1、 医疗服务体系与医疗服务体系与分级诊疗分级诊疗 内 容三、我国医疗服务体系的重构与优化一、我国医疗服务体系的现状与问题二、国内外医疗服务体系与分级诊疗经验一我国医疗服务体系的现状和问题n 医疗服务体系的构成 来源：全国医疗卫生服务体系规划纲要 （2015-2020年）政府对医疗卫生资源配置的宏观管理能力不强，区域卫生规划需要加强。n 医疗服务体系的现状资源布局结构不合理，影响医疗卫生服务提供的质量、公平与效率。资源总量不足，结构不合理，质量有待提高。每千人口执业（助理）医师数、护士数、床位数相对较低，医务人员学历较低。医疗服务体系难以有效应对当前面临的人口老龄化以及慢性病高发等健康问题碎片化、
2、条块化的问题比较突出：各级各类医疗卫生机构内部及相互之间缺乏合作和协同,没有建立合理的分工协作机制。医院内部管理以及考核、分配、激励制度与机制等亟待完善。目前现状导致的服务利用与就医秩序：大医院“人满为患”“一床难求”；基层医院、社区卫生服务中心“门庭冷落”。大医院大专家在忙着看头疼脑热的“基层病”，而基层医院、社区卫生服务站的医生因“无病可看”，只好被“闲置”，这一热一冷突显医疗资源的极大浪费。n 医疗服务体系的现状解决途径之一建立分级诊疗制度基层首诊双向转诊急慢分治上下联动完善的覆盖城乡的、协同共赢的医疗服务体系全面提升体系的公平、质量与效率 推进分级诊疗制度，制订分级诊疗办法，推动形成基
3、层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序是新医改的重点工作之一。2014年，我国部分省市地区已开始试点并取得了一定成效。但是，就整体而言中国医疗供需错配积重难返，现阶段分级诊疗困境重重，分级诊疗刚刚吹响号角，尚且谈不上攻坚，需要不断的总结国内外经验。n 分级诊疗一、我国医疗服务体系的现状与问题二、国内外医疗服务体系及其分级诊疗经验 内 容三、我国医疗服务体系的重构与优化n 国外分级诊疗经验借鉴医疗机构分级，功能定位明确建立健全分级医建立健全分级医疗与双向转诊制疗与双向转诊制度度注重政府与市场相结合强调医疗机构之间的合作强调政府提供基本卫生服务的责任严格的首诊和转诊制度国外经验借鉴n 典型国家案例分
4、析（1）体系中门诊和住院医疗分开，门诊由诊所医生负责，医院负责住院和急诊。大学医院有部分专科门诊。（2）诊所医生包括全科医生和专科医生。（3）患者看病须找诊所医生就诊，再根据病情由诊所医生转诊到医院。（4）医院治疗后一般会转诊到相应的康复机构或者护理院。（5）成立医院联盟，联盟内部包括综合医院和护理院、康复医院等，只有少量联盟内有门诊部。（6）门诊医疗和住院医疗实施2个不同的医疗保险补偿机制。（7）诊所医生和医院由各自的行业协会负责自我管理。l重视全民保健和疾病预防，重点在建设初级机构，费用约占NHS总预算的75%；lNHS 规定每个居民指定一位全科医师作为自己的家庭医师；l患者就医首先到社区
5、诊所或无预约医疗站，由家庭医生先了解病情，对症下药；l患者需持全科医师的转诊单，才可到二级医疗服务就诊；l二级医院的医师根据全科医师的转诊单了解患者的病史，患者出院时会把院后注意事项交代给患者的全科医师；英 国l家庭医生担负初级治疗，各种形式的医院承担病人的基本治疗和高级治疗；l社区医院为主占80%，以私立医院为主；l公立医疗机构注重服务于无保险者和穷人，承担支撑和兜底的职能；l家庭医生不一定存在隶属于社区医院，两者只是在业务上协作；l严格转诊制度：看病先找家庭医生，由医生转诊到医院；l医院治疗后一般会转诊到相应的社区医院。美 国n 典型国家案例分析 分为医疗系统和保健系统；300张病床以上的
