1、胃穿孔的护理查房胃穿孔的护理查房1【目的要求目的要求】能叙述胃穿孔的病因与诱因能正确描述胃穿孔常见症状及体征掌握胃穿孔术后护理措施及健康教育掌握胃肠减压的目的和护理要点2【学习内容学习内容】1、病例介绍2、胃穿孔的概念、生理及病理3、胃穿孔的临床表现及处理原则4、常见护理诊断及护理措施5、相关知识的介绍3【病例介绍病例介绍】患者王海山，男性，36岁，因“半天前无明显诱因突然出现上腹部疼痛不适，后疼痛逐渐蔓延至全腹”，急诊腹部立位片提示消化道穿孔，于2017年01月16日，急诊拟以“消化道穿孔”收入院。患者意识清，急性痛苦面容，查体：T 36.6，P 118次/分，R 20次/分，BP 129/
2、75mmHg。专科情况：板状腹，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，肠型及蠕动波，全腹压痛、肌紧张、明显压痛反跳痛，尤以上腹部明显，未触及包块。Murphy征阴性，无移动性浊音。肝区及胆囊区无叩痛。肠鸣音活跃。4【辅助检查辅助检查】腹部立位片：两侧膈面下见新月形透亮影，右侧腹部见部分肠管积气扩张，右侧上腹部见一气液平。血常规：血红蛋白：116.0g/L,中性粒细胞百分比：90.90%，血小板：568109/L，白细胞：17.90109/L肝功能：ALB：42.9g/L、ALT:27.0U/L、AST:23.0U/L、CRE:99.10umol/L、DBIL:2.1umol/L、IBIL:6.4um
3、ol/L、P:0.79mmol/L.血凝常规：D-D：3.10mg/L5【治疗过程治疗过程】2017-01-16 给予吸氧，胃肠减压，开通静脉通路补液。患者及其家属拒绝手术。拒绝签署相关同意书。2017-01-17 家属拒绝手术已超过24h，出现明显中毒症状，后同意“剖腹探查术”术中予以胃穿孔修补术。2017-01-17 20:43 至今 遵医嘱予以补液、抗感染、引流管的保护及引流液的观察等6【胃穿孔的定义胃穿孔的定义】定义：胃、十二指肠穿孔是活动期胃、十二指肠溃疡，逐渐向深部侵蚀，穿过浆膜层，导致胃内容物进入腹腔，引起腹膜炎的一种常见急腹症。7【解剖生理解剖生理】1、分三区：胃底部、胃体部、
4、幽门部2、胃壁结构 四层（粘膜粘膜下肌层浆膜）3、功能：贮存食物和消化食物 运动和分泌（主要是胃液）4、胃酸分泌：A、自然分泌（基础胃酸）B、刺激性分泌 头相、胃相、肠相8【病因病理病因病理】既往有溃疡病病史，穿孔前数日症状加重。情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等是诱因。好发于十二指肠球部前壁胃溃疡穿孔好发于胃小弯、胃窦及其他部位。急性穿孔 胃酸、胆汁、胰液和食物 腹腔 化学性腹膜炎（剧烈腹痛、大量腹腔渗出液）休克。9【临床表现临床表现】（一）症状（一）症状 :1、腹痛：突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一
5、般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。2、休克症状：穿孔初伴有休克症状，面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。3、恶心、呕吐：肠麻痹时加重，有腹胀，便秘等 4、其他症状：发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现。10【临床表现临床表现】（二）体征（二）体征:1、视：急性面容，表情痛苦，仰卧微屈膝、不愿移动,舟状腹、腹式呼吸减弱或消失；2、触：全腹有明显的压痛、反跳痛，肌紧张呈“板样”强直，以左上腹部最为明显；3、叩：肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音 4、听：肠鸣音
