1、1预防医学预防医学慢性非传染病的预防慢性非传染病的预防与控制与控制2v解释什么是慢性非传染性疾病解释什么是慢性非传染性疾病v列举和讨论慢性病的主要危险因素列举和讨论慢性病的主要危险因素v描述慢性病的防治策略与措施描述慢性病的防治策略与措施v了解慢性病的国内外流行特征了解慢性病的国内外流行特征v定义疾病管理、慢性病管理、慢性病自我管理定义疾病管理、慢性病管理、慢性病自我管理v描述慢性病管理和自我管理的内容描述慢性病管理和自我管理的内容v了解国内外慢性病管理和自我管理的发展状况了解国内外慢性病管理和自我管理的发展状况v学会应用慢性病自我管理模式支持慢性病患者进行学会应用慢性病自我管理模式支持慢性病
2、患者进行自我管理自我管理目的要求目的要求 3慢性非传染性疾病的流行现状及防治策略慢性非传染性疾病的流行现状及防治策略慢性非传染性疾病的管理慢性非传染性疾病的管理内容内容4疾病控制管理的意义1.疾病控制历来是我国卫生工作的重要组成部分疾病控制历来是我国卫生工作的重要组成部分。“要宣传动员群众，采取综合措施，集中力量消要宣传动员群众，采取综合措施，集中力量消灭或控制一些严重威胁人民健康的传染病和地方病；灭或控制一些严重威胁人民健康的传染病和地方病；加强对经血液途径传播的疾病的预防和控制；积极加强对经血液途径传播的疾病的预防和控制；积极开展对心脑血管疾病、肿瘤等慢性非传染性疾病的开展对心脑血管疾病、
3、肿瘤等慢性非传染性疾病的防治工作。增强对突发性事件引发的伤病及疾病暴防治工作。增强对突发性事件引发的伤病及疾病暴发流行的应急能力。重视对境内外传染病发生和传发流行的应急能力。重视对境内外传染病发生和传播动向的监测。播动向的监测。”-中共中央国务院关于卫生改革与发展的决中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定（定（1997年年1月月15日）日）2.疾病控制管理关乎国计民生疾病控制管理关乎国计民生。5疾病控制管理的内容与进展1.疾病控制管理的内容 包括包括传染病控制管理，慢性病控制管传染病控制管理，慢性病控制管理，理，地方病控制管理，寄生虫病控制地方病控制管理，寄生虫病控制管理，管理，职业病控制管理
4、职业病控制管理等。等。6疾病控制管理的内容与进展2、疾病控制管理的进展v我国加强了对重大疾病的预防控制与管理工我国加强了对重大疾病的预防控制与管理工作作。v国务院建立了艾滋病性病协调会议制度国务院建立了艾滋病性病协调会议制度。v全国各地积极推进疾病预防控制体制的改革全国各地积极推进疾病预防控制体制的改革。v卫生部已建立了国家卫生信息网卫生部已建立了国家卫生信息网。7慢性非传染性疾慢性非传染性疾病的预防与控制病的预防与控制8当一个国家或地区当一个国家或地区60岁老年人口占人口总数的岁老年人口占人口总数的10%,或或65岁以上的老年人占人口总数的岁以上的老年人占人口总数的7%，即意味着这个国家处于
5、老龄化社会。即意味着这个国家处于老龄化社会。我国我国60岁以上的老年人口是岁以上的老年人口是1.44亿，占全国亿，占全国人口的人口的11%，据专家预测，今后的几十年内，据专家预测，今后的几十年内，我国老年人口数量将以年均我国老年人口数量将以年均3%以上的速度递以上的速度递增，增，80岁以上的高龄老年人以岁以上的高龄老年人以5%的速度增长。的速度增长。到到2050年，全国老年人口总量将达到年，全国老年人口总量将达到4亿多，亿多，占总人口的占总人口的1/4多。多。9第一节第一节 慢性病的流行现状及防治策略慢性病的流行现状及防治策略10一、概念一、概念慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病(non-com
6、municable diseases,NCDs)简称简称“慢性病慢性病”或或“慢病慢病”，不是特指某，不是特指某种疾病，而是对一组起病时间长，缺乏种疾病，而是对一组起病时间长，缺乏明确的病因证据，一旦发病即病情迁延明确的病因证据，一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。不愈的非传染性疾病的概括性总称。11vWHO将整个疾病谱定义为三组疾病，第将整个疾病谱定义为三组疾病，第一组为传染病、营养不良性疾病与孕产一组为传染病、营养不良性疾病与孕产期疾病，第二组疾病即为慢性非传染性期疾病，第二组疾病即为慢性非传染性疾病，第三组为各种伤害。疾病，第三组为各种伤害。二、慢性病及其危险因素的流行现状