6、大中型医院基本由国家或地方政府举办；由行业部门或私人举办中等以下规模的医院和诊所；普通患者在一般医院和诊所治疗；特殊或高级医疗技术的患者在功能性病院就诊；需要长期住院需或须提供辅助医疗设备的患者，则在疗养型病院治疗；重视初级保健，社区服务完善n 典型国家案例分析日 本（1）做实家庭医生签约服务（2）建立家庭医生制度下的有序诊疗秩序（3）完善二、三级医院支持基层社区的工作机制（4）构建医疗联合体（1）将全市医疗机构按分布、规模、等级重新划分为10个组团。其中社康中心提供多发病和慢性病的基本诊疗，区级医院分管辖区内一般大病的诊疗，市属医院重点解决重大以及疑难疾病。（2）多层次的社会医疗保障制度（3
7、）实现分级医疗收费制度n 国内分级诊疗探索上海深圳北京（1）构建医疗联合体或医疗联盟（2）规定大医院为基层留三成号源（3）医疗服务价格有升有降（4）新农合非基层转诊报销低（5）继续扩大社区用药范围n 国内分级诊疗探索为县级医疗机构确定100个分级诊疗病种，为乡镇卫生院（社区卫生服务中心）确定了50个分级诊疗病种。未按规定办理转诊手续，擅自外出就诊患者，新农合资金不予报销。建立分级诊疗、转诊审批、异地转诊程序和双向转诊机制，以四项转诊机制的落实推动分级诊疗制施的实施。善用医保杠杆，规定各级医疗机构转诊率，转诊落实情况与医保定点资格联动。全面开展总额控制付费。规范转诊程序，制定常见疾病的分级诊疗指
8、南，提出不同级别医疗机构对该病种的治疗和转诊的指导性建议。完善新农合县外转诊和备案制度，除急诊外未履行转院手续的越级诊治原则上不予报销。对城镇医保按规定履行了转诊手续的参保人员转诊后住院报销比例提高3%5%。优化医疗资源布局，提高基层医疗服务能力，确定分级诊疗病种及各病种定额费用标准，实行分级诊疗补偿，同时落实总额预付制。对医疗服务实行分层级定价。选择诊断明确，合并症、并发症较少的40种常见病、多发病开展试点。县域内实行按病种定额付费，提高县域内试点病种的补偿比例，降低县外就医补偿比例。中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见指出，要加快建设以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系
9、，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。当前，我国还没有建立起有序、有效的医疗服务体系，社区首诊、分级诊疗的概念还非常模糊，无序就医、低效服务、医疗资源利用的低效率和浪费，导致“看病难、看病贵”问题日益严重，因此，建立一个有序、有效的医疗服务体系是当务之急。在新医改背景下，明确构建有序、有效的医疗服务体系的目标理念，探索可行的实施路径成为一个重要问题。n 国内医疗服务体系一、我国医疗服务体系的现状与问题三、我国医疗服务体系的重构与优化 内 容二、国内外医疗服务体系及其分级诊疗经验医疗服务体系的重构与优化三u 医疗服务体系的重构 通过现有分级诊疗模式的分析，当前分级诊疗下
10、医疗服务体系的重构模式主要有：医联体或协作网络；对口支援、医疗机构间松散协作；医院托管、或医院举办社区机构；医疗集团；医保牵头分级诊疗体系等。其中，以患者为导向、提升基层服务能力、构建支撑信息平台被认为是重构医疗服务体系，推进分级诊疗的重要内容。n 医疗联合体协同服务模式 建立医疗联合体协同服务模式可以作为分级诊疗实现的一种路径。减少无序就医所造成的过度医疗和资源浪费，提高有限医疗资源的配置绩效和使用效率。另外，将医疗联合体服务提供的模式从以公立医院为主体的服务提供模式下沉到以初级卫生保健服务为主体的服务提供，通过初级卫生服务来满足人民的大部分医疗需求。n 分级诊疗服务模式 从服务能力、服务动