6、减弱或消失。5、感染加重可出现发热、脉快、肠麻痹、感染性休克。11 【处理原则处理原则】1 1、非手术治疗、非手术治疗（一）适应证：空腹穿孔，污染轻；全身情况好、病情轻；无出血、幽门梗阻及恶变等。（二）措施：禁食、持续胃肠减压；输液：维持水、电平衡、给予营养支持；抗生素 制酸药物（H受体阻断剂/质子拮抗剂）。治疗68小时后病情仍继续加重，立即行手术治疗。12【处理原则处理原则】2 2、手术治疗手术治疗 （主要）（主要）单纯穿孔缝合胃大部切除术：毕罗式/毕罗式穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。13 【主要护理诊断主要护理诊断】疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈
7、刺激以及术后疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激以及术后切口疼痛有关。切口疼痛有关。体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及术后禁食体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及术后禁食水有关。水有关。焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。有关。潜在并发症：腹腔内残余脓肿与消化道穿孔后并发腹膜炎潜在并发症：腹腔内残余脓肿与消化道穿孔后并发腹膜炎有关。有关。低效性呼吸形态：与痰液粘稠、无力咳痰使气管堵塞有关低效性呼吸形态：与痰液粘稠、无力咳痰使气管堵塞有关有皮肤完整性受损的危险：与病人高龄、消瘦、长期卧床有有皮肤完整性受损的
8、危险：与病人高龄、消瘦、长期卧床有关关14【护理目标护理目标】1 1、病人恐惧减轻或缓解、病人恐惧减轻或缓解2 2、疼痛减轻或缓解、疼痛减轻或缓解3 3、营养状况得到改善、营养状况得到改善4 4、体液维持平衡、体液维持平衡5 5、并发症得到预防、及时发现与处理、并发症得到预防、及时发现与处理6 6、病人住院期间皮肤完整病人住院期间皮肤完整15【护理措施护理措施】（一）缓解疼痛（一）缓解疼痛1 1、禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流入、禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流入腹腔。腹腔。2 2、体位：术后麻醉清醒后取低半卧位，减少切口缝合、体位：术后麻醉清醒后取低半卧位，减少切口缝合
9、处张力，减轻疼痛和不适。处张力，减轻疼痛和不适。3 3、对切口疼痛所致的不适，可遵医嘱给予镇痛药物。、对切口疼痛所致的不适，可遵医嘱给予镇痛药物。4 4、采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注意、采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注意力，使其放松。力，使其放松。5 5、为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息、为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠和睡眠16【护理措施护理措施】（二）维持体液平衡（二）维持体液平衡1.1.观察病情变化：观察病情变化：严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量以严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量以及引流情况，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色和性及引
10、流情况，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色和性质。质。2.2.静脉输液：静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡。输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡。3 3.饮食：饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔除当日可饮少量水或暂禁食，肛门排气，胃管拔除当日可饮少量水或米汤，第二天进全流质饮食，若无腹痛、腹胀等不适，第三天米汤，第二天进全流质饮食，若无腹痛、腹胀等不适，第三天进半流质饮食，以稀饭为好，第进半流质饮食，以稀饭为好，第10-1410-14天可进普食。少进食牛天可进普食。少进食牛奶、豆类等产气的食物，忌生、冷、硬
