2005;111:791-5.nPark SJ,Kim YH,Lee BK,et al.Sirolimus-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery stenosis:comparison with bare metal stent implantation.J Am Col
13、lCardiol.2005;45:351-6.14左主干病变介入住院期间的风险急性、亚急性支架内血栓形成n术后中长期的效果支架内再狭窄15住院期间的结果 N=54Matthew J.Price,et al.TCT 200516心原性1（1.8%)心原性1（1.8%)心梗1（1.8）TLR 14(26%)TLR-PCI 12(22%)TLR-CABG 2(3.7%)晚期血栓0（0%)Matthew J.Price,et al.TCT 200517非心原性4（8%)心原性1（2%)心梗1（2）TLR 19(39%)TLR-PCI 15(31%)TLR-CABG 8(16%)晚期血栓0（0%)Mat
14、thew J.Price,et al.TCT 200518Matthew J.Price,et al.TCT 200519Matthew J.Price,et al.TCT 200520SES用于无保护Park SJ,et al,J Am Coll Cardiol 2005;45:35121e-Cyph%结论：结论：SES治疗左主干病变仍处于早期阶段，其死亡、非治疗左主干病变仍处于早期阶段，其死亡、非Q波心梗、波心梗、MACE仍较高。仍较高。Philip Urban,TCT 200422e-CyphCrush技术 59%Culotte技术 9%V支架 24%T 支架 8%Philip Urba
15、n，TCT 200423Silvestri et al.JACC 2000;99:299-3042425左左主主干干支支架架以，病人能做到定期造影随访是非常重要的！26DES用于2728DES时时代代治治疗疗无无保保护护左左主主29有有关关左左主主干干药药物物ry AHA 2004nFrench Taxus registry AHA 2004nAmerican multicenter study AHA 200430左左主主干干病病变变支支架架Marco J,Fajadet J.EuroPCR,2004,172-81Park SJ,Park SW,Hong MK,et al.Am J Card
16、iol,2003,91:12-6De Lezo JS,Medina A,Romero M,et al.Am J Cardiol,2001,88:308-10Arampatzis CA,Lemos PA,Tanabe K,et al.Am J Cardiol,2003,92:327-9Chieffo A,Orlic D,Airoldi F,et al.J Am Coll Cardiol,2004,43(5);21A-1116-8Park SJ,Kim YH,Lee BK,et al.J Am CollCardiol.2005;45:351-6ChieffoA,StankovicG,Bonizzo
17、niE,et al.Circulation.2005;111:791-531无无保保护护左左患者，PCI可能是另一种安全、有效的选择。n需要进一步大型临床研究来比较PCI和CABG的疗效。n目前正在进行的研究（FREEDOM,SYNTAX,COMBAT)3233考虑使用考虑使用 IVUS34*高级技术高级技术;钙化病变使用旋磨钙化病变使用旋磨35左左主主干干开开高压预扩张；n选择支持力好的闭环支架n支架近端放置左冠脉开口外0.51.0mm，避免影响回旋支和前降支开口，1618atm高压扩张使开口外支架呈喇叭状；n充分暴露开口病变多个加头体位定位。36左左主主干干高压力（1618atm）扩张支架
18、；n支架不能完全充分扩张行支架后扩张（20atm）或换用短而直径大0.5mm的球囊后扩张37左左主主干干远远分型，处理原则不同。n支架术和消蚀性旋切术（debulking coronary angioplasty，DCA）加支架术（支架术式可参考分叉病变）38病例1 男性，54岁 快步行走1000米胸痛、胸闷1月入院。HBP病史10年，口服药物治疗。吸烟1包/日。实验室检查:TRIG 275mg/dl;TCHO 308mg/dl39冠脉造影显示LM中段病变狭窄90，LAD、LCX、RCA正常。首选PCI治疗。40Stabilizer Super Soft 0.014180 cmLAD，LM中段
