1、昏迷的病因与鉴别1昏迷的定义昏迷是指较长时间的意识完全丧失。完全保持清醒意识和充分发展的昏迷之间的过渡状态则称为嗜睡和昏睡。2Adams的昏迷病因分类无局灶症状、无脑膜刺激征和脑脊液改变有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增多，常无局灶性症状有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变3无局灶症状、无脑膜刺激征和脑脊液改变中毒：如酒精、巴比妥、鸦片等代谢障碍：糖尿病酸中毒、尿毒症、阿狄森病危象、肝昏迷、低血糖、脑缺氧、肺性脑病等严重感染：肺炎、伤寒、疟疾等循环休克癫痫高血压脑病及子痫高温及低温脑震荡4有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增多，常无局灶性症状蛛网膜下腔出血急性脑膜炎某些病毒性脑炎5有局灶症状，伴或不伴
2、脑脊液改变脑出血脑梗死脑脓肿硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤脑肿瘤其它：颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、播散性或接种后脑炎6昏迷的最主要原因昏迷的最主要原因物质代谢障碍 外源性中毒 脑部疾患 低和高糖血症药物与镇静剂脑血管病变肝和肾功能衰竭抗精神病药肿瘤电解质和酸碱平衡障碍止痛剂和退热药 感染性疾病肾上腺、甲状腺、垂体疾患 酒精 颅脑外伤 7低血糖性昏迷低血糖性昏迷脑功能障碍：头痛、脑力活动能力减退、精神混乱、疲乏、抽搐及昏迷；交感神经活动亢进：苍白、震颤、出汗、心悸、饥饿感、恐惧和容易激动。8糖尿病性、酮症酸中毒性昏迷糖尿病性、酮症酸中毒性昏迷深而急的呼吸，为对酸中毒的代偿；皮肤干而松弛，眼球软，颈部
3、静脉干瘪等失水征。实验诊断：强阳性尿糖和丙酮，血糖可高达16.6555.5mmol/L。9高渗透压性、非酸中毒性昏迷高渗透压性、非酸中毒性昏迷多见于50岁以上2型糖尿病病人，多由某种严重的伴发疾病引起。昏迷可伴有痉挛。没有大呼吸，尿液也无丙酮。多尿，明显脱水，高渗透压伴血液浓缩和高钠血症，适度的氮质血症，血糖值高达33.3133.3mmol/L。10乳酸酸中毒性昏迷乳酸酸中毒性昏迷常见于由循环性休克造成的组织灌注减少，也可作为伴常见于由循环性休克造成的组织灌注减少，也可作为伴发现象见于先天性酶缺乏，严重的肝功能衰竭，恶性肿发现象见于先天性酶缺乏，严重的肝功能衰竭，恶性肿瘤，未控制的糖尿病，在用
4、双胍类治疗糖尿病而又同时瘤，未控制的糖尿病，在用双胍类治疗糖尿病而又同时患有肾功能衰竭的病人。患有肾功能衰竭的病人。输入大量果糖、山梨醇、木糖醇以及水杨酸盐用量过大，输入大量果糖、山梨醇、木糖醇以及水杨酸盐用量过大，酒精中毒也能导致乳酸酸中毒。酒精中毒也能导致乳酸酸中毒。厌食、腹部不适、恶心与呕吐。呼吸急而深，常有明显厌食、腹部不适、恶心与呕吐。呼吸急而深，常有明显的低血钾。的低血钾。血液乳酸测定即能迅速明确诊断。血液乳酸测定即能迅速明确诊断。代谢性酸中毒而无酮体中毒也无尿毒症也提示本病。代谢性酸中毒而无酮体中毒也无尿毒症也提示本病。11肝昏迷肝昏迷皮肤和巩膜黄染是提示肝昏迷的唯一特征。在其它
5、方面所表现的脑病在临床上与别的代谢性脑损伤无本质区别。肝昏迷前期引人注目的是人格变化、无欲、睡眠时间增多及扑翼样震颤。12尿毒症性昏迷尿毒症性昏迷在尿中毒性脑病导致昏迷之前，肾脏的病一般有许多其它症状，而昏迷则多由逐渐加重的意识模糊发展而成。在发现血肌酐严重增高时，诊断不成问题。13肾上腺性昏迷肾上腺性昏迷在原已受损的肾上腺遭受又一次急性额外负担，如热性感染、上吐下泻、手术、中暑、过度劳累等，表现为恶心、呕吐、腹泻以及痉挛样腹痛。原本很低的血压降得更低，病人昏睡程度加深，继而昏迷，腱反射消失。病人失水、少尿、有轻度氮质血症。14垂体性昏迷垂体性昏迷原因首先为产后垂体前叶坏死（席汉氏综合征），其
