1、神经系统疾病和精神障碍神经系统疾病和精神障碍1神经系统疾病神经系统疾病23面神经炎面神经炎v面神经炎即特发性面神经麻痹是因茎乳孔内面面神经炎即特发性面神经麻痹是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致周围性面瘫。神经非特异性炎症所致周围性面瘫。v治疗原则治疗原则 改善局部血液改善局部血液 减轻面神经水肿减轻面神经水肿 缓解神经受压缓解神经受压 促进神经功能恢复促进神经功能恢复4药物治疗药物治疗v1.1.糖皮质激素糖皮质激素 地塞米松地塞米松 10-20mg 10-20mg 静滴静滴7-107-10天，天，泼尼松泼尼松 20-40mg/d20-40mg/d，逐渐减量。，逐渐减量。v2.B2.B族维生素族
2、维生素 维生素维生素B1 100mg/dB1 100mg/d、维生素、维生素B12 B12 0.5mg/d0.5mg/d等。等。v3.3.抗病毒抗病毒 阿昔洛韦阿昔洛韦 0.2g0.2g口服，每天口服，每天5 5次。次。v4.4.一般治疗一般治疗 眼睑闭合不全眼睑闭合不全 氯霉素眼药水氯霉素眼药水脑卒中脑卒中v流行病学研究表明,中国每年有150万200万新发脑卒中的病例,校正年龄后的年脑卒中发病率为(116219)10万人口,年脑卒中死亡率为(58142)10万人口。v 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南v 2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南v 2011 AHAASA卒中或TIA患
3、者卒中预防指南5脑卒中分类脑卒中分类60-70%30-40%脑出血蛛网膜下腔出血出血性脑血栓脑栓塞短暂脑缺血发作脑梗塞缺 血 性67脑梗塞脑梗塞v 脑血栓形成是最常见的类型。脑血栓形成是最常见的类型。是在各种原因引起的是在各种原因引起的血管壁病变血管壁病变基础基础上，脑动脉主干或分支动脉管上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧、坏死，出现局灶性织缺血、缺氧、坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。神经系统症状和体征。v 脑栓塞是指各种脑栓塞是指各种栓子栓子随血流进入颅随血流进入颅
4、内动脉使血管管腔急性闭塞，引起内动脉使血管管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍，约占脑梗死的障碍，约占脑梗死的15%-20%15%-20%。短暂脑缺血发作（短暂脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）v脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍v临床症状一般持续1020分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，影像学检查无责任病灶无责任病灶。v约占同期缺血性脑血管病7%-45%，有20%-40%的病人在数年内发展成脑梗死。89脑梗塞和脑梗塞和TIA急性期药物治疗急性期药物治疗v
5、 1.1.对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症v 血压血压:收缩压200 mmHg或舒张压110 mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病,可谨慎降压治疗；有高血压病史且正在服用降压药者病情平稳,可于脑卒中24 h后开始恢复使用。发病发病24h后开始降压（美国后开始降压（美国IA）有无高血压均获益（）有无高血压均获益（IIa B）v 血糖：血糖：血糖超过血糖超过11.1 mmolL时给予胰岛素治疗。时给予胰岛素治疗。v 发热发热v 上消化道出血上消化道出血脑梗塞急性期药物治疗脑梗塞急性期药物治疗v2.2.减轻脑水肿、降低颅内压。减轻脑水肿、
