1、急性肺栓塞与急性冠脉综合征的鉴别APE or ACS？在美国静脉血栓栓塞症（VTE）是仅次于心肌梗死和卒中第三位最常见的心血管疾病，急性肺栓塞3个月内的病死率超过15%，并超过心肌梗死和卒中，又是一个完全可以治好的病，与冠心病不同。当前我国肺栓塞面临的最大问题是高误诊、漏诊率（至少80%）过去误诊率90%-98%国内外误诊中50%以上是冠心病，其中大部分是急性冠脉综合征（ACS）APE in CCU在CCU198例严重心衰患者中9.1%发生PE，即使已接受血栓预防；1032例住院心脏病患者尸检中，24.4%有PE，9.7%为大块肺栓塞，其中死前未怀疑PE者82%；在CCU诊断PE很困难，许多表
2、现类似ACS或心衰，APE患者胸痛、心电图改变、心肌损伤标志物均为ACS共有，提高诊断意识至关重要。APE与ACS相似之处 胸闷：劳力性呼吸困难或劳力性心绞痛？胸痛：胸膜痛(累及胸膜，与呼吸有关)或心绞 痛？心电图改变ACS：相邻二个以上的导联ST段抬高大于0.1 mV的患者，91%以上可以诊断心梗；ST段出现低值可以诊断为不稳定性心绞痛或者非抬高心肌梗死，这类患者的冠脉造影绝大多数显示有血栓形成的复杂病理改变 APE：SIQIIITIII“冠状T”V1-4 68%PE（LAD缺血）“冠状T”1.5mV心电图改变 ST段抬高性心肌梗死图型：急性肺栓塞心电图改变常呈一过性或时序性，需动态观察、比
3、较，一日数图。酷似ST段抬高心梗心电图 患者男性，42岁。2个月前乘车长途旅行后，左小腿出现肿胀、疼痛，诊断为“左下肢DVT”，经治疗肿胀缓解。近20天活动感心悸，无明显气短。3天前来我院急诊，CT：双侧多发肺栓塞。超声心动图：心内结构和血流大致正常。于2004.3.22收入院。查体：BP 110/80mmHg，R 18次/分，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率68次/分，律齐，未闻及杂音。双下肢不肿。入院诊断：1、急性多发性PE 2、左下肢DVT 3.26晨6:45患者自行下床后，突发意识丧失，体检：血压测不到，HR 79-136次/分，R 32次/分，于胸骨左缘3、4肋间闻及I
4、II/6级收缩期杂音，ECG：窦速，II、III、aVF ST段弓背向上抬高0.1-0.4mV。cTnI 1.2ng/ml。超声心动图：右心扩大，肺动脉高压（中度）。动脉血气：pH 7.41，PCO2 33.7mmHg，PO2 40.2mmHg，升压药无效，于8:15am予rt-PA 100mg，病情明显好转。4.14冠脉造影结果正常急性肺栓塞酷似急性心梗心电图图型患者女性，45岁，2年前行卵巢癌手术，后发生DVT，予抗凝治疗。在行第3程化疗时突发心前区疼痛、呼吸困难，动脉血pH 7.50，PO2 59.5mmHg，PCO2 42.6mmHg，血浆CK 595U/L,CK-MB 10ng/ml
5、，cTnI 149.5ng/ml。心电图示窦速，肢体导联低电压，II、III、aVF、V6-9 ST段抬高。冠脉造影正常。肺V/Q显像示肺栓塞。后出现低血压、休克、死亡。尸检证实为大面积肺栓塞。肌钙蛋白 急性大块或次大块肺栓塞cTn升高，发生率16%-47%,归因于右心室突然氧需增加，右心室壁内压力增加，心排出量下降，释放心内膜介质，如血栓素、5-羟色胺及内皮素促使右心室缺血和损伤。一般为轻度升高D-二聚体肺栓塞D-二聚体阳性率约80%-90%,若D-二聚体含量低于500ug/L有重要的排除诊断价值不稳定心绞痛（约80%）和急性心梗（90%）D-二聚体可升高，心衰患者D-二聚体亦会升高肺栓塞的
6、诊断依据 症状体征：呼吸困难、咯血、晕厥、胸痛等。心电图：窦速，SIQIIITIII，胸前导联T波倒置，完全或不完全性右束支传导阻滞。血气分析：低碳酸血症，低氧血症，肺泡-动脉血氧分压差增大。D-二聚体500 mg/L。超声心动图：右房、右室大，右室运动减弱，以及肺动脉高压。肺动脉造影(金标准)：肺动脉内充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。肺部螺旋CT：肺动脉内低密度充盈缺损或完全充盈缺损。急性冠脉综合征的诊断依据症状体征：心绞痛。心肌标志物：心肌标志物中最有价值的三种物质有：肌钙蛋白T，肌钙蛋白I和肌酸激酶。肌酸激酶对心肌特异性相对缺乏，然而如果这三者相互补充，可以具备更高的临床鉴别诊断价值