6、次为垂体肿瘤。昏迷多半发生在多年的全垂体机能衰退之后，病人的皮肤呈腊样苍白，粘液水肿样变化，以及继发性毛发脱落等内分泌性精神综合征的征象。15甲状腺毒性昏迷甲状腺毒性昏迷临床表现：具有特征的是体温极度升高，可达40以上，明显的心动过速，心室率可达200次/分，往往导致心力衰竭。频繁腹泻/病人失水、皮肤苍白、干燥。16粘液水肿性昏迷粘液水肿性昏迷病人多为女性（男:女=1:6），年龄属中至老年，体型以矮胖型为主。临床表现相当于某种（内源性）冬眠，也有以“假死”作描述的：呼吸变浅、变缓、循环虚脱伴低血压和心动过缓以及在没有并发感染的情况下体温过低。甲状腺素测定对诊断具有决定性意义。17高粘综合征的昏
7、迷（异型球蛋高粘综合征的昏迷（异型球蛋白血症性昏迷）白血症性昏迷）见于多发性骨髓瘤，Waldenstroem巨球蛋白血症和冷陈球蛋白血症病人。产生临床症状的原因是由于血浆粘稠度增高引起的微循环障碍。多数病例的主要症状是头痛、头晕、昏沉、昏迷/痉挛等神经系统紊乱。18严重全身性疾病时的昏迷严重全身性疾病时的昏迷在许多严重的全身性疾病过程中或在终末期都可见到昏迷，如感染性疾病，特别是败血症和肿瘤。重型热带疟疾所致昏迷状态也不少见。19药物、镇静剂和安眠药中毒药物、镇静剂和安眠药中毒临床上除意识障碍外呼吸抑制也很常见。其次，还可见肺水肿（海洛因）、冠状动脉痉挛伴急性心肌梗死（可卡因）或急腹症。在药物
8、中毒的紧急情况下准确地识别引起中毒的物质一般不易。除了瞳孔变化之外，病人对拮抗剂纳洛酮（对鸦片中毒）或Flumazenil（氟马西尼，对安定中毒）的反应是重要的间接鉴别诊断手段。20精神病药中毒精神病药中毒大剂量服用抗抑郁药及抗精神病药物可对中枢神经系统起到非常强的抑制作用。由三环类抗抑郁药导致的昏迷，之前往往先有阵发性运动不安性谵妄，而抗精神病药物可在逐渐加重的嗜睡后导致意识丧失。这两大组药物对呼吸和心血管循环都有抑制作用，从而引起低血压和心律失常。强直-阵挛性抽搐在中毒严重的病例中常见。21止痛剂和退热药中毒止痛剂和退热药中毒止痛及退热类药物常作为混合制剂应用。最重要的有水杨酸盐、扑热息痛
9、和吡唑衍生物，其中每一种药如服用大剂量都能导致昏迷。但与酮体酸中毒性和尿毒症性昏迷不同，血气分析显示的是呼吸性碱中毒。水杨酸中毒时除昏迷外，还可见到呼吸中枢受刺激而出现的典型的深大呼吸；扑热息痛有严重损伤肝细胞的作用，可导致肝细胞衰竭性昏迷；吡唑衍生物可诱发癫痫发作。22酒精中毒酒精中毒急性酒精中毒很少会引起深昏迷。引起注目的是面色通红、脉搏快速、血压低、皮肤凉而湿润。意识状态往往有很大波动。由于常有安定药物和安眠药一起服用，其相互增强的作用会迅速导致昏迷。23一氧化碳中毒一氧化碳中毒重型急性一氧化碳中毒病人的特征为皮肤红润，但随着时间延长和休克的加深，皮肤渐转为发绀及青紫色。一般都有四肢肌肉
10、痉挛，加重的乳酸酸中毒是判断中毒程度的良好实验室指标。一氧化碳本身可用分光计或气体色谱法在血液中发现。24阿托品中毒阿托品中毒对于阿托品中毒，各种有毒植物是主要的原因。主要症状为：面部发红，粘膜干燥，心率过速，瞳孔散大。25脑部疾患的昏迷脑部疾患的昏迷血管源性 其它原因 脑出血 肿瘤 脑梗死（血栓形成、栓塞）脑脓肿 蛛网膜下腔出血 脑膜炎 脑静脉窦血栓形成 脑炎 外伤（脑震荡、脑挫伤、硬膜下和硬膜外血肿）基底型偏头痛 26Glasgow昏迷评分表睁眼动作睁眼动作 难以理解的语言 2分自动睁眼 4分 无言语反应 1分言语呼唤后睁眼 3分 运动反应运动反应痛刺激后睁眼 2分 能按吩咐做肢体活动 6