6、降低颅内压。可使用甘露醇静可使用甘露醇静脉滴注脉滴注(C)；必要时甘油果糖或呋塞米等；必要时甘油果糖或呋塞米等(B)v3.3.溶栓治疗溶栓治疗 尿激酶尿激酶6h(IIB)6h(IIB)、重组组织型纤溶、重组组织型纤溶酶原激活物酶原激活物3h(IA)3h(IA)等。等。v4.4.抗血小板药抗血小板药 未溶栓者尽早（溶栓者未溶栓者尽早（溶栓者24h24h内）内）阿司匹林阿司匹林 150-300mg/d(IA)150-300mg/d(IA)、氯吡格雷、氯吡格雷 (IIIC)(IIIC)10脑梗塞急性期药物治疗脑梗塞急性期药物治疗v5.5.降纤治疗降纤治疗 适用于适用于对不适合溶栓的高纤维蛋白对不适合
7、溶栓的高纤维蛋白血症者血症者(B)。巴曲酶、降纤酶等，首次剂量为巴曲酶、降纤酶等，首次剂量为10BU10BU，之后隔日，之后隔日5BU5BU，静脉注射，共用，静脉注射，共用3 3次。次。v6.6.抗凝治疗抗凝治疗 不推荐使用不推荐使用(IA)(IA)v7.7.扩容治疗。扩容治疗。低血压或脑血流低灌注考虑使用低血压或脑血流低灌注考虑使用(IIB)(IIB)1112脑梗塞与脑梗塞与TIA的二级预防的二级预防v 1.1.控制和去除危险因素控制和去除危险因素v 高血压（高血压（IAIA）降压目标一般应该达到降压目标一般应该达到14090 mmHg,理想理想应达到应达到13080 mmHg(B)。降压治
8、疗的益处。降压治疗的益处主要来自于降压本身主要来自于降压本身(级推荐级推荐,A级证据级证据)。CCB、ACEI、ARBv 糖尿病（糖尿病（IAIA）靶目标为靶目标为HbA1c40%（50%）(A)。131415脑梗塞与脑梗塞与TIA的二级预防的二级预防v 抗血小板药物抗血小板药物：非心源性：非心源性 阿司匹林阿司匹林 150-300mg/d150-300mg/d、氯、氯吡格雷吡格雷75mg/d 75mg/d(A)。v 抗凝药抗凝药：低分子肝素、华法林等。：低分子肝素、华法林等。华法林初始剂量华法林初始剂量4.5-6.04.5-6.0?mgmg，3 3天后根据凝血时间调整天后根据凝血时间调整剂量
9、使剂量使INRINR值达值达2-32-3。对于心源性脑梗死适用使用华法林的目标剂量对于心源性脑梗死适用使用华法林的目标剂量是维持是维持INR在在23(A)。对于不能接受抗凝治。对于不能接受抗凝治疗的患者疗的患者,推荐使用抗血小板治疗推荐使用抗血小板治疗(A)。16脑出血脑出血v 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，通常按脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，通常按ICHICH出血的部位、稳定与否及病因等分为不同类型脑出血。出血的部位、稳定与否及病因等分为不同类型脑出血。v 2005中国脑卒中防治指南v 2010年AHAASA自发性颅内出血诊疗指南17药物治疗药物治疗v 治疗原则为安静卧床、脱
10、水降颅压、调整血压、防治继治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理、防治并发症，以挽救生命，降低死续出血、加强护理、防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。亡率、残疾率和减少复发。v 1.1.一般支持治疗一般支持治疗 保持安静，保持安静，卧床休息卧床休息，维持生命体征，维持生命体征稳定和水电解质平衡，防治感染。过度烦躁者酌情用镇稳定和水电解质平衡，防治感染。过度烦躁者酌情用镇静剂。静剂。v 2.2.控制脑水肿，降低颅内压。控制脑水肿，降低颅内压。控制血压（控制血压（II C）v1.SBP200mmHg或或MAP150mmHg,持续静持续静脉应用降压药物快速
11、降压，测血压，脉应用降压药物快速降压，测血压，5min/次。次。v2.SBP180mmHg或或MAP130mmHg，且可，且可能存在颅内高压，并间断或持续静脉应用降压能存在颅内高压，并间断或持续静脉应用降压药物以降压，保持脑灌注压不低于药物以降压，保持脑灌注压不低于60mmHg.v3.SBP180mmHg或或MAP130mmHg,且无颅且无颅内高压的证据，可考虑间断或持续应用降压药内高压的证据，可考虑间断或持续应用降压药物温和降压物温和降压(如可降压至如可降压至160/90mmHg或或MAP至至110mmHg)，监测血压，监测血压，15min/次。次。1819v 4.4.止血药物止血药物 6-
