1、急诊医学进展急诊医学进展1概 念 的 变 迁 急救医学急救医学（RESCUE MEDICINE）紧急救治紧急救治 急诊医学（急诊医学（EMERGENCY MEDICINE）范围更广范围更广,包括三部分包括三部分：院前救治院前救治;急诊救治急诊救治;急诊急诊ICUICU2急诊医学的发展 急诊医学已成为二级学科急诊医学已成为二级学科 国外急诊学院的建立国外急诊学院的建立 国内急诊医学教研室的建立国内急诊医学教研室的建立 急诊医师的考核制度及注册急诊医师的考核制度及注册 急诊医师与全科医师的区别急诊医师与全科医师的区别 国内急诊医师考试及晋升方面的问题国内急诊医师考试及晋升方面的问题3急诊医学模式变
2、迁 由通道式向病房式的转变由通道式向病房式的转变 急危重难的特点急危重难的特点 国内外急诊模式的差异国内外急诊模式的差异4急诊常见问题 低钙血症低钙血症 高淀粉酶血症高淀粉酶血症 横纹肌溶解征横纹肌溶解征 渗透压问题渗透压问题 肺部感染与渗透压肺部感染与渗透压 液体选择问题液体选择问题 低血压的处理问题低血压的处理问题5某些症状的意义某些症状的意义 AMI时的呕吐时的呕吐 心率对室上速的鉴别意义心率对室上速的鉴别意义 女性泌尿系感染问题女性泌尿系感染问题 意识障碍的意义意识障碍的意义 异常淋巴细胞的意义异常淋巴细胞的意义6多种病理过程的重叠多种病理过程的重叠 消化道出血消化道出血 DKA合并合
3、并AMI CHD与气胸与气胸 颈心综合征颈心综合征 胆心棕合征胆心棕合征7高血压问题 诊断问题诊断问题 假性高血压及听诊间歇假性高血压及听诊间歇 治疗选择问题治疗选择问题 卒中有关的高血压卒中有关的高血压8糖尿病问题 诊断问题诊断问题 危重症中的高血糖危重症中的高血糖 酮体正常的酮体正常的DKA 血糖正常的血糖正常的DKA 胰岛素抗性问题胰岛素抗性问题 优降糖和低血糖优降糖和低血糖 降糖灵与乳酸性降糖灵与乳酸性酸中毒酸中毒9腹痛诊断问题 胰腺炎胰腺炎 妇产科问题妇产科问题 急腹症急腹症 脾曲及肝曲综合征脾曲及肝曲综合征 内科治疗内科治疗:氟哌酸，黄连素，灭滴灵氟哌酸，黄连素，灭滴灵10功能性疾
4、病 神经症神经症,癔病癔病 焦虑焦虑 心脏神经官能征心脏神经官能征 神经性厌食症神经性厌食症 更年期综合征更年期综合征11“急”心跳骤停：心跳骤停：类型与治疗类型与治疗 心电节律与机制心电节律与机制 急性中毒：急性中毒：诊断治疗要点诊断治疗要点 昏迷患者体位昏迷患者体位12 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 院前溶拴，意义，诊断，实施，转院前溶拴，意义，诊断，实施，转运，运，CPRCPR后的溶栓；后的溶栓；心律失常心律失常 宽宽QRSQRS波心动过速的诊断；室上性心波心动过速的诊断；室上性心动过速，良性心律失常，心律失常与临动过速，良性心律失常，心律失常与临床的联系；床的联系；13“危”ARDS 早期
5、征象早期征象 治疗要点治疗要点 肺栓塞肺栓塞 临床识别临床识别 洋地黄及避孕药洋地黄及避孕药14“重”多器官衰竭多器官衰竭 肠道菌群移位肠道菌群移位 过敏性休克过敏性休克 有机磷中毒有机磷中毒 心力衰竭心力衰竭 呼吸衰竭呼吸衰竭15“难”发热待查发热待查 坏死性淋巴结炎坏死性淋巴结炎 成人成人Still氏病氏病 中毒休克综合征中毒休克综合征 噬血细胞综合征噬血细胞综合征 肉芽肿性肝炎肉芽肿性肝炎16 垂体卒中垂体卒中 颞动脉炎颞动脉炎 淋巴水肿淋巴水肿 肝紫斑病肝紫斑病 Reiter氏综合征氏综合征 多发性肌炎多发性肌炎17 自发性食道破裂自发性食道破裂 膈疝膈疝 早期复极综合征早期复极综合征
