1、2015医疗护理查房医疗护理查房 主要内容病史汇报病史汇报治疗经过治疗经过辅助检查辅助检查护理诊断及措施护理诊断及措施12342医疗护理查房 姓名：杨福坤姓名：杨福坤 性别：男性别：男 年龄：年龄：7979岁岁 婚姻：已婚婚姻：已婚 出生地：镇江市出生地：镇江市 民族：汉族民族：汉族 职业：退休职业：退休 入院时间：入院时间：2015-08-12 09:51:56 2015-08-12 09:51:56 主诉：反复发作胸闷心悸主诉：反复发作胸闷心悸4 4年年个人资料3医疗护理查房 现病史 患者4年前间断出现胸闷心悸，活动后加剧，偶伴黑曚、头晕、头痛、呕吐，有晕厥史，来我院前未行系统诊疗。今日来
2、我院门诊就诊，门诊心电图示：显著窦性心动过缓，少数室性早搏，度房室传导阻滞，少数房性早搏，门诊拟“窦性心动过缓”收入病房。一周前因受凉感冒，偶有咳嗽咳痰，无畏寒发热，病来神清、精神可，饮食、夜眠可，大小便正常。4医疗护理查房既往史 -既往有高血压病史，最高既往有高血压病史，最高180/70mmHg180/70mmHg，平，平 素服用素服用“复方利血平复方利血平”，血压控制尚可。，血压控制尚可。个人史 -生于原籍，久居本地，否认血吸虫疫水疫生于原籍，久居本地，否认血吸虫疫水疫 区接触史和工业粉尘接触史，有吸烟史区接触史和工业粉尘接触史，有吸烟史20 20 余年，每天一包，饮酒史余年，每天一包，饮
3、酒史2020余年，每日二余年，每日二 两。已婚已育，子女及配偶体健。两。已婚已育，子女及配偶体健。家族史 -否认有相关家族遗传性病史。否认有相关家族遗传性病史。5医疗护理查房 米粉、牛奶及米粉、牛奶及肠内营养液为主肠内营养液为主五方面睡眠良好夜间睡眠良好夜间睡眠可达睡眠可达6-7h6-7h便秘便秘饮食饮食休息与休息与睡眠睡眠排泄排泄不良不良嗜好嗜好重度依赖，重度依赖，自我保健意自我保健意识一般。识一般。自理自理保健保健吸烟饮酒史吸烟饮酒史6医疗护理查房临床诊断u 心律失常：窦性心动过缓 伴 度 房 室 传 导 阻 滞u 高血压3级（极高危）7医疗护理查房2015-08-182015-08-18
4、 12:30 17:00因窦性心动过缓 一度房室传导阻滞伴晕厥史于心脏介入中心行了CAG+永久起搏器植入术、CAG示LAD 30%狭窄 术后入CCU心电监护、血压193/67mmHg予硝酸甘油静脉泵入。治疗经过 T 38.5予布洛芬0.1g口服。22:00 复测T 37.8。夜间血压平稳予停硝酸甘油泵入。8医疗护理查房 2015-08-182015-08-18至至08-2708-27 患者反复咳嗽咳痰，间断畏寒发热、医嘱予抗炎、复查血常规、CRP及降钙素原。治疗经过2015-08-272015-08-27 11:00 患者主诉胸闷不适伴呼吸急促予面罩吸氧，心电监测示：血氧饱和度仍明显低于正常，
5、SPO2 86%。心率110次/分，窦性心律转入CCU监护治疗、呼吸机辅助呼吸ST模式、FiO2 80%。9医疗护理查房2015-08-272015-08-27 -指脉氧82%，血压：200/100mmHg，心率110次/分-复查血清:钾(3.32 mmol/L)，肾功能正常;-动脉血 二氧化碳分压:5.72 KPa、PH值:7.360、氧分压:5.19 KPa、氧饱和度:0.720。-给予措施：予静脉泵入速尿改善心功能，加快硝酸甘油泵速 并联合应用乌拉地尔降压，目前考虑型呼衰+肺部感染+心衰请呼吸科会诊不排除ARDS可能，建议升级为泰能+万古霉素抗感染治疗，并予甲强龙静滴，调整呼吸机参数：吸
6、入氧浓度为：100%，PEEP为9mmH2O。-结果：经以上处理患者指脉氧升至95%，血压降至122/60mmHg 心率70次/分。治疗经过 夜间主诉胸闷不能平卧10医疗护理查房治疗经过2015-08-282015-08-28 留置胃管肠内营养液胃管内注入营养支持治疗2015-09-092015-09-09 停呼吸机辅助呼吸、改鼻导管吸氧11医疗护理查房目前治疗心电监护、氧气吸入、24h出入量亚胺培南、左氧抗感染治疗、呋塞米、螺内酯、酚酞片利尿通便治疗12医疗护理查房心超主动脉瓣退行性变伴轻度主动脉瓣反流轻度二尖瓣、三尖瓣反流中度肺动脉高压左房增大，左室舒张功能减退，EF76%。辅助检查动态心