7、二、慢性病及其危险因素的流行现状12二、慢性病及其危险因素的流行现状二、慢性病及其危险因素的流行现状全球慢性病现状全球慢性病现状v1963年慢性病死因构成比年慢性病死因构成比 27.49v2004年慢性病死因构成比年慢性病死因构成比 61.81%v80%慢性病发生在低、中收入国家中慢性病发生在低、中收入国家中v约约1/2慢性病死亡发生在慢性病死亡发生在70岁以下人群岁以下人群v世界上慢性病的发生男女机会相同世界上慢性病的发生男女机会相同v约约1700万慢性病患者不到期望年龄就过早死亡万慢性病患者不到期望年龄就过早死亡v如能控制主要危险因素，如能控制主要危险因素，80%心脏病、中风和心脏病、中风
8、和2型糖型糖尿病能够预防尿病能够预防,40%癌症亦可以防止癌症亦可以防止13Source：World health statistics 2007 14我国慢性病现状我国慢性病现状v来自来自2006年中国慢性病报告（以下简称年中国慢性病报告（以下简称“慢性慢性病报告病报告”）的资料表明，）的资料表明，19912000年中国慢年中国慢性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势，已性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势，已经由经由1991年的年的73.8上升到上升到2000年的年的80.9，据据2006年我国部分城市和农村前十位主要疾病年我国部分城市和农村前十位主要疾病死亡原因的调查统计，城市和农村第一、
9、二位死亡原因的调查统计，城市和农村第一、二位的死亡原因分别是恶性肿瘤和脑血管疾病。慢的死亡原因分别是恶性肿瘤和脑血管疾病。慢性病已是我国城乡居民的主要死亡原因性病已是我国城乡居民的主要死亡原因 中国慢性病在“井喷”陈竺15我国慢性病的流行特点我国慢性病的流行特点高发病率、高死亡率高发病率、高死亡率主要危险因素的暴露水平不断提高主要危险因素的暴露水平不断提高慢性病的疾病谱发生变化慢性病的疾病谱发生变化疾病负担不堪重负疾病负担不堪重负1243 316（1）高发病率、高死亡率：高发病率、高死亡率：v脑血管病、癌症、呼吸系统疾病和心脏病位脑血管病、癌症、呼吸系统疾病和心脏病位列城乡死因的前四位。列城乡
10、死因的前四位。v平均每年新增平均每年新增NCD病例近病例近1000万例，其中万例，其中每年新发肿瘤每年新发肿瘤160万，脑卒中万，脑卒中150万，冠心病万，冠心病75万。万。v近年来，我国慢性病的发病呈现出显著上升近年来，我国慢性病的发病呈现出显著上升的趋势，发病趋势明显高于发达国家水平的趋势，发病趋势明显高于发达国家水平。17（2）主要危险因素的暴露水平不断提高主要危险因素的暴露水平不断提高v人口老龄化人口老龄化v吸烟吸烟v膳食结构不平衡膳食结构不平衡v体力活动不足体力活动不足v精神心理压力过大精神心理压力过大18（3）慢性病的疾病谱发生变化）慢性病的疾病谱发生变化v缺血性脑卒中比例增加缺血
11、性脑卒中比例增加.v高血压、糖尿病患病率与冠心病发病率和高血压、糖尿病患病率与冠心病发病率和死亡率明显增高死亡率明显增高.19（4）疾病负担不堪重负疾病负担不堪重负vWHO报告报告:慢性非传染性疾病在中国所有疾病慢性非传染性疾病在中国所有疾病负担中所占比重约为负担中所占比重约为69%.”v经济负担重经济负担重,增长速度快。增长速度快。1993年中国慢性病年中国慢性病疾病经济负担为疾病经济负担为1963.44亿元，到亿元，到2003年已上年已上涨至涨至8580.54亿元，亿元，10年间增长了年间增长了3.4倍。倍。20云南省慢性病现状云南省慢性病现状v2011年云南慢性病分析数据显示，云南年云南
12、慢性病分析数据显示，云南每每100人中有高血压患者人中有高血压患者10人、糖尿病患人、糖尿病患者者2人，估算全省慢性病患者超过人，估算全省慢性病患者超过800万，万，每死亡每死亡100人中有人中有76人归因于慢性病，慢人归因于慢性病，慢性病死亡占全人群死亡的性病死亡占全人群死亡的76.4%，慢性病，慢性病负担率占全人群的负担率占全人群的63.85%。患病率、死。患病率、死亡率、负担率亡率、负担率“三高三高”，慢性病已成为影，慢性病已成为影响云南人健康的主要威胁之一。响云南人健康的主要威胁之一。21昆明市慢性病现状昆明市慢性病现状昆明市居民健康状况评价报告显示，昆明市居民健康状况评价报告显示，2