6、 Bragada综合征综合征 扭转性室速扭转性室速反应性关节炎及血清阴性脊柱关节病反应性关节炎及血清阴性脊柱关节病18监护中的一些问题 体位问题体位问题,胃食道反流胃食道反流,自身输血自身输血 心电监护中的导联问题心电监护中的导联问题 重血压，轻心率，呼吸和体温重血压，轻心率，呼吸和体温 重视三大常规重视三大常规 血气分析中的问题血气分析中的问题 生化检查误差问题生化检查误差问题19局部氧合的测定局部氧合的测定 通过张力计（通过张力计（Tonometry)测定测定粘膜内粘膜内pHi NMR及正电子发射断层扫描及正电子发射断层扫描（PET）极谱法和质谱法极谱法和质谱法 近红外线分光法近红外线分光
7、法20氧利用率氧利用率(oxygen utilization coefficient,O2UG)O2UG=S(a-v)O2/SaO2 SaO2:动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度 S(a-v)O2:动静脉血氧饱和度差动静脉血氧饱和度差 正常值：正常值：0.22-0.32 0.40则提示机体病理变化严重，则提示机体病理变化严重，预后不良预后不良21 反映组织中氧代谢状况反映组织中氧代谢状况 高于正常：需氧增加，需增加供氧；高于正常：需氧增加，需增加供氧；休克时则是血流量减少的直接反映休克时则是血流量减少的直接反映 低于正常：动静脉分流，组织氧的低于正常：动静脉分流，组织氧的摄取和利用下降，早期败血症摄
8、取和利用下降，早期败血症 类型：正常范围，逐渐下降型；先类型：正常范围，逐渐下降型；先上升后下降型（严重休克）上升后下降型（严重休克）22呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 胃肠内容物反流误吸胃肠内容物反流误吸 上呼吸道分泌物微量吸入上呼吸道分泌物微量吸入 气管导管削弱吞咽反射，减低气管导管削弱吞咽反射，减低上呼吸道过滤和防御功能上呼吸道过滤和防御功能23生物被膜（生物被膜（Bilfilm)病原菌被膜粘附在气管导病原菌被膜粘附在气管导管等表面管等表面 通过通气时的喷射，吸痰，通过通气时的喷射，吸痰，注水，气管内给药等进入注水，气管内给药等进入器官深部器官深部24 预防：葡萄糖氧化酶及乳过氧预防：
9、葡萄糖氧化酶及乳过氧化酶，银缓释涂层导管，双层化酶，银缓释涂层导管，双层内套管技术，新内涂层，光滑，内套管技术，新内涂层，光滑，低湿，疏水低湿，疏水 治疗：抗生素加电处理或蛋白治疗：抗生素加电处理或蛋白酶；大环内酯类加氟喹诺酮类酶；大环内酯类加氟喹诺酮类25腹间隔综合征 腹部有限空间内压力的升高可造成严重腹部有限空间内压力的升高可造成严重后果，称为腹间隔综合征后果，称为腹间隔综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)。与外科临床及危重病患者监护息息相关。与外科临床及危重病患者监护息息相关。超出对创伤患者进行监护所涉及的范围超出对创伤患者进行监护所涉及的范围,