7、电图总心搏数73367次，平均心率52次/分最慢心率 41次/分，最快心率 74次/分室早总数 1次，室上早总数 17次窦性心动过缓，IAVB 13医疗护理查房辅助检查-胸片1.主动脉型心脏2.两下肺渗出性病变（炎症？）3.右侧少量胸水1.心脏起搏器术后观2.两肺渗出性病变3.两侧胸腔积液08-1208-2108-26起搏器植入术后复查结果：1.心脏起搏器术后观2.心影增大两肺渗出性病变3.两侧少量胸水 14医疗护理查房辅助检查u血清(2015-08-13):-白球比:1.2、白蛋白:32.3 g/L,总蛋白:60.1 g/L-谷丙转氨酶:8.0 U/L、谷草转氨酶:9.3 U/L-尿素氮:9
8、.55 mmol/L、尿酸:641.0 umol/L-钾:3.39 mmol/L、u血清(2015-08-12):-乙肝核心抗体:4.050 PEI U/ml-乙肝e抗体:0.282 PEI U/ml 15医疗护理查房辅助检查16医疗护理查房辅助检查17医疗护理查房辅助检查18医疗护理查房主要护理诊断 1、潜在并发症：猝死 2、活动无耐力：与心律失常致心排血量减少有关 3、有受伤的危险：与高血压方式传导阻滞引起的头晕乏力有关 4、潜在并发症：心律失常、电极移位、囊袋血肿等 5、心跳模式的改变：与植入永久起搏器有关 6、体温升高：与感染有关 7、清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能
9、差有关 8、自理能力缺陷：与术后制动有关 9、营养失调：低于机体需要量19医疗护理查房主要护理诊断u10、气体交换受损：与肺淤血、肺水肿或与肺部感染有关u11、潜在并发症：高血压急症u12、面罩机械通气潜在并发症u13、有管道滑脱的风险u14、肠内营养潜在并发症u15、电解质紊乱：与利尿剂使用有关u16、有皮肤完整性受损的危险u17、便秘：与长期卧床有关u18、潜在并发症：血栓形成20医疗护理查房P1、08-12潜在并发症：猝死潜在并发症：猝死u护理目标：护理目标：患者住院期间发生猝死能被及时发现和救治。u护理措施：护理措施：1、密切观察生命体征，有异常立即报告医生，配合抢救，备好 抗心律失常
10、的药物及其他抢救药品、除颤仪等。2、根据护理级别及病情巡视病房，仔细倾听患者主诉，如有不 适及时通知医生。3、清淡易消化饮食，保持大便通畅，避免过度用力排便。u护理评价：护理评价：患者住院期间未发生猝死。21医疗护理查房P2、08-12活动无耐力：活动无耐力：-与心律失常致心排血量减少有关与心律失常致心排血量减少有关护理目标：护理目标：能进行有效的休息与活动，活动耐力逐渐提高。护理措施：护理措施：1、体位与休息：告知患者胸闷心悸发作时注意卧床休息、予心 理护理、保持情绪稳定。保证充足的休息与睡眠。2、吸氧：伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时予氧气吸入。3、根据病人活动耐力情况制定活动计划、循序渐进。
11、若出现不 适、立即停止活动卧床休息，通知医生协助处理。卧床期间 加强生活护理。护理评价：护理评价：08-14 患者可以完成日常生活料理。22医疗护理查房P3 08-12有受伤的危险：有受伤的危险：-与与高血压及房室传导阻滞引起的头晕乏力有关高血压及房室传导阻滞引起的头晕乏力有关u护理目标护理目标：患者能描述导致受伤的原因，并采取积极应对措施，不发生受伤。u护理措施：护理措施：1、密切观察患者病情变化，有异常汇报医生，患者有头晕、乏 力、胸闷发作应注意卧床休息。2、家属陪护、避免病人单独外出，防止意外。3、卧床休息注意床栏遮挡、下床穿防滑鞋、着合适衣物。保持 周围环境无障碍物。4、指导患者改变体