11、及刺激食物。进食应少奶、豆类等产气的食物，忌生、冷、硬及刺激食物。进食应少量多餐、循序渐进。量多餐、循序渐进。17【护理措施护理措施】（三）心理护理（三）心理护理1 1.理解和关心病人，告知病人疾病和术后的相关理解和关心病人，告知病人疾病和术后的相关知识知识2 2.鼓励病人表达自身感受和自我放松的方法鼓励病人表达自身感受和自我放松的方法3 3.和病人家属多沟通，家属和朋友给与关心与和病人家属多沟通，家属和朋友给与关心与支持使其积极配合治疗支持使其积极配合治疗18【护理措施护理措施】（四）预防腹腔内残余脓肿（四）预防腹腔内残余脓肿1.1.体位：体位：全麻清醒后取半卧位，以利于漏出的消化液积全麻清
12、醒后取半卧位，以利于漏出的消化液积聚于盆腔最低位和引流；同时也减少毒素的吸收。聚于盆腔最低位和引流；同时也减少毒素的吸收。2.2.按医嘱应用抗生素，控制感染。按医嘱应用抗生素，控制感染。3.3.保持腹腔引流管通畅：保持腹腔引流管通畅：妥善固定引流管：病人卧妥善固定引流管：病人卧床时引流管固定于床旁，起床时固定于衣服上；引流管的床时引流管固定于床旁，起床时固定于衣服上；引流管的长度要适宜。保持引流通畅：确保有效的负压吸引，防长度要适宜。保持引流通畅：确保有效的负压吸引，防止引流管被血细胞凝集块堵塞；避免引流管受压、扭曲和止引流管被血细胞凝集块堵塞；避免引流管受压、扭曲和折叠。观察和记录引流液的量
13、、颜色和性质；如发现异折叠。观察和记录引流液的量、颜色和性质；如发现异常情况，应及时通知医生。严格无菌操作；每日更换引常情况，应及时通知医生。严格无菌操作；每日更换引流袋，防止感染。流袋，防止感染。19【护理措施护理措施】（五）保持呼吸道通畅（五）保持呼吸道通畅1.1.遵医嘱给予病人鼻导管给氧，注意密切观察氧遵医嘱给予病人鼻导管给氧，注意密切观察氧疗效果。疗效果。2.2.注意保持吸入氧气的湿化，避免干燥的氧气对注意保持吸入氧气的湿化，避免干燥的氧气对呼吸道产生刺激和粘液栓的形成。呼吸道产生刺激和粘液栓的形成。3.3.指导有效咳嗽指导有效咳嗽,鼓励患者进行咳嗽咳痰。鼓励患者进行咳嗽咳痰。20【护
14、理措施护理措施】（六）（六）病人住院期间皮肤完整病人住院期间皮肤完整1 1.协助病人协助病人q2hq2h翻身拍背，严格进行床旁交接班，翻身拍背，严格进行床旁交接班，搬动病人时避免托拉拽等动作，防止擦伤搬动病人时避免托拉拽等动作，防止擦伤2 2.使用保护措施，如气垫床。使用保护措施，如气垫床。3 3.及时更换潮湿污染的被服，保持床单位清洁平及时更换潮湿污染的被服，保持床单位清洁平整。整。4.4.遵医嘱给与营养支持，如脂肪乳等增强免疫力遵医嘱给与营养支持，如脂肪乳等增强免疫力21【护理措施护理措施】（七）并发症的观察及护理：（七）并发症的观察及护理：1.1.术后出血术后出血：术后胃管内不断吸出新鲜
15、血液，：术后胃管内不断吸出新鲜血液，2424小时后小时后仍不停止，则为术后出血。一般行非手术止血，包括禁食、仍不停止，则为术后出血。一般行非手术止血，包括禁食、应用止血药和输新鲜血。当非手术疗法不能止血或出血量大应用止血药和输新鲜血。当非手术疗法不能止血或出血量大时，应行手术止血时，应行手术止血2.2.感染感染：术后可能出现腹腔或切口感染。：术后可能出现腹腔或切口感染。患者一般术后患者一般术后3 35 5天体温逐渐恢复正常天体温逐渐恢复正常，切口疼痛消失。若此时体温反切口疼痛消失。若此时体温反而增高，局部出现疼痛和压痛，提示炎症的存在。给予拆而增高，局部出现疼痛和压痛，提示炎症的存在。给予拆除