10、它包含许多不同的疾病状态及临床情况。它包含许多不同的疾病状态及临床情况。26历史回顾历史回顾 1890年年Heinricius发现腹内压可导致发现腹内压可导致死亡。死亡。1911年年Emerson论述了腹内高压动论述了腹内高压动物模型中心血管功能紊乱的情况物模型中心血管功能紊乱的情况 1913年年Wendt首次描述了腹内高压首次描述了腹内高压与肾功能不全的联系与肾功能不全的联系27 1980年年Kron首次用腹间隔综合征首次用腹间隔综合征(ACS)来描述腹内高压所导致的病理生理学改来描述腹内高压所导致的病理生理学改变。认为变。认为ACS指任何原因引起的腹内压指任何原因引起的腹内压增高所导致的心
11、血管、肺、肾等内脏，增高所导致的心血管、肺、肾等内脏，腹壁及颅脑损伤。腹壁及颅脑损伤。Sugrue及及Ivatury认为腹间隔综合征应包认为腹间隔综合征应包括腹内压单独对内脏灌注的损害及独立括腹内压单独对内脏灌注的损害及独立于心、肺及肾功能不全的其它不利影响。于心、肺及肾功能不全的其它不利影响。28 腹间隔综合征可以是急性的，也可腹间隔综合征可以是急性的，也可以是慢性的，还可以继发于在慢性以是慢性的，还可以继发于在慢性腹 内 压腹 内 压(i n t r a a b d o m i n a l pressure,IAP)增高基础上的急性腹增高基础上的急性腹内压升高。内压升高。腹间隔综合征被视为
12、可最终导致多腹间隔综合征被视为可最终导致多脏器功能不全的渐进性或未觉查的脏器功能不全的渐进性或未觉查的腹内压增高的最终结局。腹内压增高的最终结局。29病病 因因 病理性肥胖病理性肥胖 胰腺炎出血水肿致腹膜后体积增加胰腺炎出血水肿致腹膜后体积增加 腹腔出血，水肿腹腔出血，水肿,肠扩张，肠系膜静肠扩张，肠系膜静脉梗阻脉梗阻,腹部包裹，大量腹水，腹膜腹部包裹，大量腹水，腹膜炎及肿瘤炎及肿瘤 腹腔镜检查时的腹腔镜检查时的CO2气腹气腹 由烧伤焦痂，气囊抗休克服，加压由烧伤焦痂，气囊抗休克服，加压关闭腹腔或腹壁缺损修补等原因所关闭腹腔或腹壁缺损修补等原因所造成的腹外挤压造成的腹外挤压30腹内压的测量腹内
13、压的测量 自主呼吸动物的腹腔正常压力，自主呼吸动物的腹腔正常压力，等于或低于大气压（负压），但等于或低于大气压（负压），但是机械通气可产生接近呼气末压是机械通气可产生接近呼气末压力的腹内正压。力的腹内正压。腹内压值可以通过一个联接气压腹内压值可以通过一个联接气压计或传感器的腹内导管直接测得，计或传感器的腹内导管直接测得，用于腹腔镜检查的用于腹腔镜检查的CO2吹入器被吹入器被用于增加并自动直接测量腹内压用于增加并自动直接测量腹内压。31胃胃 内内 压压 腹内压可以通过测量胃内压进行估腹内压可以通过测量胃内压进行估计，向胃中缓慢灌注计，向胃中缓慢灌注50-100ml盐水盐水后，可使用鼻胃管或胃造口
14、管进行后，可使用鼻胃管或胃造口管进行测压；测压；还可以使用胃内气囊，这些导管均还可以使用胃内气囊，这些导管均需连接水压计或压力传感器，腋中需连接水压计或压力传感器，腋中线被定为零点；线被定为零点；人体研究表明，胃内压与膀胱内压人体研究表明，胃内压与膀胱内压（UBP）有一定的相关性。有一定的相关性。32下腔静脉压下腔静脉压 用股静脉导管来测量下腔静脉压力。用股静脉导管来测量下腔静脉压力。结果与在多种动物模型中直接测得结果与在多种动物模型中直接测得的腹内压及膀胱内压有良好的相关的腹内压及膀胱内压有良好的相关性。性。由于是有创性检查且存在明显的危由于是有创性检查且存在明显的危险性险性(如：静脉血栓形