11、分对疼痛刺激无睁眼 1分 痛刺激能拨开医生的手5分言语反应言语反应 痛刺激有逃避反应 4分正常 5分 痛刺激有屈曲反应 3分对话含糊 4分 痛刺激有直伸反应 2分能理解，不连贯 3分 对任何疼痛刺激无反应 1分27昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断，首先应解决是不是昏迷。如是昏迷，昏迷的病因是什么，这就是需要进一步解决的问题。所以，昏迷的鉴别诊断包括了昏迷状态的鉴别和昏迷病因的鉴别。28昏迷状态的鉴别昏迷必须与类昏迷鉴别。所谓类昏迷是指病人的临床表现类似昏迷或貌似昏迷，但实际上并非真昏迷的一种状态或症候。它一般包括假性昏迷、醒状昏迷及其它一些病症。29假性昏迷假性昏迷是意识并非真正丧失，但不能表达和
12、反应的一种精神状态。它包括癔病性不反应状态癔病性不反应状态、木僵木僵状态状态、闭锁综合征闭锁综合征。30癔病性不反应状态病人常伴有眼睑眨动，对突然较强的刺激病人常伴有眼睑眨动，对突然较强的刺激可有瞬目反应甚至开眼反应，拉开其眼睑有可有瞬目反应甚至开眼反应，拉开其眼睑有明显抵抗感，并见眼球向上翻动，放开后双明显抵抗感，并见眼球向上翻动，放开后双眼迅速紧闭；眼迅速紧闭；感觉障碍与神经分布区域不符，如暴露部感觉障碍与神经分布区域不符，如暴露部位的感觉消失，而隐蔽部位的感觉存在；位的感觉消失，而隐蔽部位的感觉存在；脑干反射如瞳孔对光反射等存在，亦无病脑干反射如瞳孔对光反射等存在，亦无病理反射；理反射；
13、脑电图呈觉醒反应；脑电图呈觉醒反应；暗示治疗可恢复常态。暗示治疗可恢复常态。31木僵状态开眼存在；开眼存在；可伴有蜡样屈曲、违拗症等，或谈及病可伴有蜡样屈曲、违拗症等，或谈及病人有关忧伤事件时，可见眼角噙泪等情感人有关忧伤事件时，可见眼角噙泪等情感反应；反应；夜深人静时可稍有活动或自进饮食，询夜深人静时可稍有活动或自进饮食，询问时可低声回答；问时可低声回答；脑干反射存在；脑干反射存在；脑电图正常。脑电图正常。32闭锁综合征开眼反应存在，能以开眼或闭眼表示“是”或“否”和周围人交流；第脑神经以上的脑干反射存在，如垂直性眼球运动、瞳孔对光反射存在；脑电图多数正常。33醒状昏迷醒状昏迷是觉醒状态存在
14、、意识内容丧失的一种特殊的意识障碍。临床上表现为语言和运动反应严重丧失，而皮质下的大多数功能和延髓的植物功能保存或业已恢复，自发性开眼反应及觉醒-睡眠周期等都存在。可见于去皮质综合征去皮质综合征、无动性缄默症无动性缄默症及植物状态植物状态。34去皮质综合征多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识内容完全丧失，但觉醒患者表现为意识内容完全丧失，但觉醒-睡眠周期存睡眠周期存在，能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不在，能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动
15、，貌似清醒但对外界刺激无反能随光线或物品转动，貌似清醒但对外界刺激无反应。应。光反射、角膜反射、甚至咀嚼动作、吞咽、防御反光反射、角膜反射、甚至咀嚼动作、吞咽、防御反射均存在，可有吸吮、强握等原始反射，但无自发射均存在，可有吸吮、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高，双侧锥体束动作。大小便失禁。四肢肌张力增高，双侧锥体束征阳性，常伴有去皮质强直。征阳性，常伴有去皮质强直。常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤等。常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤等。35无动性缄默症由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起，由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起，此时大脑半球及其传