11、力与服务压力三个方面对医疗服务体系进行优化，以保障分级诊疗的顺利实现。n 医疗服务体系的优化能力、动力、压力人力资源设 施服务能力设备技术时 间全员参与服务动力物质动力精神动力信息动力成 本对服务的预期信息透明行业监管服务压力n 医疗服务体系的能力提升1、人力资源l人力资源总量的提升与均衡配置1.人力资源配置总量的提升 每千人口医师数、护士数与国外相比还有很大差距，急需提升人员配置总量。我国全科医师总量严重不足，“基层首诊”成为空话。按照每3000名居民配1名全科医生的国际标准，我国需要43万全科医生，截至2013年底，只有15万人左右。2.人力资源配置结构的优化 在我国部分大医院，医护比、床
12、护比严重失衡，护士人员短缺严重，医生负担沉重。医生没有多余时间对基层进行帮扶，不利于分级诊疗的开展。需要加强护士人员的培养，使医护比达到合理水平。n 医疗服务体系的能力提升1、人力资源u建立社区医生制或家庭医生制u建立以私营诊所为主体的竞争性社区医疗服务体系挑选一些已经卫生计生行政部门认可、经过全科医学培训、与社区卫生服务机构签订合作协议的临床医生作为家庭医生(或社区医生)，让其承担基层群众常见病、多发病的诊治，准确鉴别、及时转诊疑难杂症到专科医院的任务。鼓励单个医生私人开办或多位医生合伙开办私人诊所，承担常见病多发病的诊治以及慢性病管理等大部分公卫职能，提高基层医疗卫生服务能力。推行5+3全
13、科医生培养模式，并定向开展3+2助理全科医生培养，为基层培养更多合格的全科医生。短期内加速现有基层人员进修培养。以三级医院为培训中心，二级和社区医院接受医疗技术培训，在较短时间内培养出具备基本诊治能力和管理能力的医生。u全科医生培养u基层医护人员进修培训l基层人力资源质与量的提升 培养基层首诊“守门人”n 医疗服务体系的能力提升医医师师多多点点执执业业放开医师多点执业，使有执业资格的医师拥有自主选择执业方式的自由，引导医生在基层兼职，盘活医疗资源存量，使上级医院的优质医师下沉到基层，加强对基层医师的技术指导，提升基层医师的技术水平，从而提升基层医疗机构的医疗服务能力，增强患者的信任度，为“基层
14、首诊”分级诊疗的实现提供人力保障。l上级优质人力资源的下沉1、人力资源n 医疗服务体系的能力提升l基层卫生服务机构基础设施的标准化建设 由政府出资，进行城市社区卫生服务机构、农村乡镇卫生院以及村卫生室基础设施的标准化建设，改善基层就医条件，营造优美、温馨、舒适的环境，提高群众对基层卫生服务机构的认可度和满意度，引导基层群众接受“基层首诊”。2、服务设施l控制大型医院规模扩张 遏制大医院的无序扩张，建议不再批准部属、省属甚至地市级医院增设床位。引导大医院积极“瘦身”，减少普通病和常见病的诊治，切实削减大医院普通门诊比例，逐步回归解决疑难重症的本来定位。建立“大病去医院，小病回社区”的分级诊疗模式
15、。n 医疗服务体系的能力提升3、技术与设备的引入与管理 加强基层医疗服务机构基本医疗技术以及医疗设备的引入与配备，提升“基层首诊”水平，满足基层群众医疗服务需要。基 层 加强对大医院医用大型设备使用的监督评价大医院 加强基层与大医院医疗技术与设备利用的合作，实现“互利共赢”。大医院设备与基层共享，实现检查检验的结果互认。共 享n 医疗服务体系的能力提升4、时 间 大医院要改变目前门诊“门庭若市”的局面，减少常见病、多发病的门诊量，合理分流到下级机构。延长单个病人门诊诊疗时间，提高病人就诊满意度。城市社区卫生服务机构以及农村村卫生室的医务人员、全科医生等，要加大对辖区内居民的随诊随访频次，增加在
