1、1病例2疾病概述3患者的主要护理问题4患者的护理措施5使用无创呼吸机的护理措施6健康指导患者张运清，ICU3床，女，85岁，因“摔倒致右侧臀部疼痛、不能活动二小时”于2015-01-06 14:30平车入院。患者于1月9日在腰硬联合麻醉下行右半髋关节置换术。术后于2015-01-09 16:00转入ICU.入室查体：神志模糊，呼之睁眼,HR130次/分，R26次/分，BP161/83mmhg,动脉血气：PCO2 60.5mmHg，PO2 40mmHg，心脏B超左室左房功能下降，肺动脉压增高。肺部听诊双肺呼吸音偏低，双肺可闻及湿性罗音,哮鸣音。既往有反复咳嗽咳黄痰，慢性气管炎病史多年，2010年
2、11月因“慢性支气管炎”在我院内科住院治疗，出院后反复发作，时感气促。辅助检查：动脉血气：PCO2 60.5mmHg，PO2 40mmHg，心脏B超左室左房功能下降，肺动脉压增高。入ICU诊断：右侧股骨颈骨折 半髋关节置换术后，II型呼吸衰竭，原发性高血压，老年性慢性气管炎肺气肿2015-01-11 9:00查体：神志清楚，双肺呼吸音偏低，双肺可闻及湿性罗音，未闻及哮鸣音。体温37，心率110次/分，呼吸平顺，血压135/65mmHg，血氧饱和度100%。动脉血气分析：pH7.458，PCO2 66.7mmHg，PO2 139mmHg，BE23mmol/L，HCO3-47.2mmol/L，TC
3、O2 49mmol/L。停用无创呼吸机，改中流量鼻导管吸氧，精神状态良好，言语清晰，对答切题，安静状态下右髋关节处疼痛不明显。呼吸衰竭，简称呼衰，是由各种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧或伴有二氧化碳潴留，引起一系列病理生理改变及临床表现的综合征。气道阻塞性疾病胸壁及胸膜疾患肺实质及肺血管病变神经肌肉疾病中枢神经系统疾病分型按血气分型：1、型呼衰：缺氧而无CO2潴留 （PaO2 60mmHg，PaCO2正常或降低）。见于换气(弥散)功能障碍2、型呼衰：缺氧伴CO2潴留 （PaO2 60mmHg，伴有PaCO2 50mmHg）。见于通气功能障碍按病程分
4、为二型：1、急性呼衰急性呼吸衰竭是呼吸功能原来正常，由于某些突发的疾病如呼吸阻塞、脑血管意外、药物中毒抑制呼吸中枢、呼吸肌麻痹肺梗塞、ARDS，在短时间内引起的 呼衰，因机体不能很快代偿，抢救不及时会危及患者生命。2、慢性呼衰多见于慢性呼吸系疾病，如慢性阻塞性肺病、重度肺结核等，其呼吸功能损害逐渐加重，虽有缺O2，或伴CO2潴留，但通过机体代偿适应，仍能从事个人生活活动，称为代偿性慢性呼衰。一旦并发呼吸道感染，或因其他原因增加呼吸生理负担所致代偿失调，出现严重缺O2、CO2潴留和酸中毒的临床表现，称为失代偿性慢性呼衰.按病理生理分：泵衰竭（神经肌肉）和肺衰竭（呼吸器官）（一）肺通气功能障碍 1
5、.限制性通气不足：吸气时肺泡的扩张受限制所引起的肺泡通气不足 2.阻塞性通气不足:气道狭窄或阻塞所致的通气障碍（二）弥散功能障碍 (三)肺泡通气和血流比例（V/Q）失调（四）氧耗量1.呼吸困难：发憋、呼吸费力、喘息常为主要主诉，表现在频率、节律和幅度的改变。2.精神神经症状：肺性脑病随CO2潴留表现为先兴奋后抑制现象，如失眠、烦躁、躁动3.循环系统症状：CO2潴留表现，并发肺心病出现右心衰表现（肺动脉高压）1、气体交换受损 与通气不足、通气/血流失调和弥散障碍有关2、清理呼吸道无效 与分泌物增加、意识障碍等有关3、焦虑 与呼吸困难、气管插管、病情严重程度、失去个人控制及对预后的不确定有关4、营
6、养失调，低于机体需要量 与食欲缺乏、呼吸困难、人工气道及机体的消耗增加有关（一）患者绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。（二）病情观察呼吸的观察观察呼吸节律、频率、深度缺氧严重时呼吸费力呼吸浅快二氧化碳潴留时，呼吸可变浅、变慢，呼吸中枢紊乱，出现潮式呼吸皮肤的观察潮红、多汗、浅表静脉充盈提示二氧化碳潴留四肢末梢湿冷，肤色苍白提示低血压、休克、代谢性酸中毒末梢循环衰竭时可出现紫绀心率、血压的观察缺氧及二氧化碳潴留可使心搏出量增多，心率加快，血压升高呼吸衰竭、缺氧到一定程度可出现血压下降、休克、心律紊乱、甚至心脏骤停痰液的观察痰色白、量少而稀-病情好转痰色黄、多而稠-病情加重
7、病人突然出现呼吸困难、大汗淋漓、颜面发绀、有窒息感、烦躁不安，血压升高、心率加快-则可能痰液堵塞气道，应立即吸痰尿量的观察反映液体平衡及心肾功能，心肾功能改善-尿量不同程度增加，水肿消退，反之则加重每日观察出入水量并记录（三）保持呼吸道通畅，促进痰液引流：呼吸衰竭的患者的呼吸道净化作用减弱，炎性分泌物增加，痰液黏稠，引起肺泡通气不足。在氧疗和改善通气之前，必须采取各种措施，使呼吸道保持通畅。给氧：型呼吸衰竭患者需吸入较高浓度（FiO235%）的氧气，使氧分压提高到6080mmHg或SaO290%。型呼吸衰竭的患者一般在PaO260mmHg时才开始氧疗，应予低浓度（35%）持续给氧，使PaO2控