16、出通路无病变。此时大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁。肌张力减低，不能活动或言语，二便失禁。肌张力减低，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在睡眠存在睡眠-觉醒周期。觉醒周期。本症常见于脑干梗死。本症常见于脑干梗死。36植物状态指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。对自身或环境毫无感知，且不能与周围人接触；对自身或环境毫无感知，且不能与周围人接触；对视、听、触或有害刺激，无持久的、重复的、有目对视、
17、听、触或有害刺激，无持久的、重复的、有目的或自主的行为反应；的或自主的行为反应；不能理解和表达语言；不能理解和表达语言；睡眠睡眠-觉醒周期存在；觉醒周期存在；可有无意义哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射；可有无意义哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射；大小便失禁；大小便失禁；颅神经（瞳孔、眼脑、角膜、眼颅神经（瞳孔、眼脑、角膜、眼-前庭、咽）和脊髓前庭、咽）和脊髓反射保存。反射保存。37其它病症晕厥失语发作性睡病38晕 厥晕厥是一种急起而短暂的意识丧失，常有先兆症状，如视觉模糊、全身无力、头昏眼花、出冷汗等。然后晕倒，持续时间很短，一般数秒钟至1min即可完全恢复。昏迷的持续时间更长，一般为
18、数分钟至若干小时以上，且通常无先兆，恢复也慢。39失 语完全性失语的病人，尤其是伴有四肢瘫痪时，对外界的刺激均失去反应能力。如同时伴有嗜睡，更易误认为昏迷。但失语病人对给予声光及疼痛刺激时，能睁开眼睛，能以表情等来示意其仍可理解和领悟，表明其意识内容存在，或可见到喃喃发声，欲语不能。40发作性睡病临床表现在通常不易入睡的场合下，如行走、进食、上课或某些操作过程中，发生不可抗拒的睡眠，每次发作持续数秒种至数小时不等。发作时瞳孔对光反射存在，且多数可被唤醒，故与昏迷不难区别。41昏迷病因的鉴别无局灶定位症状、无脑膜刺激征和脑脊液改变有局灶定位症状、伴或不伴脑膜刺激征、脑脊液正常或异常有脑膜刺激征、
19、脑脊液含血或不含血、不伴或伴局灶定位症状42无局灶定位症状、无脑膜刺激征和脑脊液改变这种具有三无特点的昏迷，主要见于颅外全身性疾病，包括大多数代谢性脑病和中毒性脑病，也可见于少数颅内弥漫性疾病，如弥漫性轴索伤、癫痫持续状态、高血压脑病及某些脑炎等。在鉴别诊断时应注重既往史、全身检查及血液生化和脏器功能的检查。43既往病史与代谢性脑病慢性肝病慢性肝病 肝昏迷肝昏迷肾脏疾病肾脏疾病 尿毒症昏迷尿毒症昏迷 低钠血症低钠血症心脏病心脏病 心肌梗死心肌梗死 Adms-Stokes综合征综合征 高渗性昏迷高渗性昏迷糖尿病糖尿病 糖尿病酸中毒昏迷糖尿病酸中毒昏迷 低血糖昏迷低血糖昏迷 垂体性昏迷垂体性昏迷内
20、分泌疾病内分泌疾病 粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷 甲状腺脑病甲状腺脑病 肾上腺危象肾上腺危象慢性肺部疾病慢性肺部疾病 肺性脑病肺性脑病44几种常见毒物中毒的鉴别中毒类别瞳 孔皮肤粘膜呼 吸其 它镇静麻醉药中毒有机磷农药中毒酒精中毒CO中毒氰化物中毒阿托品中毒缩小、阿片类呈针尖样缩小扩大缩小或扩大扩大扩大苍白或紫绀苍白或紫绀苍白或潮红樱红色鲜红色潮红、干燥浅而慢，可伴肺水肿有蒜味，可伴肺水肿有酒味有气灯味有苦杏仁味呼吸麻痹增快低体温、低血压、心率快，肌弛缓出汗、流涎、肌束震颤低体温、低血压、四肢弛缓低体温、肌肉无力四肢痉挛 松弛高热、无汗、尿潴留45以精神错乱起病的三无昏迷的鉴别 病 症 临床表