13、012年昆年昆明市居民首位的死亡原因为心血管疾病。无论明市居民首位的死亡原因为心血管疾病。无论城市或农村，昆明居民第一位死亡原因均是心城市或农村，昆明居民第一位死亡原因均是心脑血管疾病。昆明市脑血管疾病。昆明市20岁及以上人群慢性病岁及以上人群慢性病总患病率为总患病率为33.62%，其中，高血压患病率为，其中，高血压患病率为21.25%，糖尿病患病率为，糖尿病患病率为3.99%，已经成为，已经成为威胁昆明市居民健康的主要杀手。威胁昆明市居民健康的主要杀手。22常见的慢性非传染性疾病1.心脑血管疾病心脑血管疾病高血压、血脂异常、冠心病、脑卒中高血压、血脂异常、冠心病、脑卒中;2.营养代谢性疾病营
14、养代谢性疾病肥胖、糖尿病、痛风、缺铁性贫血、骨质肥胖、糖尿病、痛风、缺铁性贫血、骨质疏松疏松3.恶性肿瘤（癌）恶性肿瘤（癌）4.呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺疾病等5.精神、心理障碍精神、心理障碍过劳症过劳症;强迫、焦虑；抑郁症；更年期综强迫、焦虑；抑郁症；更年期综合症合症23常见慢性病疾病间的关系胖胖肥肥某些某些癌症癌症糖尿病糖尿病胆囊胆囊中风、心中风、心脏病发作脏病发作A粥样粥样硬化硬化高血压高血压IARC已经宣布，肥胖被证实为以下几种癌症的致癌因素，它们包括结肠癌、乳腺癌（绝经后期）、子宫内膜癌、肾癌和食道癌。而体重过重跟胆囊癌、卵巢癌和胰腺癌也有关系，尽管此
15、类证据相对欠缺。体重增加跟甲状腺癌有关系。IARC的专家报告指出，超重和运动不足是25-33%前述癌症病例背后的主要成因。与正常体重者相比，肥胖者并发脑血与正常体重者相比，肥胖者并发脑血栓和心力衰竭多栓和心力衰竭多1倍；冠心病多倍；冠心病多25倍；倍；高血压多高血压多26倍；糖尿病多倍；糖尿病多4倍；倍；胆石症多胆石症多46倍。倍。24慢性病的特点慢性病的特点发病病因复杂，多种因素综合作用结果：发病病因复杂，多种因素综合作用结果：潜伏期较长，发病时间不清：潜伏期较长，发病时间不清：病程迁延持久，累及多个器官：病程迁延持久，累及多个器官：预后差，诊断治疗费用高：预后差，诊断治疗费用高：控制必须采
16、取综合措施控制必须采取综合措施不容易明确发病时间，发病往往指初次就诊的不容易明确发病时间，发病往往指初次就诊的时间。时间。是一类危害较大的疾病。是一类危害较大的疾病。成本效益较大，经济负担大。成本效益较大，经济负担大。25慢性病的特点慢性病的特点慢性病的发生发展与危险因素的关系往慢性病的发生发展与危险因素的关系往往是往是“一因多果、一果多因、多因多果、一因多果、一果多因、多因多果、互为因果互为因果”慢性病的发生、发展一般依从正常人慢性病的发生、发展一般依从正常人高危人群（亚临床状态）高危人群（亚临床状态）疾病疾病并发并发症的过程，从任何一个阶段实施干预，症的过程，从任何一个阶段实施干预，都将产
17、生明显的健康效果，干预越早，都将产生明显的健康效果，干预越早，效果越好。效果越好。2627慢性病的主要危险因素慢性病的主要危险因素1.吸烟吸烟 (smoking)v吸烟吸烟是是约约25种主要慢性病的首要危险因素。种主要慢性病的首要危险因素。v我国吸烟人数众多我国吸烟人数众多v吸烟吸烟对健康的严重对健康的严重危害危害v被动吸烟被动吸烟28慢性病的主要危险因素慢性病的主要危险因素2.膳食因素和肥胖膳食因素和肥胖 膳食结构不平衡膳食结构不平衡导致的导致的超重（超重（overweight）或或肥胖（肥胖（obesity）正逐渐成为我国的一个重要正逐渐成为我国的一个重要公共卫生问题公共卫生问题。由于超重
18、和肥胖是导致许多由于超重和肥胖是导致许多慢性疾病的主要危险因素，因此，预防和控慢性疾病的主要危险因素，因此，预防和控制肥胖及超重，对防治与其相关的健康问题制肥胖及超重，对防治与其相关的健康问题有着重要的意义。有着重要的意义。29慢性病的主要危险因素慢性病的主要危险因素3.身体活动不足身体活动不足 v2000年全国体质调研和年全国体质调研和2002年中国居民营养与年中国居民营养与健康状况调查结果一致表明：我国居民每周参健康状况调查结果一致表明：我国居民每周参加加3次以上体育锻炼的比例不足三分之一，以次以上体育锻炼的比例不足三分之一，以3049岁的中年人锻炼最少。岁的中年人锻炼最少。30慢性病的主