12、位应缓慢，避免长时间站立、预防体位性低 血压。u护理评价：护理评价：患者住院期间未发生跌倒、坠床等事件。23医疗护理查房P4、08-18潜在并发症：潜在并发症：-心肌穿孔、电极移位、囊袋血肿等心肌穿孔、电极移位、囊袋血肿等u护理目标护理目标：能及时发现上述并发症得到及时处理。u护理措施：护理措施：1、体位与休息：术后24小时绝对卧床休息，平卧位或左侧卧位、避免 右侧卧位。保证充足的休息与睡眠。卧床期间加强生活护理。2、严密心电监测、观察起搏器功能情况。3、观察伤口敷料是否清洁干燥、伤口有无红肿热痛,遵医嘱使用抗生素。4、饮食应注意低盐低脂、易消化、无刺激饮食。保持大便通畅、预防 感冒，防止剧烈
13、咳嗽引起电极移位。u护理评价护理评价：住院期间患者起搏器工作正常，未发生上述并发症。24医疗护理查房P5、08-18心跳模式的改变心跳模式的改变 -与植入起搏器有关与植入起搏器有关u护理目标：护理目标：患者发生心律异常能及时发现并处理。u护理措施：护理措施：1、密切观察生命体征的改变。2、观察心电监护有无心律异常。3、术侧肢体制动，观察伤口有无渗血，皮下血肿，瘀斑情况。4、观察起搏器感知及起搏功能是否良好。5、术后遵医嘱抗感染治疗。u护理评价：护理评价：08-20 患者术后未发生心律异常。25医疗护理查房P6、08-18 体温过高：与感染有关体温过高：与感染有关u护理目标：护理目标：患者体温升
14、高能得到及时发现与处理。u护理措施：护理措施：1、饮食与休息：保证营养的摄入，多饮水进食清淡易消化富 含维生素饮食，卧床休息，保持病室温度适宜，定时通风。2、遵医嘱抗生素及退烧药物治疗。复查血常规等。3、监测体温变化。u护理评价：护理评价：08-28 患者体温恢复正常。26医疗护理查房P7、08-19 清理呼吸道低效清理呼吸道低效 -与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关 u护理目标：护理目标：经治疗和深呼吸后能有效地咳出痰液。u护理措施：护理措施：1、环境：保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次1520分钟,注意保暖。保持室温在1822，湿度在50%6
15、0%。2、促进有效排痰：指导患者有效咳痰的方法。排痰前可协助 病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。如果咳嗽 无效，必要时吸痰。3、遵医嘱使用止咳化痰药物。4、病情观察：密切观察咳嗽咳痰情况、详细记录痰液量性状颜 色，正确留取痰标本、及时送检。u护理评价：护理评价：患者能够进行有效咳嗽、呼吸道通畅。痰量减少。27医疗护理查房P8、08-18自理能力下降自理能力下降：-与医源性制动有关与医源性制动有关u护理目标：护理目标：患者住院期间基本需求得到满足患者住院期间基本需求得到满足。u护理措施：护理措施：1、患者卧床期间协助洗漱进食，大小便及个人卫生等生活护理。2、床旁留陪护，加强巡视，及时满
16、足病人所需。3、向陪住家属交代注意事项并把呼叫器至于患者伸手可及处4、加强巡视，观察患者输液情况，及时询问患者有无不适5、保证环境安静，加强心理护理。u护理评价：护理评价：08-21 患者制动期间的生活需要得到及时满足。28医疗护理查房P10、08-28气体交换受损：气体交换受损：-与胸腔积液及肺部感染有关与胸腔积液及肺部感染有关u护理目标护理目标：患者呼吸困难减轻或消失。u护理措施护理措施：1、病人有明显呼吸困难时应卧床休息，摇高床头协助患者坐起，以减 轻心脏负担。衣着宽松，盖被轻软，以减轻憋闷感。2、做好患者心理护理，鼓励病人，树立战胜疾病的信心，稳定情绪，降低交感神经兴奋性,利于减轻呼吸
17、困难。3、氧疗：对于有低氧血症者给予氧疗，必要时呼吸机辅助呼吸。遵医 嘱用药。4、病情监测：密切观察呼吸困难有无改善，发绀是否减轻肺部湿罗音 是否减少，监测血氧血气结果是否正常。u护理评价护理评价：09-01 患者呼吸困难减轻。30医疗护理查房P11、08-28潜在并发症：高血压急症潜在并发症：高血压急症 u护理目标护理目标：患者发生高血压急症可以得到及时发现与处理u护理措施护理措施：1、避免诱因：避免情绪激动，保持心绪平和、稳定避免过度劳累和寒冷刺激。长期服用降压药物严格遵医嘱用药，不随意增减药量，更不可突然停服，以免血压急剧增高，2、病情监测：定期监测血压，一旦发现血压急剧增高、剧烈头痛、