21、现肝性脑病 有门脉高压体征，肝功能严重受损尿毒症 尿改变或无尿，肾功能严重受损肺性脑病 有肺部病损的体征，血气示呼吸性酸中毒休克性肺炎 有休克、白细胞增多、X线提示肺炎低钠血症 血清钠125mmol/L内分泌脑病 有低血压、低体温或高热、血糖异常、心 电图改变、内分泌功能异常某些脑炎 可有去皮层状态表现，发病6d后CT可见灰、白质低密度灶46尿毒症、高血压脑病、妊娠子痫的鉴别病 症 临床表现尿毒症 昏迷前多淡漠，有肌阵挛或震颤，肾功能严重受损高血压脑病 昏迷前多躁动，头痛较剧，视网膜 小动脉痉挛妊娠子痫 昏迷前多有子痫抽搐发作，视网膜 小动脉痉挛47酮症酸中毒昏迷与非酮性高渗性昏迷项 目酮症酸
22、中毒昏迷非酮性高渗性昏迷发病年龄诱发因素昏迷前症状昏迷时症状酮体pHPaCO2NaKClBUN渗透压血糖年轻者（多为30岁以下）停用胰岛素或胰岛素耐药性增高、感染等烦渴、多饮、多尿、体重下降、恶心呕吐、腹痛、倦怠或嗜睡有酮味，Kussmaul大呼吸、无神经系统体征（+）（+）7.37.4增高多高于150mmol/L增高倾向多增高显著增加350mOsm/L33.3133.3mmol/L48渗透压异常与昏迷的病因渗透压增高：糖尿病昏迷 非酮性高渗性昏迷 尿毒症 高血钠症 急性酒精中毒 其它高渗性药物中毒渗透压降低：急性水中毒 抗利尿激素分泌不当综合征 脑耗盐综合征49有局灶定位症状、伴或不伴脑膜刺
23、激征、脑脊液正常或异常外伤性昏迷非外伤性昏迷50外伤性昏迷外伤性昏迷伴有局灶定位症状或体征者，多见于脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿。51脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿的鉴别诊断鉴别诊断依据脑挫伤硬膜外血肿硬膜下血肿持续昏迷；CT示低密度水肿区见散在斑点状出血灶或脑池高密度短暂昏迷 清醒 昏迷；CT示颅骨内板下梭形高密度影持续昏迷或数日后昏迷；CT示硬膜下新月形或半月形高密度影52非外伤性昏迷有局灶定位症状或体征的非外伤性昏迷主要见于脑部肿块性或破坏性病变，如脑出血、脑梗死、脑脓肿、脑肿瘤及脑炎等。53有脑膜刺激征、脑脊液含血或不含血、不伴或伴局灶定位症状54脑膜刺激征阳性伴脑脊液含血不伴局灶定
24、位症状：蛛网膜下腔出血；原发性脑室出血。伴有局灶定位症状：脑出血并蛛网膜下腔出血；脑外伤继发蛛网膜下腔出血。55脑膜刺激征阳性而脑脊液不含血多见于各种脑膜炎及脑膜脑炎，一般多急性起病，发热为常有的前驱症状，伴或不伴有局灶性定位症状。常见的有化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎、乙型脑炎、森林脑炎、疱疹病毒脑炎、急性播散性脑脊髓炎等。56几种常见的脑膜（脑）炎的鉴别疾 病流行病学脑脊液特殊诊断化脓性脑膜炎结核性脑膜炎隐球菌脑膜炎钩端螺旋体脑膜炎流脑和肺炎球菌脑膜炎多冬春流行无季节性无季节性夏秋季流行混浊，细胞数1.0109/L,中性占优势,蛋白增高,糖减少微混,毛玻璃样,细胞数0.5 109
25、/L,早期以中性为主,继而以淋巴细胞占优势,蛋白增高,糖及氯化物下降细胞数0.5 109/L,早期以中性为主,继而以淋巴细胞占优势,蛋白增高,糖减少细胞数0.5 109/L,以淋巴细胞为主,蛋白增高,糖及氯化物正常CSF涂片或培养CSF涂片或TB-PCR墨汁染色CSF病原体分离57几种常见的脑膜（脑）炎的鉴别疾 病流行病学脑脊液特殊诊断乙型脑炎森林脑炎疱疹病毒脑炎播散性脑脊髓炎79月流行,多发于小儿林区春夏季流行散在发病无季节性细胞数0.1 109/L,以淋巴细胞为主,蛋白增高,糖正常细胞数0.2 109/L,以淋巴细胞为主,蛋白增高,糖正常正常或细胞数和蛋白轻度增高,糖正常正常或细胞数和蛋白轻度增高,糖正常补体结合、中和试验补体结合、抗体滴度免疫荧光抗体染色、脑活检脑活检58思考题简述Adams的昏迷病因分类昏迷应如何进行鉴别59