15、成如：静脉血栓形成)，其应用通，其应用通常是不可行的，目前尚未进行人体常是不可行的，目前尚未进行人体研究以证实其有效性。研究以证实其有效性。33膀胱内压膀胱内压(UBP)首先向膀胱中置放导管，膀胱排空首先向膀胱中置放导管，膀胱排空后灌注后灌注50-100ml无菌盐水。在吸引无菌盐水。在吸引口上方夹闭导管，连接一只三通管。口上方夹闭导管，连接一只三通管。然后导管可连接水压计或压力传感然后导管可连接水压计或压力传感器，此时使用耻骨联合作为参考零器，此时使用耻骨联合作为参考零点。点。此技术通过动物研究以证实在所测此技术通过动物研究以证实在所测0至至70mmHg的腹内压范围内，与腹的腹内压范围内，与腹
16、内压直接测量值均有很高的相关性。内压直接测量值均有很高的相关性。34心血管功能紊乱心血管功能紊乱 心输出量心输出量(cardiac output,CO)下降下降;直接压迫下腔静脉直接压迫下腔静脉,门静脉门静脉,下腔静脉下腔静脉血流减少所造成的。血流减少所造成的。胸廓压力上升可以导致上下腔静脉胸廓压力上升可以导致上下腔静脉血流均减少血流均减少,还可造成心脏压迫还可造成心脏压迫,减少减少心室舒张末期容积。心室舒张末期容积。显著提高心脏后负荷。显著提高心脏后负荷。35肾功能紊乱肾功能紊乱 肾动脉血流量的减少肾动脉血流量的减少 肾内局部血流变化而出现的肾内局部血流变化而出现的 肾血管紧张度的增加肾血管
17、紧张度的增加 肾小球滤过率的减少肾小球滤过率的减少 肾小管钠回吸收的增加肾小管钠回吸收的增加36腹部内脏功能异常腹部内脏功能异常 肠系膜动脉肠系膜动脉,肝动脉肝动脉,肠粘膜肠粘膜,肝脏肝脏微循环及门静脉血流均会减少。微循环及门静脉血流均会减少。粘膜及粘膜下层的肠道血液灌注粘膜及粘膜下层的肠道血液灌注减少减少,导致组织缺氧导致组织缺氧,细胞无氧代细胞无氧代谢谢,酸中毒及自由基的产生。酸中毒及自由基的产生。37呼吸功能不全呼吸功能不全 以高通气压力以高通气压力,低氧血症及高碳低氧血症及高碳酸血症为特点的呼吸衰竭酸血症为特点的呼吸衰竭 膈肌升高导致静止期及活动期肺膈肌升高导致静止期及活动期肺顺应性的
18、降低顺应性的降低 通气通气-血流比例失调及通气不足血流比例失调及通气不足 肺泡氧张力下降及胸廓压力升高肺泡氧张力下降及胸廓压力升高使肺血管阻力增加使肺血管阻力增加38颅脑功能失调颅脑功能失调 腹内压升高时均有颅内压腹内压升高时均有颅内压(ICP)升高升高及脑灌注压及脑灌注压(CPP)下降的急剧变化下降的急剧变化 在动物模型中在动物模型中ICP及及CPP的变化独立的变化独立于心血管及肺功能的改变于心血管及肺功能的改变 且似乎是胸廓压及中心静脉压升高且似乎是胸廓压及中心静脉压升高导致的脑静脉回流受损的直接结果导致的脑静脉回流受损的直接结果 外科减压使腹内压降低可纠正这种外科减压使腹内压降低可纠正这
19、种异常异常39临床腹腔镜检查的有关问题临床腹腔镜检查的有关问题 腹腔镜检查时腹腔镜检查时,即使是即使是10-15mmHg的的轻度升高轻度升高,腹内压与颅内压腹内压与颅内压(ICP)之间之间也存在着直接的影响关系。也存在着直接的影响关系。在动物模型中即使腹内压轻度升高在动物模型中即使腹内压轻度升高(15mmHg)也与内脏粘膜及肝脏缺血也与内脏粘膜及肝脏缺血以及细菌易位密切相关。以及细菌易位密切相关。选择性腹腔镜胆囊切除术与开腹胆选择性腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术相比较囊切除术相比较,可产生明显的粘膜可产生明显的粘膜内酸中毒及轻微的肝及微循环损害。内酸中毒及轻微的肝及微循环损害。40 大部分腹