16、居民健康管理、慢性病管理上的服务时间，将“基层首诊”的内涵落到实处。n 医疗服务体系的能力提升l优化服务理念 基层卫生服务机构要转变服务策略，发挥自己离居民居住点较近、对居民身体状况比较了解的优势，在慢性病、常见病方面取胜，遇有大病、重病及疑难杂症的患者及时进行上转，不耽误患者治疗时机。同时，社区医生应经常深入社区，主动为居民提供医疗服务，落实“基层首诊”。4、积极参与 大医院管理者以及医务人员树立成本意识，推动分级诊疗、双向转诊，加强与下级医疗机构联动，对不符合本院收治条件的患者，只简单处理后转下级医院治疗。设立全科医学科，合理分流就诊患者。除急诊患者外，其它患者均应在社区、基层首诊。物质动
17、力人头付费、签约模式，提高基层卫生人员收入加快医疗服务价格调整 加大政府对基层卫生服务机构的投入，从基建、设备、人员工资等方面进行扶持，提高基层能力，为“基层首诊”的实现提供资金保障。实行社区居民自由选择医生签约以及按人头付费的支付方式，激励社区医生通过做好预防和健康管理等积极控制医疗费用，同时保证诊疗质量而使患者满意，建立双方长期友好关系，从而将患者留在社区。加大政府资金投入n 医疗服务体系的动力提升1、物质动力提高大医院诊疗费、护理费、手术费等医疗服务价格，通过价格调整，一方面激励大医院医务人员；另一方面，将一些常见病、多发病的治疗引导在基层解决。n 医疗服务体系的动力提升2、精神动力 承
18、认医生社会地位，倡导全社会尊重医生l尊重医生，信任医生，承认医生作为人民群众健康“守门人”的重要社会角色。l通过舆论，宣传医护人员的正面形象，倡导全社会尊重医生，爱护医生，构建和谐医患关系。完善基层医务人员职称晋升当前，基层医疗机构医生职称晋升受到限制，人才留不住，基层医疗机构服务能力提不上去，患者对基层能力缺乏认可，影响“基层首诊”的落实。相关部门要针对基层医疗机构的实际情况，制定出一套适合基层医师的职称晋升评价体系，体现医生自身价值，增强医生在基层工作的精神动力。n 医疗服务体系的动力提升3、信息动力以信息化促进分级诊疗的落实 建立区域分级诊疗信息平台，规范疾病诊断ICD编码与电子数据格式
19、，建立健康管理档案和电子病历库，并实现双向信息畅通。实施上下级的临床会诊、双向转诊、影像会诊、心电会诊、病理会诊、集中检验等建设，搭建了医疗资源纵向整合的分级医疗信息化支撑平台，以信息化手段促进分级诊疗制度的落实。“46312”工程 国家级、省级、地级市、县级组成卫生信息平台，依托于电子健康档案和电子病历，支撑公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品管理、计划生育、综合管理等应用，构建电子监控档案数据库、电子病历数据库、全员人口个案数据库，建立，加强建设，组成“46312”工程，而居民健康卡则是依托于4级平台实现便民惠民的应用。n 区域医疗协同信息系统n 医疗服务体系的压力1、成本压力思考：如何在分
20、级诊疗制度实行中，降低医疗成本，控制医疗费用？“看病难，看病贵”医疗费用高医疗成本高事事 实实 看病贵、看病难？1、成本压力n 医疗服务体系的压力2、行业监管思考：如何在分级诊疗制度实行中，实施行业监管，提高患者对医疗机构的信任度，保障居民就医？作用 （1）建立分级诊疗下双向转诊的标准与指征，并对双向转诊的实施进行评价，对未按规定及时上转或下转患者的机构进行惩罚。（2）加强卫生行政部门以及医保对医疗机构的监管，对开展的医疗服务与其功能定位不相符合的医疗机构，在政府补贴上进行缩减；在医保实施总额预付的地区，减少此类机构的医保预算总额。n 医疗服务体系的压力3、质量透明思考：如何在分级诊疗制度实行