18、大汗、呕吐、视力障碍、面色及神智改变、肢体运动障碍等症状立即通知医生。3、病人绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激和不必要的活动，保持心情平和轻松，协助生活护理。保持呼吸道通畅、吸氧。4、迅速建立静脉通路，遵医嘱尽早使用降压药物、密切关注血压变化、避免出现血压骤停。u护理评价护理评价：08-28 患者发生高血压急症得到及时处理。31医疗护理查房误吸无创呼吸无创呼吸机并发症机并发症腹胀压迫性损伤排痰障碍口咽干燥刺激性角膜炎无创呼吸机并发症32医疗护理查房P12、08-28面罩机械通气潜在并发症：面罩机械通气潜在并发症：u护理目标护理目标：患者在使用呼吸机过程中能及时发现并发症并得到及时处理。
19、u护理措施：护理措施：1、心理护理：医务人员向病人及家属介绍病情，让其认识到无创呼吸机使用的必要性，同时向病人及家属讲述无创通气的原理和作用，并说明上机初期会感到憋气更严重，指导其配合，消除病人对无创呼吸机的陌生感和恐惧感、使其处于最佳心理状态，积极配合治疗。2、面罩护理：选择跟病人面部大小合适的面罩，并以头套固定，以头移动时面罩不易移位，松紧度以病人舒适又较少漏气为宜，过松会造成漏气，过紧则影响面部血液循环。充分利用患者饮水、进食、排痰等断开无创呼吸机的时间用温水洗脸，改善脸部血运循环，恢复皮肤弹性局部使用水胶体敷料，加强局部皮肤保护。33医疗护理查房3、保持呼吸道通畅：抬高床头大于30。，
20、加强气道湿化，鼓励病人主动咳痰，尽量采取有效排痰痰措施，如：让病人用力咳嗽、咳痰，或给予叩背、雾 化吸入等促进排痰。对于痰液黏稠者，指导其多饮水，雾化吸入以稀释痰 液，有利于痰液咳出。也可予以药物治疗，帮助痰液排出。4、预防的关键就是正确使用呼吸机面罩，指导患者正确配合治疗，达到人机配 合，同时医务人员密切观察，保持其气道通畅，及时清除呼吸道分泌物，加 强气道湿化管理，防止出现面部压迫伤。做好呼吸机各接口、螺纹管、鼻面 罩等消毒工作、减少医源性呼吸道感染。如出现胃肠胀气，指导患者用鼻呼 吸，减少吞咽动作的同时，调节合适的 IPAP，一般小于 22cmH2O，必要时应 用胃肠动力药物；经常检查管
21、道有无漏气，出现鼻梁漏气导致的角膜炎可适 当应用抗生素眼药水。护理评价：护理评价：09-09 患者使呼吸机过程中未出现上述并发症。34医疗护理查房P13、08-29有管道滑脱的风险有管道滑脱的风险u护理目标：护理目标：患者置管期间能及时发现管道滑脱和解决问题。u护理措施：护理措施：1、置管后，在体外用胶布做一标记，经常巡视，防止管道脱出。各班应床头交接管道的位置及通畅情况。护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。对存在管路滑脱危险的患者，应告知本人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合，必要时约束肢体。2、告之患者及家属保持管道的功能位置，避免导管
22、受压，翻身时注意勿牵拉。患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束，以免患者自行拔出。护理人员进行各种护理操作时，避免导管牵拉脱出。3、对外出做检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固，并告之患者及家属注意避免牵拉。4、一旦发生胃管不慎脱出，切勿将胃管插入胃内。应及时检查患者有无因胃内容物流出造成呛咳或窒息。u护理评价护理评价：09-05患者置管期间未发生胃管滑脱。35医疗护理查房胃肠性并发症胃肠性并发症机械性并发症机械性并发症喂养导管堵塞喂养导管堵塞代谢性并发症代谢性并发症感染性并发症感染性并发症吸入性肺炎吸入性肺炎高血糖高血糖腹胀、腹胀、恶心、恶心、呕吐、呕吐、腹泻、便秘等腹泻、