20、腔镜操作时的气腹大部分腹腔镜操作时的气腹,在在临床上并不能造成肠缺血等不良临床上并不能造成肠缺血等不良后果后果,对于健康人及非危重病患对于健康人及非危重病患者是安全的。者是安全的。尚未有腹腔镜检查应用于多器官尚未有腹腔镜检查应用于多器官功能衰竭或感染患者的研究。但功能衰竭或感染患者的研究。但是根据常识有引起内脏缺血及出是根据常识有引起内脏缺血及出现第二次打击的潜在可能。因此现第二次打击的潜在可能。因此应慎用。应慎用。41 病情不太稳定的患者应用腹腔镜检病情不太稳定的患者应用腹腔镜检查时，应考虑腹内高压的不良影响。查时，应考虑腹内高压的不良影响。对于有潜在低血容量，心包填塞，对于有潜在低血容量，
21、心包填塞，急性心肺功能不全者急性心肺功能不全者(所有这些均可所有这些均可出现于急性创伤患者出现于急性创伤患者)或有慢性心肺或有慢性心肺疾病的患者，这些轻微的变化即可疾病的患者，这些轻微的变化即可诱发失代偿状态。诱发失代偿状态。42急性肾功能衰竭 在重症监护病房中大约有在重症监护病房中大约有15的的患者发生急性肾功能衰竭。患者发生急性肾功能衰竭。心脏外科和产科的进展，这类患心脏外科和产科的进展，这类患者发生率明显减少；者发生率明显减少；随着心脏和肝脏移植的增加，这随着心脏和肝脏移植的增加，这类患者发生的比例明显增多。类患者发生的比例明显增多。43药药 物物 非类固醇抗炎制剂通过影响自体非类固醇抗
22、炎制剂通过影响自体调节机制来减少肾血流。可抑制调节机制来减少肾血流。可抑制舒血管的前列环素的合成舒血管的前列环素的合成。血管紧张素转化酶抑制剂通过影血管紧张素转化酶抑制剂通过影响自体调节机制来减少肾血流，响自体调节机制来减少肾血流，尤其是长效变异体，对肾动脉狭尤其是长效变异体，对肾动脉狭窄可引发血栓形成窄可引发血栓形成。44 FK506、环孢素环孢素A主要副作用即主要副作用即为肾毒性。这种作用并非必需由为肾毒性。这种作用并非必需由剂量或药物水平所决定。剂量或药物水平所决定。环孢素环孢素A通过使肾小球入球小动通过使肾小球入球小动脉收缩而减少肾血流量。在实验脉收缩而减少肾血流量。在实验动物中，大剂
23、量环孢素可产生直动物中，大剂量环孢素可产生直接肾小管毒性。接肾小管毒性。45高高 血血 钙钙 继发于骨髓瘤和其它恶性疾患的继发于骨髓瘤和其它恶性疾患的高血钙、肉瘤、甲状旁腺机能亢高血钙、肉瘤、甲状旁腺机能亢进，均可表现为进，均可表现为ARF。高血钙影响远曲小管的浓缩能力，高血钙影响远曲小管的浓缩能力，导致多尿、低血容量，更多地表导致多尿、低血容量，更多地表现为慢性肾钙质沉着和结石形成。现为慢性肾钙质沉着和结石形成。46造影剂肾病造影剂肾病 造影剂引起肾血管舒张，然后是造影剂引起肾血管舒张，然后是长时间的收缩及直接的肾小管毒长时间的收缩及直接的肾小管毒性作用。已有肾脏损害、低血容性作用。已有肾脏