7、。心电图：相邻二个以上的传导联接ST段抬高大于0.1 mV的患者，91%以上可以得到肯定的诊断；ST段出现低值可以诊断为不稳定性心绞痛或者非抬高心肌梗死，这类患者的冠脉造影绝大多数显示有血栓形成的复杂病理改变。心力衰竭标志物：BNP是反映早期心肌缺血和左心室功能性标记物。炎性标记物：CRP，可以提示长期和短期预后不良，并且可以预测出血管重建手术以后出现的再狭窄情况，甚至预测死亡在内的主要事件。肺栓塞与右室心梗（RVMI）的鉴别诊断急性肺栓塞与右室梗死二者的治疗有很大的不同，诊断是否正确对预后的影响颇大。两种疾病首先都是由临床怀疑的，临床上二者有很多相同之处，RVMI误诊为肺栓塞者高达70%-7
8、5%。RVMI其表现有：心绞痛样疼痛或上腹痛；临床三联症低血压、缺少肺淤血及右心功能不全；对降低前负荷的药物十分敏感；缓慢性心律失常或高度房室传导阻滞；心电图表现：1.右胸导联 STV3RV6R抬高0.05mV 是急性右室梗死的征象：STV4R抬高对右冠脉近段病变有重要诊断意义（敏感性 100%，特异性 82%，准确性92%）；STV6R抬高对右室梗死的特异性和阳性预测值可达 100%。2.右胸导联 QRS 异常：V3R和 V4R呈 QS 或 Qr型有一定意义。诊断敏感性 55%，特异性 85%，阳性预测值 76%。患者男性，51 岁。因“突发胸闷、气短、大汗、皮肤湿冷 5h，口服速效救心丸不
9、缓解并晕厥两次”急诊入院。查体：T:35.2，P:30bpm，R:16 次/分,BP80/50mmHg。心、肺（-），颈静脉充盈。肌钙蛋白明显升高。心电图示：窦性 P 波规律出现，41bpm；室上性 QRS 波节律匀齐，30bpm（与 P 波无关）；、aVF、V3RV5R导联T段抬高 0.20.5mV，、aVL、V2V6导联 ST段下移 0.10.5mV。心电图诊断：显著窦性心动过缓（或 2:1 窦房阻滞）；三度房室阻滞，缓慢交界性逸搏心律；提示急性下壁、右室梗死（早期）。V3RV4RV5R造影示右冠脉近端闭塞急性肺栓塞与右室梗死的鉴别要点 急性肺栓塞 急性右室心肌梗死心电图改变心电图改变心动
10、过速 窦速为常见特征 常伴缓慢心律失常ST段抬高 少见（11%），一般0.1mV 抬高明显，为特征性改变结合临床结合临床胸痛特点 胸膜痛伴有明显呼吸困难 符合持续心绞痛特点 和发绀双肺听诊 干湿罗音 （-）D-二聚体 增高 （-）肌钙蛋白 正常或轻度升高 增高（程度与梗死面积有关）肺动脉造影 诊断主要依据 （-）冠状动脉造影 （-）诊断主要依据为避免误诊为ACS，应注意以下几点：提高对肺栓塞的诊断意识，绝不能再认为在我国肺栓塞是一种少见病；要注意寻找肺栓塞发生的诱因，如下肢血栓形成，长期卧床、制动等；仔细鉴别“胸闷”是劳力性呼吸困难，抑或劳力性心绞痛，“胸痛”是胸膜痛，抑或心绞痛；注意检查颈静
11、脉，重症肺栓塞患者可发现颈静脉怒张，而ACS则少见；认真询问和检查双下肢深静脉血栓形成或血栓性静脉炎的病史和体征。动脉血气检查：有症状的肺栓塞患者多有PO2下降或正常，PCO2下降，pH升高，而急性冠脉综合征除非合并肺淤血，一般血气正常。肺栓塞胸片72%-80%有肺栓塞征象，如区域性肺血减少，肺血分布不匀，或有肺阴影、胸腔积液等；而ACS胸片多数正常，有心功能不全者，可显示肺淤血改变，与肺血减少不同。肺栓塞超声心动图显示右心室、右心房扩大，心室间隔左移，左室内径缩小，肺动脉压升高，与以左心室病变为主的ACS不同。总结肺栓塞是一较难识别的疾病，诊断比较困难，确诊的方法有赖于肺动脉造影、CT血管造影、磁共振肺动脉造影、核素肺显像等。而心电图检查时一柄“双刃剑”，为使其成为对肺栓塞诊断有用的工具，首要的是要提高对肺栓塞的诊断意识，重视临床和实验室检查所见，作全面分析、综合判断，避免将急性肺栓塞误诊为急性冠脉综合征。谢 谢！