8、制在60mmHg或SaO2在90%或略高，以防因缺氧完全纠正，使外周化学感受器失去低氧血症的一，导致呼吸抵制，反而会导致呼吸频率和幅度降低，加重缺氧和二氧化碳潴留。通气不足者给予人工辅助呼吸，按BIPAP机护理常规护理。对建立人工气道者就及进消防队导管内分泌物，吸痰损伤时应注意无菌操作。（四）用药护理。1.按医嘱及时准确给药，并观察疗效及不良反应。2、茶碱类、2受体激动剂 这些药物能松弛支气管平滑肌，减少气道阻力，改善通气功能，缓解呼吸困难。3、呼吸兴奋剂 静脉点滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、睫毛反应、神志变化以及动脉血气的变化，以便调节剂量。如出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤
9、瘙痒等现象，需要减慢滴速。（五）必要时按医嘱给予消炎、化痰、止喘药双及超声雾化，促进痰液排出，以利呼吸。定时翻身拍背，改换体位，防止痰液瘀积、肺不张、感染。（六）饮食护理：给予富有营养、少纤维、易消化的食物，少量多餐，必要时给予鼻饲。（七）指导患者坚持缩唇腹式呼吸，随时给患者提供支持与帮助。一密切监测一密切监测一般生命体征监测：一般状态、神志等。呼吸系统症状和体征：呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步性等。循环指标：心率、血压等。呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等。血氧饱和度（SaO2)和动脉血气分析：PH、PaCO2、PaO2、氧合指数等
10、。不良反应：呼吸困难加重、胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、排痰障碍、不耐受、睡眠性上气道阻塞等。一.漏气漏气的处理鼻面罩或加用下颌带头带固定松紧适度（以鼻翼处能插入一手指为限）u调整鼻/面罩的大小、位置u防止面颊塌陷（佩戴假牙等）二、人机不同步1.1.防止漏气的发生防止漏气的发生2.2.先用人工呼吸气囊辅助呼吸，待呼吸平稳后再连接先用人工呼吸气囊辅助呼吸，待呼吸平稳后再连接呼吸机呼吸机三、病人不耐受三、病人不耐受1.1.耐心宣教耐心宣教 2.2.起始参数设置不宜过高起始参数设置不宜过高 3.3.初始通气初始通气2 24h4h内尽量安排专人看护内尽量安排专人看护 4.4.病情允许病
11、情允许时间断休息时间断休息四、胃肠胀气四、胃肠胀气原因原因正压通气（正压通气（25cm25cmH2O时有可能超过食道贲门时有可能超过食道贲门的压力的压力），吞咽动作，），吞咽动作，贲贲门括约肌张力下降。保证门括约肌张力下降。保证疗效前提下尽量选用低水平通气压力。疗效前提下尽量选用低水平通气压力。必要时行胃肠减压。必要时行胃肠减压。五、排痰障碍五、排痰障碍间歇鼓励患者主动咳嗽排痰加强翻身拍背和气道湿化必要时暂停通气，经口、鼻吸痰并刺激咳嗽。六、误吸六、误吸避免饱餐后进行无创通气采用头高位或半卧位对意识欠佳者须严密观察，一旦发现恶心呕吐、呛咳症状立即停止无创通气。七、口咽干燥七、口咽干燥多见于使用
12、鼻罩又经口漏气的病人避免漏气间歇喝水（每天500ml以上）u必要时使用加温湿化器八、睡眠性上气道阻塞八、睡眠性上气道阻塞原因睡眠时上气道肌肉松弛，如舌根后坠等。多见于COPD高碳酸血症及其他意识欠佳者。u采用侧卧位通气u增加EPAP（PEEP）水平1、疾病知识的介绍 向病人讲解疾病发病机制、发展和转归。语言力求通俗易懂。尤其对一些文化程度不高的老年病人应反复讲解。使病人理解康复保健的意义。2、保健教育 教会病人缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、有效咳嗽、咳痰的技术，提高病人的自我保健及护理能力，促进康复，延缓肺功能恶化。教会病人及家属合理使用氧疗，不要自行调大或减小氧流量。3、用药指导 指导病人遵医嘱用药，熟悉药物的剂量、用法和注意事项。4、生活指导 指导病人制定合理的活动及休息计划，教会病人减少氧号量的活动与休息方法。注意增强体质，避免引起呼吸衰竭的各种诱因，教会病人提高预防呼吸道感染的方法，如冷水西凉等耐寒训练。加强营养，增强体质。避免吸入刺激性气体，劝告吸烟病人戒烟。避免对机体的不良刺激，如劳累、情绪激动等。尽量减少与呼吸道感染者的接触，少去或不去人群拥挤的地方，避免交叉感染的发生。5、指导患者自我病情监测 学会识别病情变化，如咳嗽加剧、痰液增多、色变黄、呼吸困难加重或神志改变，应及早就医。