19、要危险因素慢性病的主要危险因素4.过量饮酒过量饮酒（excessive drinking）v过量饮酒会对人体的大脑、神经、心脏、肝过量饮酒会对人体的大脑、神经、心脏、肝脏等器官造成不同的损害，不仅会损害人类脏等器官造成不同的损害，不仅会损害人类自身的生理功能，而且还会对人类的心理、自身的生理功能，而且还会对人类的心理、社会功能造成重大损害。社会功能造成重大损害。31慢性病的主要危险因素慢性病的主要危险因素5.精神、心理失衡精神、心理失衡 v导致内分泌紊乱，导致内分泌紊乱，免疫力免疫力降低降低，全身的亚，全身的亚健康状态；健康状态；v紧张的刺激容易引发高血压紧张的刺激容易引发高血压.32常见慢性
20、病与危险因素的内在关系生活方式生活方式33三、慢性病的预防控制策略与措施三、慢性病的预防控制策略与措施v慢性病防治的目的是：在人生命的慢性病防治的目的是：在人生命的全程全程预防预防和控制慢性病的发生；降低慢性病的患病、和控制慢性病的发生；降低慢性病的患病、早亡及失能；提高患者及伤残者的生活质量。早亡及失能；提高患者及伤残者的生活质量。v慢性病的发生、发展一般依从正常人慢性病的发生、发展一般依从正常人高危人高危人群群(亚临床状态亚临床状态)疾病疾病并发症的过程，从任并发症的过程，从任何一个阶段实施干预，都将产生明显的效果，何一个阶段实施干预，都将产生明显的效果，干预越早，效果越好干预越早，效果越
21、好。34慢性病慢性病危险危险因素因素病理过程病理过程开始，疾病开始，疾病已潜在已潜在症状、症状、体征体征（临床期）（临床期）疾病疾病结局结局一级预防一级预防二级预防二级预防三级预防三级预防亚临床亚临床临床临床临床预防临床预防慢性病自然史和防治策略慢性病自然史和防治策略35(一)WHO的慢性病防治策略1.战略目标战略目标 建立全球性的预防与控制慢性病的公共卫生方建立全球性的预防与控制慢性病的公共卫生方法。发展多种国际的预防活动，促进多数会法。发展多种国际的预防活动，促进多数会员国采取行动，将慢性病的预防与控制作为员国采取行动，将慢性病的预防与控制作为卫生工作的重点领域，发展综合防治措施和卫生工作
22、的重点领域，发展综合防治措施和多部门参与的活动计划，共同进行慢性病的多部门参与的活动计划，共同进行慢性病的预防与控制，改变全人口的健康状况。预防与控制，改变全人口的健康状况。36(一)WHO的慢性病防治策略2.总总目标目标 （1）绘制疾病的流行图，分析社会、行为和绘制疾病的流行图，分析社会、行为和政治决定因素，为发展政策、立法和财政支政治决定因素，为发展政策、立法和财政支持提供依据。持提供依据。（2）减少危险因素及其决定因素水平。减少危险因素及其决定因素水平。（3）制定具有成本效益的干预措施、规范和制定具有成本效益的干预措施、规范和准则。准则。37(一)WHO的慢性病防治策略3.原则原则（1）
23、强调在社区及家庭水平上降低最常见慢强调在社区及家庭水平上降低最常见慢性病的性病的4种共同的危险因素种共同的危险因素(吸烟、饮酒、不吸烟、饮酒、不健康饮食、静坐生活方式健康饮食、静坐生活方式)，进行生命全程预，进行生命全程预防。防。（2）三级预防并重，采取以健康教育、健康三级预防并重，采取以健康教育、健康促进为主要手段的综合措施，把慢性病作为促进为主要手段的综合措施，把慢性病作为一类疾病来进行共同的防治。一类疾病来进行共同的防治。（3）全人群策略和高危人群策略并重。全人群策略和高危人群策略并重。38(一)WHO的慢性病防治策略3.原则原则（4）改变传统的保健系统服务内容和方式，改变传统的保健系统
24、服务内容和方式，形成以鼓励患者共同参与，促进和支持患者形成以鼓励患者共同参与，促进和支持患者自我管理，加强患者定期随访，加强与社区、自我管理，加强患者定期随访，加强与社区、家庭合作等内容的创新性慢性病保健模式发家庭合作等内容的创新性慢性病保健模式发展。展。39(一)WHO的慢性病防治策略3.原则原则（5）加强社区慢性病防治的行动。加强社区慢性病防治的行动。（6）改变行为危险因素预防慢性病时，应以改变行为危险因素预防慢性病时，应以生态健康促进模式及科学的行为改变理论为生态健康促进模式及科学的行为改变理论为指导，建立以政策及环境改变为主要策略的指导，建立以政策及环境改变为主要策略的综合性社区行为危
25、险因素干预项目。综合性社区行为危险因素干预项目。40个人的个人的先天特质先天特质人生的整个过程人生的整个过程健康生态学模型41健康生态学模型健康生态学模型42（二）我国慢性病防治策略与措施（二）我国慢性病防治策略与措施中国慢性病防治工作规划中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）年）v基本原则基本原则v政府主导、部门合作、社会参与；政府主导、部门合作、社会参与；v突出重点、分类指导、注重效果；突出重点、分类指导、注重效果；v预防为主、防治结合、重心下沉。预防为主、防治结合、重心下沉。43（二）我国慢性病防治策略与措施（二）我国慢性病防治策略与措施v近期目标近期目标v进一步完善覆盖全国的慢