21、中，实现服务质量的透明监管？n 医疗服务体系的压力 通过信息化手段，将各级各类医疗机构的医疗服务数据进行公开，卫生管理机构与患者可以登录信息平台进行不同权限的浏览，方便对医疗机构的服务行为进行监督，促进医疗机构保障和提升服务质量。谢 谢！鄂 州 市 分 级 诊 疗 制 度鄂州市卫生和计划生育委员会工 作 目 标调控手段调控手段 医医 疗疗医医 保保价价 格格 20152015年底前，市内就诊率达到年底前，市内就诊率达到90%90%左右左右病人为中心病人为中心 资源配置为基础资源配置为基础 医疗集团为纽带医疗集团为纽带 基基 层层 首首 诊诊双双 向向 转转 诊诊分分 级级 诊诊 疗疗工 作 原
22、 则基基 层层 首首 诊诊 原原 则则 1 双双 向向 转转 诊诊 原原 则则3 分分 级级 诊诊 疗疗 原原 则则 2分分 类类 报报 销销 原原 则则4Click to add Title2参保患者需住（转）院时，原则上参保患者需住（转）院时，原则上首次诊察首次诊察可可就近自主选择所居住地内符合条件的就近自主选择所居住地内符合条件的定点基层定点基层医疗卫生机构医疗卫生机构或或一级定点医疗机构一级定点医疗机构，医疗机构，医疗机构根据诊疗常规以及确定的诊疗疾病目录选择诊根据诊疗常规以及确定的诊疗疾病目录选择诊疗方式或转诊。疗方式或转诊。基层首诊原则基层首诊原则分级诊疗原则分级诊疗原则根据疾病的
23、根据疾病的患病率患病率以及各级各类医疗机构间以及各级各类医疗机构间服务能力服务能力的差异以及的差异以及手术分级手术分级、技术准入技术准入等等相关规定，合理划分不同级别医院的诊疗范相关规定，合理划分不同级别医院的诊疗范围。围。Click to add Title2根据医疗机构根据医疗机构区域布局区域布局以及以及辐射能力辐射能力，采取方，采取方便、及时、快捷的原则便、及时、快捷的原则向上转诊向上转诊，探索建立向，探索建立向下转诊机制，打通双向转诊通道。有区域协作下转诊机制，打通双向转诊通道。有区域协作关系、托管关系以及医疗联合体紧密协作等特关系、托管关系以及医疗联合体紧密协作等特殊约定转诊关系的，
24、按约定办理。殊约定转诊关系的，按约定办理。双向转诊原则双向转诊原则 分类报销原则分类报销原则根据患者就诊医疗根据患者就诊医疗机构级别机构级别、疾病是否属于、疾病是否属于转诊科目转诊科目、是否、是否办理转诊办理转诊手续等情况，综合手续等情况，综合确定基本医疗保险的报销比例。确定基本医疗保险的报销比例。分 级 诊 疗 科 目TextText负责负责常见病常见病、多发病多发病以及具备以及具备条件的条件的一级手术一级手术的诊疗的诊疗 二级医疗机构二级医疗机构TextText市卫生计生委市卫生计生委负责统一组织负责统一组织制定制定各医疗机构疾病诊疗各医疗机构疾病诊疗目录目录，每年修订一次每年修订一次。目
25、前制定有。目前制定有24个专科，共个专科，共362个个疾病目录。疾病目录。Text一级医疗机构一级医疗机构三级医疗机构三级医疗机构负责负责专科疾病专科疾病及及二、三级手术二、三级手术的的诊疗诊疗 负责负责亚专科亚专科疾病、疾病、疑难杂症疑难杂症及及三、四级手术三、四级手术的诊疗的诊疗 分 级 诊 疗 机 构凡是取得鄂州市或区级卫生计生行政部门颁凡是取得鄂州市或区级卫生计生行政部门颁发的发的医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证、并同时取得、并同时取得市人力资源和社会保障部门批准的市人力资源和社会保障部门批准的基本医疗基本医疗保险定点医疗机构资格保险定点医疗机构资格的医疗机构，均可作的医疗机构，均
