1、1二提高二提高提高护士执行心电监护仪报警管理的行为规范提高护士的安全意识 学习目的学习目的促进临床报警的安全管理促进临床报警的安全管理24.3.2.报警疲劳概述1.缓解3心电监护仪报警安全高度重视心电监护仪报警安全高度重视 美国急救医学研究所（ECRI）十大医疗技术危害设备报警疏漏而导致的致命性后果20122014年连续3年定位年度卫生技术危害之首，2016第二位。美国联合委员会（The Joint Commission，TJC）TJC临床报警管理作为2014年度的患者安全目标之一。4仪器报警 设置仪器报警能减轻护士监护患者的压力，提高监护效果，以保证患者的安全。完美报警系统：灵敏度100%，
2、特异性100%。研究报道 错误报警率高达85%；心电监护仪的错误报警率最高，可达99.4%Atzema C,Schull M J,Borgundvaag B,et al.Alarmed:Adverse Events in Low-rist Patients with Chest Pain Receiving Continuous Electrocardiographic Monitoring in the Emergency Department.A Pilot StudyJ.Am J Emerg Med,2006,24(1):62-67.5误误 报报 警警 美国一项针对超过1300名医务人员
3、的调查研究显示，81的医务人员认为误报警经常发生，78的受访者认为误报警干扰护士对患者的护理，减少了对仪器报警的信任度。Drew BJ，Califf RM，Funk M，et alPractice standards for electro cardiographic monitoring in hospital settingsJCirculation，2004，110（17）：272127466滋扰报警 如果监护仪的报警设置过于严格，一些真实、准确但却不需要任何临床处理的报警（即滋扰报警）也会发生，如患者心率短暂地超过预定报警范围。7报警疲劳 医护人员长期面对大量频繁的临床报警，逐渐失去对
4、报警的敏感性，导致忽略、错过报警，甚至置之不理，称为报警疲劳。表现为降低报警音量、设置报警静音、忽视报警、改变报警阈值至非安全范围、甚至关闭报警等。Bell LAlarm fatigue linked to patients death-Interview by Laura WallisJAm J Nurs，2010，110（7）：168 普通病房：顾月群等对病房165台使用中的心电监护仪报警设置合格与不合格情况调查发现合格率仅18.2%50.0%。不合格中报警关闭59.4%、报警未设置、报警设置不合理40.6%。顾月群，杨敏，殷雅琴，心电监护仪报警设置的调查与对策J护理与康复，2014,13
5、（4）:326327 5月17日，我院质控检查，21个临床科室，6个科室存在问题：报警未设置，报警设置不合理，报警关闭问题。9危及患者生命危及患者生命降低仪器报警有效性降低仪器报警有效性报警疲劳的危害报警疲劳的危害10报警系统的有效性急剧下降报警系统的有效性急剧下降 不适当地关闭报警：2006 年,美国医疗技术基金会针对临床报警的有效性进行了一次全国性的调查发现，70%以上的调查对象表示临床误报警发生频繁导致了不适当地关闭报警；2011 年，重复了该项调查，结果没有任何改善。对临床报警的应答率低，及时应答率更低：澳大利亚1 项针对监护病房的研究表明，医务人员对监护仪报警10min 内的应答率不
6、足40%，5 min 以内的不到20%。11不良事件以令人担忧的频率发生不良事件以令人担忧的频率发生 20052008 年，美国食品与药品管理局（FDA）数据显示，566例患者死亡与监护仪报警有关。2010年，Bell报道1 例患者在心跳停止后20 min内，中心监护仪发出报警,但护士没有及时关注，最终导致患者死亡。2010年36月，多家机构合计报道73例患者死于报警相关的不良事件。2009年1月2012年6月，美国联合委员会（The Joint Commission，TJC）的警讯数据库揭示98例报警相关不良事件，其中死亡80 例，永久性功能丧失13例，5例需要额外治疗或延长住院时间。12不
7、良事件以令人担忧的频率发生不良事件以令人担忧的频率发生 2013年1-3月，我国某医院连续发生2起严重不良报警事件，1例因病态窦房结综合征植入DDD 起搏器患者，在入院48h内频繁发作室速-室颤，因未及时发现心跳骤停而引起纠纷；另1例大出血患者，监护仪默认血压监测1 次/h，而报警呈关闭状态，出血性休克被误认为血压正常，导致纠纷。13 王翠娟等报道：28%的患者投诉与心电监护仪报警有关王翠娟,骆彩琴,葛国芬,等.心电监护仪使用问题导致投诉的原因分析及对策 J.浙江临床医学,2008,10(2):288.14客观因素客观因素主观因素主观因素 发生报警疲劳的因素发生报警疲劳的因素1.大量的报警及高