26、性病防治服务网络进一步完善覆盖全国的慢性病防治服务网络和综合防治工作机制，建立慢性病监测与信和综合防治工作机制，建立慢性病监测与信息管理制度，提高慢性病防治能力，努力构息管理制度，提高慢性病防治能力，努力构建社会支持环境，落实部门职责，降低人群建社会支持环境，落实部门职责，降低人群慢性病危险因素水平，减少过早死亡和致残，慢性病危险因素水平，减少过早死亡和致残，控制由慢性病造成的社会经济负担水平。控制由慢性病造成的社会经济负担水平。44v到到2015年达到以下具体目标：年达到以下具体目标：1.全民健康生活方式行动覆盖全民健康生活方式行动覆盖50%，综合示范区，综合示范区10%。2.死因监测覆盖死
27、因监测覆盖90%，慢性病及危险因素监测，慢性病及危险因素监测50%，营养状况监测营养状况监测15%。3.人群对慢性病防控核心信息知晓率达人群对慢性病防控核心信息知晓率达50%以上，以上，35岁以上血压和血糖知晓率达岁以上血压和血糖知晓率达70%和和50%。4.高血压和糖尿病管理率达高血压和糖尿病管理率达40%，控制率达，控制率达60%，脑，脑卒中死亡率下降卒中死亡率下降5%，发病率上升不超过，发病率上升不超过5%45v到到2015年达到以下具体目标：年达到以下具体目标：5.人均食盐降至每日人均食盐降至每日9克，成人中吸烟率降到克，成人中吸烟率降到25%以下，以下，经常参加体育锻炼人数经常参加体
28、育锻炼人数32%以上，成人肥胖低于以上，成人肥胖低于12%，儿童不超过，儿童不超过8%。6.30%癌症高发区开展重点癌症早诊早治，癌症高发区开展重点癌症早诊早治，40岁以上岁以上慢阻肺患病率控制在慢阻肺患病率控制在8%以内，适龄儿童窝沟封闭覆以内，适龄儿童窝沟封闭覆盖率达盖率达20%以上，以上，12岁以下儿童龋齿率控制在岁以下儿童龋齿率控制在25%以内。以内。7.慢性病防控人员比例占疾控中心的专业人员慢性病防控人员比例占疾控中心的专业人员5%以上。以上。46（二）我国慢性病防治策略与措施（二）我国慢性病防治策略与措施v七项防治措施：七项防治措施：（1）关口前移，推进全民健康生活方式）关口前移，
29、推进全民健康生活方式。（2）拓展服务，发现和动态管理高危人群检出和管）拓展服务，发现和动态管理高危人群检出和管理。理。（3）规范防治，提高诊治效果。）规范防治，提高诊治效果。（4）明确职责，加强慢性病防治有效协同。）明确职责，加强慢性病防治有效协同。（5）抓好示范，提高慢性病综合防控能力）抓好示范，提高慢性病综合防控能力（6）共享资源，完善慢性病监测信息管理。）共享资源，完善慢性病监测信息管理。（7）加强科研，促进技术合作和国际交流。）加强科研，促进技术合作和国际交流。47（二）我国慢性病防治策略与措施（二）我国慢性病防治策略与措施v保障措施：保障措施：(1)加强组织领导，推进规划实施。加强组
30、织领导，推进规划实施。(2)履行部门职责，落实综合措施。履行部门职责，落实综合措施。(3)增加公共投入，拓宽筹资渠道。增加公共投入，拓宽筹资渠道。(4)加强人才培养，提高服务能力。加强人才培养，提高服务能力。(5)强化监督监测，实行考核评价。强化监督监测，实行考核评价。48第二节第二节 慢性非传染性疾病的管理慢性非传染性疾病的管理49一、疾病管理的概述一、疾病管理的概述（一）疾病管理的概念（一）疾病管理的概念（Disease Management）疾病管理是指针对疾病发生发展的各个阶疾病管理是指针对疾病发生发展的各个阶段采取不同的措施，提供不同的服务，也就段采取不同的措施，提供不同的服务，也就
31、是对疾病采取是对疾病采取“全程的管理全程的管理”，从根本上控，从根本上控制医疗保健的成本，节约有限的卫生资源。制医疗保健的成本，节约有限的卫生资源。50一、疾病管理的概述一、疾病管理的概述（二二）疾病管理的）疾病管理的目的目的 提高人群的健康状况；提高人群的健康状况；减少不必要的医疗费用。减少不必要的医疗费用。51一、疾病管理的概述一、疾病管理的概述（三三）疾病管理的）疾病管理的意义意义 减少主要慢性病的发病率和死亡率减少主要慢性病的发病率和死亡率，减少减少国家和家庭的疾病负担。国家和家庭的疾病负担。减少患者病痛，提高生活质量，减轻家庭减少患者病痛，提高生活质量，减轻家庭负担，改善家庭生活氛围
