1、急性非静脉曲张性上消化道出血一、定义急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvaricealupper gastrointestinal bleeing，ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血二、诊断1患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。2内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断可确立。3下列情况可误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物(如铁剂、铋剂等)
2、和食物(如动物血等)引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。4部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。三、病因 ANVUGIB的病因繁多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患。常见：消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症少见：食管贲门黏膜撕裂综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病：感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。药物：如阿司匹林、
3、新型非甾体类抗炎药等常见的上消化道出血病因（1）消化性溃疡 急性胃粘膜病变 胃癌 少见的上消化道出血病因胃底近贲门部Dieulafoy溃疡（杜氏溃疡）出血胃黏膜下横径动脉破裂病因诊断病史和体征重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史，应激性溃疡患者多有明确的创伤史。恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。病因诊断内镜 (1)内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后2448 h内进行，并备好止血药物和器械。(2)有内镜检查禁忌证者不宜作此检查：如心率120min，收缩压30 mm Hg、血红蛋白50 gL等，应先迅速纠
4、正循环衰竭，血红蛋白上升至7O gL后再行检查。(3)应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁，这些部位是易遗漏病变的区域。当检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。病因诊断内镜阴性患者不明原因的消化道出血：是指经常规内镜（包括胃镜和肠镜）不能明确病因的持续或反复发作的出血分隐形出血和显性出血隐形出血：反复发作的缺血性贫血和大便隐血试验阳性显性出血：呕血和（或）黑便、血便等肉眼可见的出血病因诊断内镜阴性患者(1)仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时
5、作栓塞止血治疗。(2)在出血停止，病情稳定后可作胃肠钡剂造影或放射性核素扫描(如 锝标记患者的红细胞)，但此检查特异性差。(3)对慢性隐性出血或少量出血者，可考虑作小肠镜检查。(4)对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。四、ANVUGIB的定性诊断对内镜检查发现的病灶，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。五、出血严重度与预后的判断 必要的化验检查：常用化验项目包括胃液或呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积(Hct)等。为明确
6、病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验(如出凝血时间、凝血酶原时间)、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。失血量的判断病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故不能仅仅根据呕血或黑便量判断出血量。常根据临床综合指标判断失血量的多寡，对出血量判断通常分为：大量出血(急性循环衰竭，需输血纠正者。一般出血量在1000 ml以上或血容量减少20以上)、显性出血(呕血或黑便，不伴循环衰竭)隐性出血(隐血试验阳性)。临床可以根据血容量减少导致周围循环的改变(伴随症状、脉搏和血压、化验检查)来判断失血量(见表1)。上消化道出血病情严重程度分级
7、上消化道出血病情严重程度分级分级分级 年龄年龄 伴发病伴发病 失血量失血量 血压血压 脉搏脉搏(bpm)Hb（g/l）症状症状 轻度轻度 60 无无 500 ml 基本正常基本正常 正常正常 无变化无变化 头昏头昏中度中度 100 70-100 晕厥、口渴、少晕厥、口渴、少 尿尿重度重度 60 有有 1500 SBP120 30 mlh)，提示出血停止。活动性出血判断呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数
8、持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血。活动性出血判断(2)内镜检查根据溃疡基底特征，可用来判断病变是否稳定，凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血，内镜检查时对出血灶病变应作Forrest分级Forrest分级 溃疡病变 再出血概率（%）1a 喷射样出血 55 1b 活动性渗血 55 2a 血管显露 43 2b 附有凝血块 22 2c 黑色基底 10 3 基底洁净 54预后的评估：(1)病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重度。上消化道出血病情严重程度分级上消化道出血病情严重程度分级分级分级 年龄年龄 伴
9、发病伴发病 失血量失血量 血压血压 脉搏脉搏(bpm)Hb（g/l）症状症状 轻度轻度 60 无无 500 ml 基本正常基本正常 正常正常 无变化无变化 头昏头昏中度中度 100 70-100 晕厥、口渴、少晕厥、口渴、少 尿尿重度重度 60 有有 1500 SBP120 70 肢冷、少尿、意识肢冷、少尿、意识 模糊模糊 预后的评估RockallRockall评分系统分级评分系统分级高危人群积分高危人群积分5 5分，中危分，中危3-43-4分，低危分，低危0-20-2分。分。急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的RockallRockall再出血和死亡危险性评分系统再出血和死亡危险性评