12、6-氨基已酸、氨甲苯酸等。氨基已酸、氨甲苯酸等。v 5.5.防治并发症防治并发症 （1 1）感染）感染（2 2）应激性溃疡）应激性溃疡（3 3）抗利尿激素分泌异常综合征）抗利尿激素分泌异常综合征（4 4）脑耗盐综合征）脑耗盐综合征（5 5）癫痫发作）癫痫发作（6 6）中枢性高热）中枢性高热（7 7）下肢深静脉血栓形成或肺栓塞）下肢深静脉血栓形成或肺栓塞（8 8）对症治疗。）对症治疗。20偏头痛偏头痛v 偏头痛是一种原因不清、反复发作的单侧或双侧头痛为偏头痛是一种原因不清、反复发作的单侧或双侧头痛为特征的疾病，常伴有恶心、呕吐，对光或声音刺激敏感，特征的疾病，常伴有恶心、呕吐，对光或声音刺激敏感
13、，少数典型发作前可以出现各种视觉、感觉、运动等先兆，少数典型发作前可以出现各种视觉、感觉、运动等先兆，发作一次持续时间发作一次持续时间4-724-72小时。小时。vWHO发布的发布的2001年世界卫生报告将常见疾病按年世界卫生报告将常见疾病按健康寿命损失年健康寿命损失年(Years Lived with Disability,YLD)进行排列进行排列,偏头痛位列前偏头痛位列前20位位,并将严重并将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病偏头痛定为最致残的慢性疾病,类同于痴呆、四类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病。肢瘫痪和严重精神病。v 20112011年中国偏头痛诊断治疗指南年中国偏头痛诊断治疗指南21药
14、物治疗药物治疗v 1.1.一般治疗一般治疗 生活规律、避免诱发因素如含酪胺的食物、生活规律、避免诱发因素如含酪胺的食物、直接晒太阳等。直接晒太阳等。v 2.2.发作期治疗发作期治疗 早期使用早期使用 轻中度：非甾体抗炎药阿司匹林（轻中度：非甾体抗炎药阿司匹林（300-1000mg300-1000mg）对乙酰）对乙酰氨基酚（不单独使用）、布洛芬（氨基酚（不单独使用）、布洛芬（200-800mg200-800mg）等；）等；中重度：麦角类中重度：麦角类5-HT15-HT1受体非选择性激动剂麦角胺咖啡受体非选择性激动剂麦角胺咖啡因等。因等。v 3.3.预防用药预防用药 氟桂利嗪、普萘洛尔、美托洛尔氟
15、桂利嗪、普萘洛尔、美托洛尔22癫痫癫痫v一组有多种原因引起的脑部神经元高度同步化、一组有多种原因引起的脑部神经元高度同步化、阵发性异常放电所致的中枢神经系统功能失调阵发性异常放电所致的中枢神经系统功能失调的慢性脑部疾病。的慢性脑部疾病。v根据所侵犯神经元的部位和放电扩散的范围，根据所侵犯神经元的部位和放电扩散的范围，功能失调可以表现为发作性运动、感觉、意识、功能失调可以表现为发作性运动、感觉、意识、精神、植物神经功能异常。精神、植物神经功能异常。v 2005中国癫痫诊疗指南中国癫痫诊疗指南23v临床表现具有发作性（突然发生，突然终止）、临床表现具有发作性（突然发生，突然终止）、短暂性、重复性和
16、刻板性的特点。每次或每种短暂性、重复性和刻板性的特点。每次或每种发作的过程称为癫痫发作，一个患者可以有多发作的过程称为癫痫发作，一个患者可以有多样临床表现症状。样临床表现症状。v反复多次反复多次发作引起的慢性神经系统疾病，则称发作引起的慢性神经系统疾病，则称为癫痫。为癫痫。v在癫痫中，具有特殊原因，由特定的症状和体在癫痫中，具有特殊原因，由特定的症状和体征组成的特定的癫痫现象称为癫痫综合征。征组成的特定的癫痫现象称为癫痫综合征。不容乐观的的现状v 我国活动性癫痫患病率为4.6，年发病率在30/10万左右，我国约有600万左右的活动性癫痫患者，同时每年有40万左右新发癫痫患者。v我国活动性癫痫患
17、者的治疗缺口达63%。约有400万左右活动性癫痫患者没有得到合理治疗。v 许多病人对他们自身的疾病缺乏正确的认识v 特殊癫痫人群在治疗时没有得到相应的考虑24癫痫类型癫痫类型:根据发作的起始症状及脑电图（根据发作的起始症状及脑电图（EEG）改变）改变 提示提示“大脑半球某部分神经元首先受累大脑半球某部分神经元首先受累”的发作则称为的发作则称为部分性部分性/局灶性发作局灶性发作；提示提示“双侧大脑半球同时受累双侧大脑半球同时受累”的发作则的发作则称为称为全面性发作全面性发作。25癫痫治疗的方法v药物治疗为主v手术治疗v生酮饮食26抗癫痫药物的发展2728AEDs的药代动力学特征的药代动力学特征