19、病变处直接置入Bx Sonic4.08 mm Stent(14atm 5)41置入支架后病变消失，血流通畅，临床症状缓解42病例2 女性，66岁。步行500米或上34层楼后胸骨后紧缩样痛，伴胸 闷、憋气5月，休息2分钟缓解。近1周症状发作频繁，多于安静状态下发病，程度加 重，硝酸甘油20分钟缓解。HBP病史20年，间断药物治疗。实验室检查正常43冠脉造影显示LM开口狭窄90，RCA中段病变70，PDA近中段病变8044Cordis Stabilizer Super Soft 0.014 180 cm导丝送至LCA分支，以BRAUN Larus 2.0 10 mm Ballon扩张LM开口1次（
20、10atm 7)（左图），扩后造影LM残余狭窄70（右图）45于LM置入Cypher 3.0 13 mm Stent(1620atm 10)，病变消失。46LM开口病变支架置入方法47 男性，65岁 活动后胸闷2年，休息后缓解，硝酸酯类药物有效。2周前轻微活动后胸骨后压榨性疼痛，休息不缓解，硝酸甘油5分钟缓解。无慢性病史。吸烟12包/日。实验室检查：TRIG 327mg/dl；TCHO 290mg/dl 病例348冠脉造影显示LM末端分叉病变，累及LAD、LCX开口49Cordis Super Soft 0.014 180 cmLADCordis ATW 0.014 190 cm LCXCor
21、dis AQUA T3 2.5 10 mm Ballon扩LCX开口（左上）；再扩LAD开口（右上）；扩后结果（左下）50于LCX开口置入Cypher 2.75 13 mm Stent(14atm 7)51以以AQUA球囊扩张球囊扩张LAD开口开口1次次(左图），置入左图），置入Cypher3.0 23 mm Stent（右图）（右图）52术后造影显示病变消失，远端血管 TIMI 3级血流灌注53由于LM末端病变累及LAD、LCX开口，LCX开口与LM成角，近端分支较多，故决定先处理LCX病变54病例4 男性，70岁 1992年“急性下壁、正后壁心梗”行右冠脉PTCA术。术后半年复查手术血管正
22、常。药物治疗病情平稳。近10天于情绪激动后胸痛、胸闷，疼痛向左肩背部 放散，持续20分钟自行缓解。实验室检查：正常55造影显示LM末端病变，累及LAD及LCX开口，LCX中段病变；RCA正常56 Stabilizer Super Soft 0.014”180 cmLAD;ATW 0.014”190 cm LCX于LCX中段置入Cypher 2.75 28 mm Stent（14atm 6”）57LCX开口病变较重并与LM成角，先行处理LCX。为使支架精确定位，将LAD及LCX支架（Cypher 3.0 13 mm Stent）同时送入相应部位，先行释放LCX开口支架（左图），然后释放LAD开口
23、支架（右图）58造影显示病变消失，但LCX开口支架内造影剂淡显影59以Kissing技术再次扩张支架内，以使其充分贴壁。Crossail 3.0 15 mm BallonLCX开口；Cypher支架球囊 LM至LAD开口先行扩张LCX球囊（10atm 20”），然后扩张LAD球囊（10atm 20”）60以Kissing技术扩张后，原病变消失，结果满意61病例5 男性，67岁。间断胸闷2年，突发胸痛1天，以急性非ST段抬高心梗 入院。既往体健。吸烟20年，每日1包。实验室检查：TCHO 295mg/dl;TRIG 267mg/dl。62LM末端95，累及LAD开口狭窄90，LAD血流缓慢，LC
24、X开口正常，RCA正常.因病变未累及LCX开口，而LAD、LCX、RCA远端血管无明显病变，决定PCI治疗63Stablizer Super Soft 0.014”180 cm导丝LAD远端，以AQUA T3 2.5 15 mm Ballon扩张LM 2次（8atm 4”)64于LM置入Cypher 3.0 13 mm Stent，造影显示支架近端与LM近端内径差距较大(左图），于近端串联置入Sorin4.0 9 mm Stent（右图）65介入治疗过程（a:导丝至LAD；b:球囊扩张LM；c：置入支架，近端未完全贴壁；d：近端串联置入支架）abcd66病例6 男性，70岁 2年前急性前壁心梗
25、，近6月来静息下胸痛、胸闷，硝酸甘油10余分钟后缓解。HBP病史20年，坚持药物治疗。糖尿病史10年，口服降糖药治疗。实验室检查：TCHO 267mg/dl67冠脉造影显示LM末端三分叉病变90，LAD起始闭塞；LCX近端闭塞；仅存严重病变的中央支；RCA近端病变、中段溃疡型病变90。PCI禁忌。68伴有外科手术绝对禁忌且药物治疗无效左心功能正常且左主干开口或干段病变累及回旋支和前降支开口的病变-药物 洗脱支架左心功能极差、外科手术高风险者右冠脉狭窄者69 冠脉支架的选择（管状支架）左主干远段分叉病变处理方法：单纯支架术、切割球囊术加支架术、药物洗脱支架术。术前评价病变的情况便于选择治疗方案和器械：血管内超声技术的应用 左心功能较差的病人应预防性地应用主动脉气 囊反搏装置70 伴随着药物洗脱支架的应用，ULMC 患者不再有绝对的禁忌症 合并左心功能不全的ULMCA病人可 以在IABP的支持下考虑PCI治疗。7172