24、损害、低血容量、糖尿病及骨髓瘤易于发生。量、糖尿病及骨髓瘤易于发生。容积及高渗是引发肾衰决定因素。容积及高渗是引发肾衰决定因素。低渗非离子造影剂肾血管收缩的低渗非离子造影剂肾血管收缩的作用小，引发肾衰的可能较低。作用小，引发肾衰的可能较低。47色素诱发的色素诱发的ARF Mb、Hb和甲基和甲基Hb胆红素在适当的胆红素在适当的条件下可引起条件下可引起ARF。Mb和和Hb在循环中与蛋白相结合，在循环中与蛋白相结合，在低血容量和酸中毒时可引起在低血容量和酸中毒时可引起ARF。Mb和和Hb在尿液在尿液pH低于低于5.6时分解出时分解出具有肝肾毒性的正铁血红素。具有肝肾毒性的正铁血红素。Mb引起肾血管收
25、缩，这些色素沉淀引起肾血管收缩，这些色素沉淀于肾小管中而导致的肾小管梗阻于肾小管中而导致的肾小管梗阻。48横纹肌溶解 分为创伤性和非创伤性。分为创伤性和非创伤性。创伤性在位于城市中心，周围吸毒创伤性在位于城市中心，周围吸毒成瘾、酗酒、打架及虐待狂人口较成瘾、酗酒、打架及虐待狂人口较多的多的ICU中较常见。中较常见。与酒精和兴奋剂相关的常有长时间与酒精和兴奋剂相关的常有长时间昏迷和不活动。这样广泛的组织及昏迷和不活动。这样广泛的组织及四肢缺血及坏死也许加重了药物直四肢缺血及坏死也许加重了药物直接引起的肌肉损伤。接引起的肌肉损伤。49 横纹肌溶解时患者分解代谢旺盛，横纹肌溶解时患者分解代谢旺盛，虽
26、然进行充分的腹膜或血液透析。虽然进行充分的腹膜或血液透析。存在持续性高钾血症，高磷血症存在持续性高钾血症，高磷血症和高尿酸血症，此时应考虑和高尿酸血症，此时应考虑ARF的诊断。的诊断。50肾功检测中的肌酐问题 血肌酐与血肌酐与GFR的关系不明，所以肾的关系不明，所以肾损害的严重性通常被低估。损害的严重性通常被低估。GFR为为正常水平的正常水平的50时，血肌酐仍维持时，血肌酐仍维持于正常范围。于正常范围。体瘦患者肌肉较少，故产生的肌酐体瘦患者肌肉较少，故产生的肌酐也较少。即使肾功能严重不良，其也较少。即使肾功能严重不良，其血肌酐水平仍在正常范围。血肌酐水平仍在正常范围。51 ICU中病人给予肠外
27、或肠内营养时中病人给予肠外或肠内营养时，患者不断消瘦。此时当血肌酐逐患者不断消瘦。此时当血肌酐逐渐上升时应予以注意，而不要等渐上升时应予以注意，而不要等到它升至异常水平。到它升至异常水平。52淀粉酶和肌酸激酶 淀粉酶通过尿液排泻，淀粉酶通过尿液排泻，ARF常出常出现轻度的高淀粉酶血症。现轻度的高淀粉酶血症。CPK显著升高则符合横纹肌溶解显著升高则符合横纹肌溶解 一定程度的低血钙常见于一定程度的低血钙常见于ARF 显著低血钙（显著低血钙（1.5mmol）时应时应检查是否存在胰腺炎或横纹肌溶检查是否存在胰腺炎或横纹肌溶解（损伤肌肉可吸引钙）。解（损伤肌肉可吸引钙）。53急诊临床流行病学发病率的意义
28、发病率的意义,Bayes定理定理转诊的意义转诊的意义实验室检查的客观性实验室检查的客观性一元论和二元论学说一元论和二元论学说54正常值正常值:界限界限,人为因素人为因素,量化概量化概念念;时间因素时间因素:潜伏期潜伏期,最佳诊断时最佳诊断时间窗间窗,恢复正常时间恢复正常时间;均数复归现象均数复归现象;贴标签效应贴标签效应(Lablling effect);55特异性与敏感性特异性与敏感性;霍桑效应霍桑效应(Hawthorne effect);实验方法的影响实验方法的影响;标本的影响标本的影响;特殊情况的意义特殊情况的意义:老年人的低老年人的低CK;56急诊检查与临床 心电图与临床心电图与临床:
29、ST段改变段改变,W波波的意义的意义,室早形态室早形态 超声检查与临床超声检查与临床;病理检查的局限性病理检查的局限性;CT检查的特点检查的特点.57急诊管理的进展58急诊医师的配备 国外多为通科医师国外多为通科医师 模式为通道式模式为通道式 专业性不强专业性不强 内外科分开模式内外科分开模式 专业性强专业性强 学术地位高学术地位高 综合能力强综合能力强 59急诊护士的配备 护理培训制度的建立护理培训制度的建立 理班次的合理性理班次的合理性 急诊护士的新要求，如气管插管术急诊护士的新要求，如气管插管术 急诊护理中的心理护理问题急诊护理中的心理护理问题 急诊科护士的生理和心理问题急诊科护士的生理
30、和心理问题 独立工作能力的问题独立工作能力的问题 获得部分医疗权力的问题获得部分医疗权力的问题60急诊人员管理 急诊心理因素的关怀与重视；急诊心理因素的关怀与重视；急诊科暴力的问题；急诊科暴力的问题；急诊机动人员的设置；急诊机动人员的设置；急诊教学中的问题。急诊教学中的问题。人员的分组管理模式：人员的分组管理模式：组内的协作，互相配合；组内的协作，互相配合；组间的联系，避免贴标签效应组间的联系，避免贴标签效应 61急救设备的优化配置 数量的科学化数量的科学化 固定与可移动之间的关系固定与可移动之间的关系 急救分中心的配备急救分中心的配备 胸痛中心胸痛中心 复苏中心复苏中心 心律失常中心心律失常
31、中心 抗休克中心抗休克中心62检查的分层管理 第一层：第一层：分诊护士分诊护士 三大常规，血型，生命体征的三大常规，血型，生命体征的 监监测手段等测手段等 第二层：第二层：初级医师初级医师 血生化检查，血气分析，普通血生化检查，血气分析，普通X光光检查，头颅检查，头颅CT等等 第三层：第三层：高级医师高级医师 全身全身CT，血管造影，有创性检查，血管造影，有创性检查，内镜治疗等内镜治疗等63院 前 救 治64快速救治反应系统的建立 护理及辅助人员的重要作用护理及辅助人员的重要作用 院内医务人员的配合院内医务人员的配合 通讯系统的重要性通讯系统的重要性 急救呼叫网络急救呼叫网络 语音呼叫器语音呼
32、叫器 急救呼叫器急救呼叫器65转 运 系 统 消防系统结合：快速经济，但对复消防系统结合：快速经济，但对复杂病处理存在问题杂病处理存在问题 独立系统（急救中心）：耗费大，独立系统（急救中心）：耗费大，与后送医院的衔接存在问题与后送医院的衔接存在问题 附属医院的院前急救系统：以综合附属医院的院前急救系统：以综合性医院为依托，地位问题性医院为依托，地位问题66院 前 网 络 中毒咨询系统的建立中毒咨询系统的建立 远程心电监护系统远程心电监护系统 远程糖尿病监护系统远程糖尿病监护系统 INTERNET网上医疗咨询系统网上医疗咨询系统67院前急救人员的问题 用药的权利，尤其是急救护士的用用药的权利，尤
33、其是急救护士的用药权限问题药权限问题 注册护士的加入，提高了院前急救注册护士的加入，提高了院前急救水平水平 院前急救医师，医士，护士，司机院前急救医师，医士，护士，司机的培训教程，及规范问题的培训教程，及规范问题68护理人员的作用 组织管理科学化，器械配置合理化，组织管理科学化，器械配置合理化，物品摆放合理化物品摆放合理化 院前急救的培训问题院前急救的培训问题 院外护理技术：体位，大静脉穿刺院外护理技术：体位，大静脉穿刺技术，外伤后的再损伤，加压输液技术，外伤后的再损伤，加压输液 重视个案的研究，理论指导实践重视个案的研究，理论指导实践69院前急救措施 外伤患者使用颈套的必要性外伤患者使用颈套