18、29抗癫痫药物之间可能的相互作用 30抗癫痫药物常见的不良反应 31何时开始治疗v（一）AEDs应在癫痫诊断明确后开始使用，如果发作的性质难确定，继续观察v（二）至少有一次无固定诱因的癫痫发作是癫痫诊断的基本条件。一般认为在出现第二次无诱因发作之后才应该开始v单药治疗的原则单药治疗的原则32根据发作类型选药33合并用其他抗癫痫药换新抗癫痫药时注意事项和方法 v（1）如原AED选择恰当，测定血药浓度，个体化调整剂量。v（2）如原AED选择欠妥，换另一种新AED：患者新换的AED至维持量时，如发作停止，再缓慢撤掉原来用的AED。v（3）每次只能撤掉（原来服用的）一种药物，撤掉一种药物之后，至少间隔
19、1月，如仍无发作，再撤掉第二种药物。34减药停药原则减药停药原则 v（一）患者在药物治疗的情况下，（一）患者在药物治疗的情况下，2-5年以上完全无发年以上完全无发作，可以考虑停药作，可以考虑停药v（二）停药过程应缓慢持续数月甚至（二）停药过程应缓慢持续数月甚至1年以上。苯二氮年以上。苯二氮卓类和苯巴比妥的撤药还可能出现戒断综合征（焦虑、卓类和苯巴比妥的撤药还可能出现戒断综合征（焦虑、惊恐、不安、出汗等）惊恐、不安、出汗等）v（三）多药联合治疗，每次只能减一种药物，且撤掉一（三）多药联合治疗，每次只能减一种药物，且撤掉一种后，至少间隔种后，至少间隔1月，仍无发作，再撤掉第二种。月，仍无发作，再撤
20、掉第二种。v（四）如撤药过程中出现发作，应停止撤药，恢复到发（四）如撤药过程中出现发作，应停止撤药，恢复到发作前剂量作前剂量35第二节第二节 精神分裂症、抑郁障碍的药物治疗精神分裂症、抑郁障碍的药物治疗36精神分裂症精神分裂症 精神分裂症是一组病因未明的常见精神疾病，常有感知、思维、情感、行为等方面的障碍和精神活动的不协调，通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害,自然病程多迁延。2006中国精神分裂症防治指南37发病率与患病率发病率与患病率 v发病率：0.07-0.52，平均:0.24v患病率:0.9-17.4，平均:5.8(WHO报告)v我国:1993年在7个地区的流
21、行病学调查发现 时点患病率:5.31 农村4.26 终生患病率:6.55 v发病年龄多在青壮年，女性多于男性(1.6:1)38药物治疗药物治疗v以药物治疗为主，结合心理治疗和社会干预v药物治疗目前对症治疗，治疗有效v因精神分裂症的病程是反复发作的过程，精神分裂症在头5年波动约占75%，15年内波动约占15%v维持治疗时间应长于5年，甚至终身服药39高复发率是精神分裂症治疗的最大难题104104例首发精神分裂症患者例首发精神分裂症患者2 2年的年的1 1次累计复发率高达次累计复发率高达54%54%，5 5年年82%82%40 (精神分裂症全病程图精神分裂症全病程图)治疗目标是：治疗目标是：全病程
22、治疗使患者全病程治疗使患者回归社会回归社会前驱期前驱期急性期急性期恢复期恢复期精神分裂症的治疗精神分裂症的治疗 41快速控制症状预防功能损伤预防自杀及有危害行为降低药物不良反应进一步控制症状促进功能恢复预防长期不良反应预防自杀及后期症状复燃/复发预防治疗依从性社会功能恢复42精神分裂症药物治疗原则精神分裂症药物治疗原则v 一旦确诊，即开始药物治疗，早发现、早诊断、早治疗v 用药个体化v 尽量单一用药，提高用药安全性v 小剂量起始，根据病情掌握药物剂量v 足量足程，提高治疗依从性v 定期认真评定疗效和不良反应，积极调整治疗方案43规范治疗阶段规范治疗阶段v急性期治疗：至少急性期治疗：至少4-6周
23、（急性期治疗效果对于周（急性期治疗效果对于精分症患者预后改善非常重要）精分症患者预后改善非常重要）v巩固期治疗：至少巩固期治疗：至少3-6个月（原药原剂量）个月（原药原剂量）v维持期治疗：首发者不少于维持期治疗：首发者不少于2-5年（终生服药）年（终生服药）44美国精神分裂症急性期治疗规范美国精神分裂症急性期治疗规范v第一步：第二代抗精神病药第一步：第二代抗精神病药v第二步：第二种第二代抗精神病药第二步：第二种第二代抗精神病药v第三步：考虑氯氮平第三步：考虑氯氮平45氯氮平氯氮平利培酮利培酮 奥氮平奥氮平奎硫平奎硫平齐拉西酮齐拉西酮阿立哌唑46抗精神病药的药理作用分类典型抗精神病药物，又称传统