32、，保障正常的社会负担，改善家庭生活氛围，保障正常的社会活动能力活动能力。52（一）概念慢性病管理（慢性病管理（health management for the chronic disease）是指以生物心理社会）是指以生物心理社会医学模式为指导，组织慢性病专业医生及护医学模式为指导，组织慢性病专业医生及护理人员，通过为理人员，通过为健康人、慢性病风险人群、健康人、慢性病风险人群、慢性病患者慢性病患者提供全面、连续、主动的管理，提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质发症、降低伤残率、延长寿命
33、、提高生活质量，同时降低医药费用为目的的一种科学健量，同时降低医药费用为目的的一种科学健康管理模式。康管理模式。53（二）慢性病管理的国内外发展状况v国外发展状况：国外发展状况：vWHOv芬兰、美国、英国等国家的发展模式芬兰、美国、英国等国家的发展模式v我国发展状况：我国发展状况：v起步比较晚，不断探索起步比较晚，不断探索54 1.慢性病管理慢性病管理计划计划做出病人保健、自我管理和健康教育的计划分为四个阶段：适宜的技术和管理制度技术和指标体系评估市场前景、投资风险1.设计设计2.实施实施3.评价评价4.推荐推荐（三）慢性病管理的内容（三）慢性病管理的内容552.支持体系慢性病管理慢性病管理支
34、持体系支持体系卫生行政部门卫生行政部门信息系统信息系统医院医院卫生行政部门对社区卫生服卫生行政部门对社区卫生服务机构的公共投入和规模务机构的公共投入和规模建立资源整合的完建立资源整合的完善的卫生信息系统善的卫生信息系统平台平台社区卫生服务机构和社区卫生服务机构和医院之间的双向转诊医院之间的双向转诊制度制度（三）慢性病管理的内容（三）慢性病管理的内容56团队协作团队协作信息系统信息系统医生培训医生培训病人自病人自我管理我管理以病人为中心的管理团队以流程管理为中心的管理团队小团队管理模式建立社区临床信息系统遵循临床指南提高病人的自我管理能力（三）慢性病管理的内容（三）慢性病管理的内容3.要素要素5
35、7三、慢性病的自我管理三、慢性病的自我管理（一）概念（一）概念慢性病自我管理是指在卫生保健专业人员的慢性病自我管理是指在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动。卫生保健活动。58三、慢性病的自我管理三、慢性病的自我管理（一）概念（一）概念实质：实质：一方面需要开展慢性病自我管理健康教育来提一方面需要开展慢性病自我管理健康教育来提高患者自我管理所需的基本知识、技能和自高患者自我管理所需的基本知识、技能和自信心；信心；另一方面，通过在技术上（培训医生），政策、另一方面，通过在技术上（培训医生），政策、环境、资源上支持医生在日常诊疗时为
36、患者环境、资源上支持医生在日常诊疗时为患者提供帮助，支持其进行自我管理提供帮助，支持其进行自我管理。59图图16-2 慢性病自我管理示意图慢性病自我管理示意图60（二）慢性病自我管理的内容（二）慢性病自我管理的内容（1）患者日常的自我管理；）患者日常的自我管理；（2）社区对患者自我管理的支持）社区对患者自我管理的支持；（3）医务人员对患者自我管理的支持和）医务人员对患者自我管理的支持和随访；随访；（4）卫生系统对医生支持患者自我管理）卫生系统对医生支持患者自我管理的支持的支持。患者自我管理为核心患者自我管理为核心61图16-3 以自我管理为核心的创新性保健框架6263患者自我管理患者自我管理6
37、41.患者自我管理患者自我管理（1）自我管理任务：）自我管理任务：所患疾病的医疗和行为管理（如按时服药、所患疾病的医疗和行为管理（如按时服药、加强锻炼、就诊、改变不良饮食习惯）；加强锻炼、就诊、改变不良饮食习惯）；角色管理（维持日常角色，做家务、工作、角色管理（维持日常角色，做家务、工作、社会交往）；社会交往）；情绪的管理（愤怒、对未来担心、挫折感和情绪的管理（愤怒、对未来担心、挫折感和偶尔的情绪低落）偶尔的情绪低落）65（2）自我管理的基本技能）自我管理的基本技能 解决问题的技能解决问题的技能 决策技能决策技能 寻找和利用社区资源的能力寻找和利用社区资源的能力 建立良好医患关系的技能建立良好