16、部分缝线，充分引流，每日伤口换药。除部分缝线，充分引流，每日伤口换药。3.3.吻合口梗阻吻合口梗阻：吻合口梗阻表现为患者拔除胃管或进食：吻合口梗阻表现为患者拔除胃管或进食后腹胀，伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体。经禁食、输液后腹胀，伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体。经禁食、输液等保守治疗后水肿消失自行缓解。等保守治疗后水肿消失自行缓解。22 并发症的观察及护理并发症的观察及护理4 4吻合口瘘或残端破裂：吻合口瘘或残端破裂：多发生于多发生于术后术后3 3天，天，出现上腹部突然或局部明显疼痛。腹肌紧张等急性出现上腹部突然或局部明显疼痛。腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状弥漫性腹膜炎症状5 5顷倒综合症：顷
17、倒综合症：进甜食进甜食2020秒，出现剑突下不适，秒，出现剑突下不适，心悸，乏力，出汗，头晕，恶心，呕吐甚至虚脱，心悸，乏力，出汗，头晕，恶心，呕吐甚至虚脱，出现症状时让病人进食，尤其是糖，少量多餐防止出现症状时让病人进食，尤其是糖，少量多餐防止发生发生23【护理评价护理评价】1.1.病人疼痛症状缓解至消失。病人疼痛症状缓解至消失。2.2.病人的体液基本保持平衡，营养状况得到改善。病人的体液基本保持平衡，营养状况得到改善。3.3.病人焦虑和恐惧程度减轻，情绪基本稳定。病人焦虑和恐惧程度减轻，情绪基本稳定。4.4.潜在并发症未发生或发生后得到及时处理。潜在并发症未发生或发生后得到及时处理。5.5
18、.病人呼吸症状改善，痰液减少能咳出。病人呼吸症状改善，痰液减少能咳出。6.6.病人住院期间皮肤完整。病人住院期间皮肤完整。24【健康教育健康教育】1.1.告之病人及家属有关消化道溃疡和穿孔的知识，使之告之病人及家属有关消化道溃疡和穿孔的知识，使之能更好的配合术后自我护理。能更好的配合术后自我护理。2.2.消化道疾病的预防：消化道疾病的预防：少吃油炸、腌制、生冷食刺激性食物。少吃油炸、腌制、生冷食刺激性食物。规律饮食：研究表明，有规律地进餐，定时定量，可形成条规律饮食：研究表明，有规律地进餐，定时定量，可形成条件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化;定时定量
19、：要做到每餐食量适度，每日定时定量：要做到每餐食量适度，每日3 3餐定时，到了规定时餐定时，到了规定时间，不管肚子饿不饿，都应主动进食，避免过饥或过饱。间，不管肚子饿不饿，都应主动进食，避免过饥或过饱。温度适宜：饮食的温度应以温度适宜：饮食的温度应以“不烫不凉不烫不凉”为度。为度。25【健康教育健康教育】细嚼慢咽：细嚼慢咽：以减轻胃肠负担。对食物充分咀嚼次数愈多，随以减轻胃肠负担。对食物充分咀嚼次数愈多，随之分泌的唾液也愈多，对胃黏膜有保护作用。之分泌的唾液也愈多，对胃黏膜有保护作用。饮水择时：饮水择时：最佳的饮水时间是晨起空腹时及每次进餐前最佳的饮水时间是晨起空腹时及每次进餐前1 1小小时，
20、餐后立即饮水会稀释胃液，用汤泡饭也会影响食物的消化。时，餐后立即饮水会稀释胃液，用汤泡饭也会影响食物的消化。避免刺激：避免刺激：不吸烟，因为吸烟使胃部血管收缩，影响胃壁细不吸烟，因为吸烟使胃部血管收缩，影响胃壁细胞的血液供应，使胃黏膜抵抗力降低而诱发胃病。应少饮酒，胞的血液供应，使胃黏膜抵抗力降低而诱发胃病。应少饮酒，少吃辣椒、胡椒等辛辣食物。少吃辣椒、胡椒等辛辣食物。3.3.定期检查，遇有症状明显变化，应及时就诊检查。定期检查，遇有症状明显变化，应及时就诊检查。26【胃肠减压护理胃肠减压护理】（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是
21、外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管或胃输管 脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。（3）保持胃管通畅：维持有效负压。27【胃肠减压护理胃肠减压护理】（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，23天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。引流装置每日应更换一次。（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。28谢谢！29