34、的必要性 临终患者终止复苏的指征临终患者终止复苏的指征 急性心肌梗死院前溶栓问题急性心肌梗死院前溶栓问题 大出血患者应用高渗盐水问题大出血患者应用高渗盐水问题 脊髓损伤患者的搬运问题脊髓损伤患者的搬运问题70多发伤的抢救 院前组织，统一指挥，院前组织，统一指挥，先救命后治先救命后治疗疗 类型：心肺复苏型，气道开放型，类型：心肺复苏型，气道开放型，抗休克型，其它型抗休克型，其它型 要点：呼吸道开放要点：呼吸道开放(呼吸机呼吸机)和静脉和静脉开放开放(输液输液)71外伤后心跳骤停的抢救程序 首先进行心肺复苏首先进行心肺复苏 初始复苏有效初始复苏有效 继续复苏继续复苏 初始复苏无效初始复苏无效 停止
35、复苏停止复苏72体外自动除颤器 非医务人员可以掌握非医务人员可以掌握 AED可自动判断可自动判断 通过语言表达及屏幕文字通过语言表达及屏幕文字告之抢救者告之抢救者 自动工作自动工作73气管插管问题 早期快速气管插管，复苏成功率高早期快速气管插管，复苏成功率高 受过麻醉训练者优于未受训练者受过麻醉训练者优于未受训练者 所有医师必须进行气管插管及麻醉所有医师必须进行气管插管及麻醉诱导的训练诱导的训练 法国学者认为：这不是一个技术问法国学者认为：这不是一个技术问题，而是观念问题题，而是观念问题74AMI院前转运 预防性应用利多卡因的问题预防性应用利多卡因的问题 转运时机的选择问题转运时机的选择问题
36、转运途中的误吸问题转运途中的误吸问题 转运途中的交感兴奋问题转运途中的交感兴奋问题75急 诊 科76急诊科的职能 过去的模式：分诊过去的模式：分诊 现在的模式：稳定病情现在的模式：稳定病情 艰艰 巨巨 性性：诊断方向，预后的判断，立诊断方向，预后的判断，立 即治疗即治疗(生命体征的稳定生命体征的稳定)分区管理分区管理：红黄蓝区红黄蓝区 其其 他他：布局，抢救流程，卫生，防护，布局，抢救流程，卫生，防护，细节问题细节问题(床床,电源电源)，科内通讯，科内通讯77护士的分诊 决定患者治疗方向决定患者治疗方向 全程抢救的组织作用全程抢救的组织作用 训练教程规范化训练教程规范化 医护配合问题医护配合问
37、题 重视生命体征重视生命体征78急诊门诊的设置 各科诊室各科诊室 心律失常中心心律失常中心 胸痛诊疗中心胸痛诊疗中心 观察室观察室 清创室与手术室清创室与手术室 复苏室复苏室 输液室输液室79急诊ICU 布局科学化，床位数的确定及设备的设置布局科学化，床位数的确定及设备的设置 护士必须经过培训，设专职技术员护士必须经过培训，设专职技术员 重视血压观察，对心率，呼吸不重视重视血压观察，对心率，呼吸不重视 无创检查与真值之间的差距无创检查与真值之间的差距 监护的经济学原则监护的经济学原则 家属的陪护问题家属的陪护问题80急诊病房的设置 有助于提高综合诊断水平有助于提高综合诊断水平 可成为疑难病的诊疗中心可成为疑难病的诊疗中心 是病人收容的缓冲区是病人收容的缓冲区 有助于病房的规范化管理有助于病房的规范化管理 提高经济效益提高经济效益81药物使用问题抗心律失常药抗心律失常药:利多卡因利多卡因,溴苄胺溴苄胺,胺碘酮胺碘酮,硫酸镁硫酸镁;抗生素抗生素;抗高血压药抗高血压药;升压药升压药;麻醉药麻醉药:吗啡吗啡辅助用药问题辅助用药问题;8283