10、分系统变量变量 评评 分分 0 1 2 3年龄（岁）年龄（岁）80休克休克无休克无休克 心动过速心动过速低血压低血压伴发病伴发病无无心力衰竭、缺血性心脏病和心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散和癌肿播散内镜诊断内镜诊断无病变，无病变，Mallory-Weiss综合征综合征溃疡等其他溃疡等其他病变病变上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病内镜下出血征象内镜下出血征象无或有黑斑无或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血凝块，血管显露或喷血六、ANVUGIB的治疗 80%的消化性溃疡出血会自性停止，再出血或持续出血的
11、病死率较高。应根据病情行个体化分级救治。推荐的诊治流程。上消化道出血评估失血量（症状、Bp、P、化验等）判断有否活动性出血（伴随症状、Bp、P、化验等）病情严重度分级 （Rockall评分）静脉曲张相应处理非静脉曲张中高危（Rockall评分3分)低危（Rockall评分3分)鉴别出血病因（病史、临床表现、化验、内镜）监护病房普通病房口服PPIs液体复苏（晶体、胶体和血液）静脉大剂量PPIs重复内镜治疗、经血管造影介入治疗 原发病治疗及随访止血治疗监测（出血征象和生命体征）内镜检查与治疗口服PPIs手术治疗失败成功成功成功失败(一)出血征象的监测 1记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数
12、和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等，需要注意Hct在2472 h后才能真实反映出血程度。推荐对活动性出血或重度ANVUGIB患者应插入胃管，以观察出血停止与否。2监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，危重大出血者必要时进行中心静脉压测定。(二)液体复苏 1应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。下述征象提示血容量已补足：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小(1)；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30 mm Hg；尿量多于30 mlh；中心静脉压恢复正常。
13、2急性失血后血液浓缩，血较黏稠，应静脉输入5 一10葡萄糖液或平衡液等晶体液。失血量较大(如减少20血容量以上)时，可输入血浆等胶体扩容剂。必要时可输血，紧急时输液、输血同时进行。输血指征为：(1)收缩压30 mm Hg，(2)血红蛋白5070gL，Hct120分)。3在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器的血液灌注。(三)止血措施 内镜下止血：首选，起效迅速、疗效确切。内镜下止血：首选，起效迅速、疗效确切。抑酸药物：抑酸药物：1.1.推荐大剂量推荐大剂量PPIPPI治疗：奥美拉唑治疗：奥美拉唑80mg 80mg 静推静推 +8mg/h+8mg
14、/h持续持续72h72h2.H2RA2.H2RA（H 2受体拮抗剂）：可用于低危患者。如西米替丁、雷尼替：可用于低危患者。如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，口服或静脉滴注丁、法莫替丁等，口服或静脉滴注止血药物：不作为一线用药，避免滥用。（止血药物：不作为一线用药，避免滥用。（VitK1VitK1、抗纤溶药、云、抗纤溶药、云南白药、硫糖铝、冰冻去甲南白药、硫糖铝、冰冻去甲肾（肾（8mg8mg加入加入100-200ml100-200ml冰盐水冰盐水）选择性血管造影及栓塞治疗选择性血管造影及栓塞治疗手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确、但无手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊
15、断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。七、原发病的治疗 对出血的病因比较明确者，如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。谢谢！上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%13.7%。上消化道出血病因
16、1.1.上胃肠道疾病上胃肠道疾病（1 1）食管疾病）食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤等。（2 2）胃十二指肠疾病）胃十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、卓-艾综合征、胃手术后病变等。（3 3）空肠疾病）空肠疾病 空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。2.2.门静脉高压门静脉高压（1 1）各种）各种肝硬化肝硬化失代偿期。失代偿期。（2 2）门静脉阻塞）门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。（3 3）肝静脉阻塞综合征。）肝静脉阻塞综合征。3.3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病（1 1）
17、胆道出血胆道出血 胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝癌或肝动脉瘤破入胆道。（2 2）胰腺疾病）胰腺疾病 累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。（3 3）动脉瘤动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤动脉瘤，肝或脾，肝或脾动脉瘤动脉瘤破裂。破裂。（4 4）纵隔肿瘤纵隔肿瘤或或脓肿脓肿破入食管。破入食管。4.4.全身性疾病全身性疾病（1 1）血液病）血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。（2 2）尿毒症尿毒症。（3 3）血管性疾病）血管性疾病 动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤等。（4 4）结节性多动脉炎结节性多动脉炎 系统性红斑性狼疮或其他血管炎。（5 5）应激性溃疡应激性溃疡败血症败血症 创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺源性心脏病等引起的应激状态。