8、频率的误报警或滋扰报警，致使对报警的信任下降，导致没有给予合适的回应。（认为报警可靠率为90%，反应率将是90%左右）2.高水平噪音环境中的各种报警，导致报警反应失败（声音的可听性和分辨率）医护人员继发的懈怠、忽略15四、缓解策略 减少误报警或滋扰报警，提高报警可信度及优化报警告知体系16（一）规范仪器使用，改善信号质量（一）规范仪器使用，改善信号质量1.心电监护仪使用前、后做好检查和保养检查和保养 2.皮肤准备皮肤准备:能够降低皮肤阻抗而降低干扰。3.每天更换电极片每天更换电极片：患者每天更换1次电极片，可使每天每床位的平均报警量下降46%4.合理设置各参数合理设置各参数，设置滤波功能，机电
9、干扰，对临床参考意义不大的报警可单项关闭，使心电监护监测达到最优化状态。17（一）规范仪器使用，改善信号质量（一）规范仪器使用，改善信号质量5.血压袖带放置位置正确6.向家属做好宣教，出现红色报警时要及时呼叫7.音量设定正常工作状态时能够听到的水平 建议报警音量从00:0004:00 应30 db,从04:0123:00 应75 db8.改善仪器性能9.合理使用延迟报警、适应性报警、智能报警18（二）对护士加强思想教育及培训考核 1.提高对报警疲劳的认识，包括产生、危害、缓解策略，以“知识一信念一行为”的模型为理论基础规范护士心电监护仪操作，尤其是报警设置。2.科室、护理部多层次，多形式的培训
10、考核。19（二）加强继续教育及培训考核 培训内容：包括报警的重要性和熟练掌握仪器的正确操作、心电监护报警管理制度、如何设置报警值、报警处理原则、误报警的识别及处理、致命性心律失常的识别及处理等，强化护士执行报警管理的安全意识。20（三）报警设置个体化，减少临（三）报警设置个体化，减少临床报警量床报警量 根据患者病情，实现报警设置根据患者病情，实现报警设置个体化个体化，能够大，能够大大减少临床报警量大减少临床报警量。21监护仪报警设定的原则 1.患者安全病人2.尽量减少噪音干扰3.不允许关闭报警功能，除非在抢救状态下可以暂时关闭4.报警范围设定应是安全范围，而不是正常范围。22这些需要高度重视严
11、重心动过缓二度型房室传导阻滞 三度房室传导阻滞室性心动过速室颤、室速23重视个体化报警设置 心率：以设置上限为主：室上性（快速性房颤/房扑/室上速；室性心动过速 以下限为主：房室传导阻滞 心律：二、三联律；短阵室速；持续性室速、多形态（RonT、多形性、成对（三三)、STST段设置段设置(心肌缺血心肌缺血）根据原有常规心电图基础设置，尤其注意动态变化。（如原有心电图上就有压低的，在原有的基础上再加0、1mv），不然一连串报警（四）、起搏器设置（开/关）24重视个体化报警设置-异常病情（一）、循环衰竭（休克）：关注心率、血压、皮氧、尤其休克早期。1、心率上限：120次/分 2、血压上限：根据患者
12、基础血压设置，收缩压下降 30%，如基础血压150/80mmHg 设置 110/60mmHg 关键设置上限报警。3、皮氧（SPO2)：正常95%：低氧血症90%，在90-95之间选择，参照氧合指数设置 关键设置下限报警。25（二）呼吸衰竭（二）呼吸衰竭 1、呼吸频率：28次/分 2、参照氧合指数设置皮氧：PaO2/FiO2200（ARDS)，PaO2/FiO2300(ALI）3、血压、心率参照休克 例：氧流量3L/min、SPO2=90%FiO2=（21+4X3）X100%=33%,若SPO2=90%（SPa2=60mmHg），则PaO2/FiO2=60 0.33=181(200)26（三）心
13、力衰竭 1、心率：根据基础心率增加20-30%（上限）2、血压：根据基础血压下降20-30%（上限）3、皮氧：(90-100)%4、根据患者基础情况关注心律设置：高危室早 短阵室速 持续性室速 多形性室速。（目的是关闭不必要的报警）27（四）心肌缺血 1、ST段设置 抬高0、2mv 压低0、1mv 2、心律设置：各种心律失常 3、血压：140/60mmHg 以内 （SBP140mmHg增加氧耗，DBP60mmHg减少舒张期冠脉血流灌注）4、心率：60-120次/分28强 调 报警意味着有变化 有变化意味着有事情29这些，不应该存在 不及时观察记录 不加分析关闭报警 不设定安全合理的报警界限 放
14、任报警，不及时处理30每一个报警 都与病人息息相关！31病人安全无小事正确设置报警范围，保证报警的有效性在监测中获得的单次数据远远没有数据的趋势有意义及时识别并迅速处理报警原因至关重要，有时甚至关乎病人生命32提几点要求 护士：报警范围应根据情况随时调整，每班在接班或接收新患者后，调整报警音量及报警范围，培养护士设置报警参数的习惯。护理组长：至少每班检查一次设置是否合理，指导执行。护士长：将监护仪报警的执行情况列为五查房检查项目，进行不定期检查，以督促制度的执行。报警阈值：护士长根据科室特点与科主任共同确定。33 加强学习 1、监护仪报警性能和监护仪制度的学习 2、查阅并组织学习监护仪报警相关文献，进行持续改进3435