24、抗精神病药物典型抗精神病药物，又称传统抗精神病药物1.其主要药理作用为阻断中枢其主要药理作用为阻断中枢D2受体受体2.2.第一代抗精神病药物治疗阳性症状安全有效第一代抗精神病药物治疗阳性症状安全有效3.代表药为丁酰苯类、代表药为丁酰苯类、酚噻嗪类、硫杂蒽类、苯甲酚噻嗪类、硫杂蒽类、苯甲酰胺类，以及相关的长效制剂，按作用效价又分酰胺类，以及相关的长效制剂，按作用效价又分高效价、低效价等高效价、低效价等 47传统抗精神病药物临床应用的局限性传统抗精神病药物临床应用的局限性v（1）不能改善认知功能。）不能改善认知功能。v（2）对阴性症状作用弱，可产生继发阴性症状。）对阴性症状作用弱，可产生继发阴性症
25、状。v（3）约）约30%患者的阳性症状不能有效缓解。患者的阳性症状不能有效缓解。v（4）用药的依从性差。）用药的依从性差。v（5）药物对患者工作能力改善不明显。）药物对患者工作能力改善不明显。v（6）EPS、TD较多见较多见48抗精神病药的药理作用分类v非典型抗精神病药非典型抗精神病药 主要分三组：主要分三组：多受体结合：氯氮平、奥氮平、喹硫平多受体结合：氯氮平、奥氮平、喹硫平 主要为主要为5HT2：利培酮、齐哌西酮：利培酮、齐哌西酮 选择性作用于选择性作用于D2：阿米舒必利：阿米舒必利 非典型抗精神病药的结合特性非典型抗精神病药的结合特性 5HT2D249氯丙嗪氯丙嗪第一个抗精神病药物有效控
26、制阳性症状，阴性症状无效副作用较多易吸收，具有明显的抗精神病的效果，也兼有明显的镇静镇静作用。注射或口服都可以控制兴奋、激越。有效治疗量为一日口服200600 mg，肌内注射2550 mg/次。50奋乃静奋乃静改善阳性症状对躯体影响较小，可用于老年患者口服易吸收，通常口服的起始剂量为一日46 mg，常用临床有效剂量为一日2060 mg。主要的不良反应为加到一定的剂量特别是超过40 mg以后，最容易出现锥体外系锥体外系的不良反应。对躯体器官系统影响较小。51氟哌啶醇氟哌啶醇改善阳性症状对躯体影响较小，可用于老年患者肌张力障碍肌张力障碍多见易吸收，肌内注射对兴奋、激越、躁狂症状及行为障碍效果较好。
27、肌内注射一日520 mg。口服的有效治疗剂量为一日620 mg，维持治疗量以一日26 mg为宜。52氯氮平二线用药，目前已知治疗精神分裂症有效率最高的药物，常用剂量：200-600mg/日副反应最多难治性精神分裂症首选用药53氯氮平v EPS少而轻，自主神经系统不良反应较多，如多汗、嗜睡、流涎、恶心、呕吐、食欲不振、便秘、乏力，此外可有脑电图改变，心动过速等，抗胆碱能作用也可引起肠麻痹。v 与剂量相关的不良反应，常见的有过度镇静、体重增多、唾液过多、心律紊乱、体位性低血压及发热等。氯氮平引起癫痫大发作的风险与剂量有关。v 少见的特异性反应：粒细胞缺乏症,还能产生恶性症状群。54典型与非典型抗精
28、神病药不良反应比较典型与非典型抗精神病药不良反应比较55抗精神病药物的不良反应抗精神病药物的不良反应过度镇静过度镇静机制：与药物阻断组胺机制：与药物阻断组胺H1等受体作用有关等受体作用有关药物：多见于氯丙嗪、氯氮平药物：多见于氯丙嗪、氯氮平处理：处理：睡前服用睡前服用 严重者减药或换药严重者减药或换药 告诫勿开车、操纵机器、高空作业告诫勿开车、操纵机器、高空作业56抗精神病药物H1受体结合率1.Richelson E,J Clin Psychiatry 1996;57(suppl 11):4-11H H1 1受体亲和力受体亲和力7.17.10.0530.0534.84.89.19.111111
29、4143636010203040苯海拉明苯海拉明氟哌啶醇氟哌啶醇奋乃静奋乃静喹硫平喹硫平氯丙嗪氯丙嗪奥氮平奥氮平氯氮平氯氮平2.02.0H H1 1受体的高亲和力与受体的高亲和力与嗜睡嗜睡及及体重增加体重增加有关有关57体重改变体重改变机制：可能与药物的强机制：可能与药物的强5HT2c和和H受体亲和性受体亲和性 有关。患者多有食欲亢进。肥胖可能导有关。患者多有食欲亢进。肥胖可能导 致糖脂代谢障碍，诱发致糖脂代谢障碍，诱发2型糖尿病。型糖尿病。药物：氯氮平药物：氯氮平奥氮平奥氮平奎硫平，第一代药物亦奎硫平，第一代药物亦 可致体重增加，氟哌啶醇不明显。可致体重增加，氟哌啶醇不明显。处理：控制饮食，