23、便秘等肠内营养并发症36医疗护理查房P14、08-29肠内营养潜在并发症：肠内营养潜在并发症：护理目标护理目标：患者在肠内营养期间能及时发现并发症并得到及时处理。护理措施：护理措施：1、输注肠内营养液之前，检查营养管是否在位，输入前后均要进行温水 冲洗，保持管路的通畅，妥善固定。2、根据患者的病情及营养状况选择合适的营养液，保证机体的需要。3、适当抬高患者床头30。-45。，输注过程中严格控制输入的速度、浓度及温度，并且记录。4、输入营养液时应注意检查有无胃潴留，一旦胃潴留液 100 ml，应 暂停营养液输入 2 4 h,然后逐步调整输入量并注意复查。5、一旦发生营养液误吸应及时停止输注,抽吸
24、胃内容物,防止再次吸入,并彻底清理呼吸道,必要时可适当应用抗生素，对于胃肠功能不佳而 易发生误吸的高危患者,可采用鼻空肠置管。护理评价护理评价：患者住院期间未出现上述并发症。37医疗护理查房P15、08-29低血钾：与使用利尿剂有关低血钾：与使用利尿剂有关u护理目标：护理目标：维持患者电解质平衡。u护理措施：护理措施：1、维持与监测水平衡：监测24h出入量。2、及时补钾 遵医嘱用药口服或静脉补钾。并定期监测血钾浓度防止高钾血症。3.预防并发症 加强陪护，避免意外损伤。严密观察呼吸、脉搏、血压、尿量，及时做血清钾测定和心电图检查，密切关注循环功能衰竭或心室纤颤的发生。u护理评价：护理评价：08-
25、30患者血钾恢复正常。38医疗护理查房P16、08-28有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险u护理目标：护理目标：患者住院期间可以保持皮肤完整。u护理措施：护理措施：1、保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。保持皮肤清洁干燥。2、避免局部长期受压：一般白天1-2小时翻身一次。有条件可使用软垫或气垫床。3、大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍。为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动作。4、鼓励病人摄入充足的营养物质和水分，以补充机体高消耗。u护理评价：护理评价：患者住院期间未发生皮肤压疮。39医疗护理查房P17、09-03便秘便秘 与长期卧床有关与长期卧床有关u护理目标
26、：护理目标：患者便秘能得到解决。u护理措施：护理措施：1、饮食上应指导患者及家属给予粗纤维高维生素的食物，患者发生便秘通常与肠内营养液中膳食纤维含量过低有关。2、建立正常的排便型态：指导患者养成规律排便的习惯、创造良好的排便环境，教会患者促进排便的技巧：如腹部按摩等。3、用药护理：必要时遵医嘱给予缓泄剂、并观察大便的次数、量、性质的改变，观察有无腹胀腹痛等麻痹性肠梗阻的表现。u护理评价：护理评价：7/9甘油灌肠剂使用后解便一次。40医疗护理查房P18、09-03潜在并发症：深静脉血栓形成潜在并发症：深静脉血栓形成u护理目标：护理目标：深静脉血栓能得到预防或及时发现与处理。u护理措施：护理措施：
27、1、病情观察：观察下肢皮肤情况，远端皮肤的温度、颜色、是否有肿胀、渗出。动态进行深静脉血栓评分，做好预防措施。2、饮食：应注意戒烟限酒、低脂、高纤维食物。保持大便通畅。以免因排便困难引起腹内压增加影响下肢静脉回流。3、活动：对于长期卧床及制动的病人进行指导家属及患者加强床上运动，如：定时翻身、协助患者做主动及被动锻炼。避免膝下垫硬枕穿过紧的衣服影响静脉回流。4、保护静脉：长期输液者，尽量保护血管，避免同一血管反复穿刺。u护理评价：护理评价：住院期间未发生深静脉血栓。41医疗护理查房无创呼吸机使用无创呼吸机使用肠内营养肠内营养肺部感染患者肺部感染患者的用药护理的用药护理高血压急症高血压急症护理护理 一组一组二组二组三组三组四组四组分组讨论分组讨论42医疗护理查房2015Thank You!43医疗护理查房