38、医患关系的技能 目标设定与采取行动的技能目标设定与采取行动的技能662.社区对患者自我管理的支持社区对患者自我管理的支持v在社区内持续开展慢性病自我管理健康教育在社区内持续开展慢性病自我管理健康教育项目，培训患者的自我管理能力项目，培训患者的自我管理能力v通过充分利用社区资源，开展系列的健康教通过充分利用社区资源，开展系列的健康教育课程来提高患者及其家人自我管理基本知育课程来提高患者及其家人自我管理基本知识、能力及信心，鼓励病友互助，提高患者识、能力及信心，鼓励病友互助，提高患者与医生的交流技巧，帮助患者完成自我管理与医生的交流技巧，帮助患者完成自我管理任务任务673.医生对慢性病患者自我管理
39、的支持医生对慢性病患者自我管理的支持（1）日常自我管理活动的支持、指导、评估、日常自我管理活动的支持、指导、评估、帮助患者解决问题、确定管理目标及记管理帮助患者解决问题、确定管理目标及记管理日记等；日记等；（2）有效的临床管理；有效的临床管理；（3）准确的诊疗计划准确的诊疗计划（4）紧密的随访。紧密的随访。医生也要善于组织医院内部及社区的资源来为医生也要善于组织医院内部及社区的资源来为患者提供持续的自我管理支持。患者提供持续的自我管理支持。684.支持医生对慢性病患者自我管理支持医生对慢性病患者自我管理支持的系统改变支持的系统改变（1）创造一种行业文化、机制来促进服务质量创造一种行业文化、机制
40、来促进服务质量的不断提高及服务创新，为创新性服务（如的不断提高及服务创新，为创新性服务（如支持患者自我管理）提供政策、制度及激励支持患者自我管理）提供政策、制度及激励机制；机制；（2）调整服务提供方式，确保有效果、有效率调整服务提供方式，确保有效果、有效率的临床服务及对自我管理支持（如在服务团的临床服务及对自我管理支持（如在服务团队中合理分工、确定定期随访安排、鼓励患队中合理分工、确定定期随访安排、鼓励患者参与确定服务内容、形式等）；者参与确定服务内容、形式等）；694.支持医生对慢性病患者自我管理支持医生对慢性病患者自我管理支持的系统改变支持的系统改变（3）促进卫生机构提供符合科学证据及患者
41、促进卫生机构提供符合科学证据及患者选择的服务选择的服务（4）建立信息系统，利用患者及人群数据来建立信息系统，利用患者及人群数据来帮助提高服务质量及效率。帮助提高服务质量及效率。70案例讨论案例讨论Finland(North Karelia)芬兰北卡芬兰北卡：1970s,人们经济水平不高，人们经济水平不高，但心脑血管疾病死亡率非常高，不良行为但心脑血管疾病死亡率非常高，不良行为生活方式非常普遍生活方式非常普遍当地特点当地特点：人们以饲养奶牛为主要职业，：人们以饲养奶牛为主要职业，少有从事农业生产；没有植物油，人们大少有从事农业生产；没有植物油，人们大量食用黄油。量食用黄油。71背背景景资资料料7
42、2背景资料背景资料73健康意识差健康意识差74北卡地区人群心脑血管疾病死亡率北卡地区人群心脑血管疾病死亡率高的原因？高的原因？如何通过第一级预防来降低北卡如何通过第一级预防来降低北卡地区人群心脑血管疾病的高死亡地区人群心脑血管疾病的高死亡率？率？75北卡做法v北卡项目是迄今为止资料齐全的以社区为基础的综合性健康促进研究项目之一（1969-2001）v目的：验证通过综合性的社区干预能否降低心脑血管疾病危险因素（吸烟、血清胆固醇、高血压）并最终降低心脑血管疾病死亡率（与Kuopio地区为对照）76干预措施举例（膳食）干预措施举例（膳食）v成立多个中心，协调各个部门的协作成立多个中心，协调各个部门的
43、协作v启动营养教育项目启动营养教育项目v社区中各种组织团体的共同参与社区中各种组织团体的共同参与v与食品工业相协作与食品工业相协作v食品标签食品标签v价格政策价格政策771 19 97 70 0-1 19 99 95 5 北北卡卡地地区区死死亡亡率率的的改改变变(p pe er r1 10 00 0 0 00 00 0,3 35 5-6 64 4 岁岁，男男性性)R Ra at te e i in n 1 19 97 70 0 C Ch ha an ng ge e i in n 1 19 97 70 0-1 19 99 95 5 所所有有原原因因 1 1 5 50 09 9 -4 49 9%所
44、所有有心心血血管管疾疾病病 8 85 55 5 -6 68 8%冠冠心心病病 6 67 72 2 -7 73 3%所所有有癌癌症症 2 27 71 1 -4 44 4%肺肺癌癌 1 14 47 7 -7 71 1%干预结果干预结果7879Changes in some dietary indicators in the 35-to 59-year-old population8081论述的内容论述的内容v高血压高血压悄悄的悄悄的“凶手凶手”8283我国高血压现状我国高血压现状84我国高血压现状我国高血压现状85我国高血压现状我国高血压现状86高血压的发病原因高血压的发病原因v在在遗传背景遗传背