30、增加活动，更换药物。处理：控制饮食，增加活动，更换药物。抗精神病药物的不良反应抗精神病药物的不良反应58体位性低血压体位性低血压 机制：机制：药物对药物对-肾上腺素能受体作用有关。见于肾上腺素能受体作用有关。见于起始药量大、加量过快。起始药量大、加量过快。药物：药物：多见于氯丙嗪、氯氮平，利培酮、奥氮平多见于氯丙嗪、氯氮平，利培酮、奥氮平 处理：处理：起始量小、缓慢加量。发生时须平卧、头起始量小、缓慢加量。发生时须平卧、头低位，监测血压，必要时静脉滴注葡萄糖，减低位，监测血压，必要时静脉滴注葡萄糖，减量或换药。量或换药。抗精神病药物的不良反应抗精神病药物的不良反应59锥体外系不良反应锥体外系不
31、良反应（包括（包括Eps表现和表现和TD）机制：药物阻断多巴胺受体。机制：药物阻断多巴胺受体。药物：药物：氟哌啶醇氟哌啶醇（发生率（发生率80%）、氟奋乃静、）、氟奋乃静、奋乃静奋乃静第一代药物。第二代药物利培酮第一代药物。第二代药物利培酮 剂量相关剂量相关 Eps，余药风险较低。，余药风险较低。处理：给予抗胆碱能药物。减量，换服氯氮处理：给予抗胆碱能药物。减量，换服氯氮 平，奎硫平等。平，奎硫平等。抗精神病药物的不良反应抗精神病药物的不良反应60催乳素水平升高催乳素水平升高机制：药物拮抗下丘脑机制：药物拮抗下丘脑垂体结节漏斗区垂体结节漏斗区DA 受体有关。可能影响月经、性功能、骨质受体有关。
32、可能影响月经、性功能、骨质 疏松、乳汁分泌。疏松、乳汁分泌。药物：药物：第一代药物第一代药物、第二代药物的利培酮、奥氮、第二代药物的利培酮、奥氮 平剂量相关性升高催乳素。平剂量相关性升高催乳素。处理：减药、停药、处理：减药、停药、DA受体激动剂，和激素处受体激动剂，和激素处 理，中药调经，必要时换药。理，中药调经，必要时换药。抗精神病药物的不良反应抗精神病药物的不良反应61抗胆碱作用抗胆碱作用机制：与药物阻断毒蕈碱受体有关机制：与药物阻断毒蕈碱受体有关 表现有周缘和中枢抗胆碱能样症状。表现有周缘和中枢抗胆碱能样症状。药物：氯丙嗪、氯氮平、奥氮平多见药物：氯丙嗪、氯氮平、奥氮平多见处理：减药或停
33、药、对症处理处理：减药或停药、对症处理抗精神病药物的不良反应抗精神病药物的不良反应621.Richelson E,J Clin Psychiatry 1996;57(suppl 11):4-110.0530.0534 4323253532002000.0090.0090.020.02010203040506070阿托品阿托品利培酮利培酮氟哌啶醇氟哌啶醇喹硫平喹硫平氯丙嗪氯丙嗪氯氮平氯氮平奥氮平奥氮平Reference=200Reference=200对对M1M1受体的亲和力受体的亲和力抗精神病药物M1受体结合率重度：氯氮平重度：氯氮平中度：奥氮平中度：奥氮平轻度：喹硫平轻度：喹硫平几无：利培酮
34、几无：利培酮63恶性综合征恶性综合征机制：尚不清楚，可能与机制：尚不清楚，可能与DA功能下降有关。功能下降有关。发生率发生率0.12-0.2%男：女男：女=2：1。药物更换过快、药物更换过快、剂量骤变剂量骤变、合并用药、脑病患者、合并用药、脑病患者、紧张症者、酒药依赖者为危险因素。死亡率紧张症者、酒药依赖者为危险因素。死亡率20-30%。表现：高热、肌紧张、意识障碍、植物神经功能表现：高热、肌紧张、意识障碍、植物神经功能 不稳定，病程数小时不稳定，病程数小时数日。数日。处理：支持、对症治疗，溴隐亭处理：支持、对症治疗，溴隐亭5mg 4小时一次。小时一次。ECT治疗。治疗。抗精神病药物的不良反应
35、抗精神病药物的不良反应64血液系统改变血液系统改变 可诱发白细胞改变，多为白细胞减少，重为粒细胞缺可诱发白细胞改变，多为白细胞减少，重为粒细胞缺乏。偶见红细胞下降。乏。偶见红细胞下降。机制：特异质反应，骨髓抑制，原因和机制不详。机制：特异质反应，骨髓抑制，原因和机制不详。药物：均可引发，药物：均可引发，氯氮平氯氮平是其他药物的是其他药物的10倍。发生倍。发生率率1-2%，女性多见。，女性多见。处理：处理：WBCWBC低于低于30003000，粒细胞低于，粒细胞低于15001500，监测，监测WBCWBC，每周二次；每周二次；WBCWBC低于低于20002000，粒细胞低于，粒细胞低于10001
36、000，停用，停用，每日监测，骨髓检查，抗感染、升白药。若无合并症，每日监测，骨髓检查，抗感染、升白药。若无合并症，则一周后则一周后WBCWBC回升，回升，2-32-3周正常，不宜再服。周正常，不宜再服。抗精神病药物的不良反应抗精神病药物的不良反应65诱发癫痫诱发癫痫机制：药物降低抽搐阈，剂量依赖性。机制：药物降低抽搐阈，剂量依赖性。药物：均可引发、氯氮平较多见药物：均可引发、氯氮平较多见（年发生率：（年发生率：300mg/d，为，为1-2%；300-600mg/d，3-4%；600-900mg/d,5%）。）。处理：并用抗癫痫药（避免合用卡马西平）。处理：并用抗癫痫药（避免合用卡马西平）。减
37、量或换药。减量或换药。监测血药浓度和监测血药浓度和EEG。抗精神病药物的不良反应抗精神病药物的不良反应66抑郁障碍抑郁障碍v一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称。v部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。v多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。67v抑郁障碍主要包括：抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。v抑郁症至少有10%的患者可出现躁狂发作，此时应诊断为双相障碍。v抑郁障碍的
38、发生与生物、心理和社会因素有关。抑郁障碍抑郁障碍68不同人群伴发抑郁症的比例不同人群伴发抑郁症的比例v一般人群5.8%5.8%v脑血管意外20-40%v帕金森氏症40%v冠心病40%v心肌梗塞45%v高血压20%v肾病透析18-53%v糖尿病33%v甲状腺功能减退12-45%v功能性胃病50%v恶性肿瘤42%6970药物治疗（药物治疗（1）原则原则预防自杀预防自杀 15%全面考虑病人症状特点，全面考虑病人症状特点，个体化个体化合理用药合理用药剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药减至最小，提高服药依从性依从性小剂量疗效不佳时，根据
39、不良反应和耐受情况，小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和用足够长的疗程增至足量（有效药物上限）和用足够长的疗程（46周）周）71药物治疗（药物治疗（2）v原则原则如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药的另一类药）。应注意氟西汀需停药 5 周周才能换用才能换用MAOIs，其它，其它SSRIs需需2周。周。MAOIs 停用停用 2 周后才周后才能换用能换用SSRIs。减药宜缓。减药宜缓。尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。三环类常需尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。三环类常需6-8周周患
40、者和家属用药教育患者和家属用药教育72急性期抗抑郁药物的治疗急性期抗抑郁药物的治疗v 控制症状，尽量达到临床痊愈控制症状，尽量达到临床痊愈v 建议建议 足疗程足疗程 足量足量v 药物治疗一般药物治疗一般24周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，“症状改善的半减期症状改善的半减期”为为 1020天天v 患者用某种药物治疗患者用某种药物治疗68周无效，改用其他作用机制不同的药物周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效可能有效73巩固期的药物治疗巩固期的药物治疗v从症状完全缓解起，持续从症状完全缓解起，持续 4-6个月个月v在此期间患者病情不稳，复燃风
41、险较大在此期间患者病情不稳，复燃风险较大74维持期的药物治疗维持期的药物治疗v 维持治疗以预防复发维持治疗以预防复发v 建议建议 首次发作首次发作:6-8 个月个月 2次发作次发作:3-5 年年 2次以上的发作次以上的发作:长期治疗长期治疗v 维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象测复燃的早期征象v 一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗7576抗抑郁药vTCATCA：丙咪嗪、阿米替林、多塞平、马普替林、米安舍林 vSSRISSRI：氟西汀(百优解，优克)、帕