45、景轻度异常的基础上，加上轻度异常的基础上，加上不健不健康生活习惯康生活习惯的诱发而发病。的诱发而发病。v发病与否大部分决定于生活习惯的负荷：发病与否大部分决定于生活习惯的负荷：v遗传因素的比重占遗传因素的比重占30-40v生活习惯的比重占生活习惯的比重占60-70可以预防的疾病可以预防的疾病87高血压的流行病学特征v 一般工业化国家较发展中国家患病率高一般工业化国家较发展中国家患病率高v我国的规律是我国的规律是北部、西部高，东部和南方低北部、西部高，东部和南方低：v1991前五位为西藏、北京、内蒙古、河北、前五位为西藏、北京、内蒙古、河北、天津，均超过了天津，均超过了11%。（饮食习惯：食盐量
46、、。（饮食习惯：食盐量、动物性食品、饮酒等）动物性食品、饮酒等）v而广东、广西、上海、浙江、江苏等南方省而广东、广西、上海、浙江、江苏等南方省市的患病率均低于市的患病率均低于10%；v海南省最低，为海南省最低，为5.9%。v城乡间比较城乡间比较88v年龄分布：随年龄呈明显的上升趋势年龄分布：随年龄呈明显的上升趋势 2002年：年：1844岁岁:9 4559岁岁:29 60岁岁:49v性别分布：性别分布：40岁以前男性高于女性岁以前男性高于女性 更年期后：相同更年期后：相同 或女性高于男性。或女性高于男性。v职业分布：长期从事脑力劳动、工作繁重、精职业分布：长期从事脑力劳动、工作繁重、精神高度紧
47、张及体力活动少的人群高于体力劳动神高度紧张及体力活动少的人群高于体力劳动者。者。高血压的流行病学特征89高血压发病的危险因素v 食盐的过度摄入食盐的过度摄入v 蔬菜和水果摄入量少（钾、镁离子蔬菜和水果摄入量少（钾、镁离子摄入少）摄入少）v 肥胖肥胖v 体力活动减少体力活动减少v 大量饮酒大量饮酒v 精神高度紧张等精神高度紧张等90高血压的预防与健康管理高血压管理的根本目的是减少心脑血管疾病的高血压管理的根本目的是减少心脑血管疾病的发生率和死亡率。发生率和死亡率。1.限制钠盐摄入量：减盐教育，限制钠盐摄入量：减盐教育，40ml 或或30g/日日v大量饮酒者高血压的发病率是非饮酒者的大量饮酒者高血
48、压的发病率是非饮酒者的5-7倍倍v大量饮酒还可减弱降压药的降压效果大量饮酒还可减弱降压药的降压效果v大量饮酒还是脑卒中的独立危险因素大量饮酒还是脑卒中的独立危险因素应控制在应控制在30ml/d:大瓶啤酒大瓶啤酒1瓶瓶(2罐罐350 x2）或或40度的白酒度的白酒2两、葡萄酒半瓶两、葡萄酒半瓶高血压的预防与健康管理934.减轻体重：降低血压，增加药效。从饮食习减轻体重：降低血压，增加药效。从饮食习惯和运动入手。惯和运动入手。5.适度的体力活动和体育运动：减肥、缓解紧适度的体力活动和体育运动：减肥、缓解紧张、降低肾素血管紧张素系统活性降张、降低肾素血管紧张素系统活性降低血容量。（低血容量。（30m
49、in/d快走，快走，10周降低收缩周降低收缩压压 10mmHg）6.其他：其他：v戒烟：心血管疾病危险因素戒烟：心血管疾病危险因素v保持良好的心理状态：紧张生活和工作节奏，保持良好的心理状态：紧张生活和工作节奏，长期焦虑，不规律生活血压升高、心长期焦虑，不规律生活血压升高、心跳加快；影响药效跳加快；影响药效高血压的预防与健康管理94高血压的预防与健康管理95慢性病管理的基本原则和方法慢性病管理的基本原则和方法一、贯彻三级预防的观念一、贯彻三级预防的观念即：病因预防、临床前期预防、临床预防即：病因预防、临床前期预防、临床预防二、慢性病危险因素及其评价二、慢性病危险因素及其评价三、原则三、原则96
50、慢性病管理基本过程与内容慢性病管理基本过程与内容v健康咨询健康咨询v周期性健康检查周期性健康检查v健康危险因素评价健康危险因素评价v健康促进诊疗管理健康促进诊疗管理97易感受期易感受期症候前期症候前期临床期临床期死亡死亡残疾期残疾期一级预防一级预防二级预防二级预防三级预防三级预防促进健康促进健康健康教育健康教育注重营养注重营养注意个性注意个性发展发展婚姻性教育婚姻性教育定期体检定期体检特殊保护特殊保护预防接种预防接种培养习惯培养习惯改进环境改进环境避免职业避免职业伤害伤害预防伤害预防伤害特殊营养特殊营养早期诊断早期诊断/适当治疗适当治疗病例发现病例发现筛查筛查特殊体检特殊体检治疗疾病治疗疾病避