42、罗西丁(赛乐特)、舍曲林(郁复乐)、西酞普兰(喜普妙)、氟伏沙明（兰释)vMAOI：吗氯贝胺（贝苏）vSNRISNRI：万拉法新 （怡诺思）（怡诺思）v天然抗抑郁药天然抗抑郁药：圣约翰草、银杏、Omega-3不饱和脂肪酸77阿米替林阿米替林 v口服易吸收。推荐剂量一日50250 mg。v适应证适应证：适应证为各种类型及不同严重程度的抑郁障碍。v禁忌证禁忌证：阿米替林使用的过程当中，我们一定要掌握它的禁忌证，包括严重心、肝、肾病；癫痫；急性闭角型青光眼；12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用；三环类抗抑郁药过敏者；禁与单胺氧化酶抑制剂联用。78（3）不良反应1）中枢神经系统：过度镇静、记忆力减退，
43、转躁2）心血管：体位性低血压、心动过速、传导阻滞3）抗胆碱能：口干、视物模糊、便秘、排尿困难。阿米替林阿米替林 79SSRISSRI药效学特性的临床意义药效学特性的临床意义与与 和和 肾上腺素能肾上腺素能受体亲和力低受体亲和力低与多巴胺受体亲和力低与多巴胺受体亲和力低与胆碱能受体亲和力低与胆碱能受体亲和力低对心血管影响小对心血管影响小(心动过速、心悸、体位性低血压、头晕等)无锥外系副反应无锥外系副反应(震颤、共济失调)无镇静作用，对认知和精神运动无镇静作用，对认知和精神运动活动无损活动无损(低血压、镇静、头晕、体重增加)抗胆碱能反应少抗胆碱能反应少(口干、视物模糊、心动过速、便秘、尿储留)与组
44、胺受体亲和力低与组胺受体亲和力低80S SS SR RI I V VS S T TC CA Av SSRIs 治疗抑郁症与TCAs有相当的疗效v SSRIs 对各种类型抑郁症和抑郁伴焦虑有效v SSRIs 极大的改善了病人对治疗的耐受性v SSRIs 即使过量服用，仍然安全性良好所以，所以，SSRIs类药物已成为抑郁症治疗的主要手段类药物已成为抑郁症治疗的主要手段81第三节第三节 神经衰弱、老年期痴呆的药物治疗神经衰弱、老年期痴呆的药物治疗82神经衰弱神经衰弱v神经衰弱指一种以精神易兴奋却又易疲劳为特征，表现为紧张、烦恼、易激惹等情感症状及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状的神经症。v
45、不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其他任何精神障碍的一部分。多缓慢起病，病程持续或时轻时重。83药物治疗药物治疗v患者表现以焦虑为主，伴随有躯体症状，可以选择舍曲林等抗焦虑药。用药原则：加药要有根据。避免耐药或终身服药的情况。v2患者表现以抑郁为主，选择抗抑郁药。用药原则是早期逐渐加量，维持一段时间，病情稳定以后再逐渐减量。此过程较长，要让患者能够接受。v如果患者以睡眠不好为主，也可以选择调节睡眠的药物。84是一种原因不明、表现为定向、是一种原因不明、表现为定向、记忆、智力与认知功能减退和行记忆、智力与认知功能减退和行为及人格改变的进行性退行性神为及人格改变的进行性退行性神经系统疾病经系统疾病,
46、最终导致生活能力最终导致生活能力下降。下降。老年期痴呆老年期痴呆 “第四大杀手第四大杀手”85AD是一种年龄相关的常见病和高发病是一种年龄相关的常见病和高发病 年龄 患病率 65-743 75-8418.7%85+47美国的流行病学资料美国的流行病学资料%8687AD的药物治疗指南的药物治疗指南-2010中国痴呆诊疗指南中国痴呆诊疗指南轻中度患者用药原则：轻中度患者用药原则：单用单用ChEIs中重度患者用药原则：中重度患者用药原则：单用美金刚或美金刚单用美金刚或美金刚+ChEIs 中药的价值有待证实中药的价值有待证实其他药物的协同作用其他药物的协同作用88血管性痴呆的药物治疗原则血管性痴呆的药物治疗原则DLB和和PDD的药物治疗原则的药物治疗原则贾建平，等.中国痴呆与认知障碍诊治指南.北京，人民卫生出版社，201089盐酸多奈哌齐 24项加兰他敏 10项卡巴拉汀 9项美金刚 5项循证医学证据最多的ChEI9091