26、可作为分级诊疗和转诊的医疗机构。为分级诊疗和转诊的医疗机构。首首诊诊医医疗疗机机构构鄂钢职工医院和程潮铁矿职工医院可鄂钢职工医院和程潮铁矿职工医院可作为本单位职工的住院首诊医疗机构作为本单位职工的住院首诊医疗机构各各乡镇卫生院乡镇卫生院、社区卫生服务中心社区卫生服务中心、以及、以及其它其它一级医疗机构均作为首诊住院医疗机一级医疗机构均作为首诊住院医疗机构。构。华容区人民医院华容区人民医院在通过二级医院评审在通过二级医院评审之前作为之前作为首诊医疗机构首诊医疗机构。患者可根患者可根据据自愿就自愿就近近原则自原则自由选择首由选择首诊医疗机诊医疗机构就诊构就诊 转 诊 路 径 传染病患者传染病患者一
27、般患者一般患者首诊医疗机构接诊首诊医疗机构接诊患者患者结核病、手结核病、手足口病、甲足口病、甲流、禽流感流、禽流感、霍乱等、霍乱等传传染性疾病染性疾病一般一般重症重症市市三三医医院院市市中中心心医医院院肝肝炎炎疾疾病病重重症症精精神神病病市市中中医医医医院院市市精精神神卫卫生生中中心心二级或三级二级或三级医疗机构医疗机构不不能能诊诊治治者者康康复复期期转 诊 路 径 省省级级定定点点医医疗疗机机构构 市市外外就就诊诊患患者者本市不能诊本市不能诊治的患者治的患者脑病科、肝病科脑病科、肝病科、肾病科患者、肾病科患者经市中心医院确认经市中心医院确认经市中医医院确认经市中医医院确认妇产科妇产科、儿科儿
28、科患者患者经市妇幼保健院确认经市妇幼保健院确认烧伤患者烧伤患者经经鄂钢医院鄂钢医院确认确认精神疾病患者精神疾病患者经经市精神卫生中心市精神卫生中心确认确认 上 转 流 程患者选择患者选择一一级级医疗机构医疗机构首诊首诊疾病在分级诊疾病在分级诊疗疗目录内目录内的，的，进行诊治进行诊治符合分级诊符合分级诊疗目录转诊疗目录转诊条件的条件的填写双向转填写双向转诊诊上转单上转单医院医保盖章医院医保盖章患者持上转患者持上转单到单到二级医二级医疗机构疗机构就诊就诊符合分级诊符合分级诊疗目录转诊疗目录转诊条件的条件的疾病在分级诊疾病在分级诊疗疗目录内目录内的，的，进行诊治进行诊治患者持上转患者持上转单到单到三
29、级医三级医疗机构疗机构就诊就诊填写双向转填写双向转诊诊上转单上转单医院医保盖章医院医保盖章患者病情稳定患者病情稳定，符合，符合下转下转二二级或一级医院级或一级医院经治疗，符合经治疗，符合出院指征，办出院指征，办理出院理出院 下 转 流 程三级三级医疗机医疗机构就诊患者构就诊患者填写双向转填写双向转诊诊下转单下转单医院医保盖章医院医保盖章患者持下转患者持下转单到单到二级二级医医疗机构就诊疗机构就诊一级一级医疗机医疗机构就诊构就诊填写双向转填写双向转诊诊下转单下转单医院医保盖章医院医保盖章经治疗，符合经治疗，符合出院指征，办出院指征，办理出院理出院经治疗，符合经治疗，符合出院指征，办出院指征，办理
30、出院理出院患者病情稳定患者病情稳定，符合，符合下转下转二二级或一级医院级或一级医院患者病情稳定患者病情稳定，符合，符合下转下转一一级医院级医院经治疗，符合经治疗，符合出院指征，办出院指征，办理出院理出院特殊病人转诊程序 急危重症及急危重症及需特殊陪护需特殊陪护就诊的患者就诊的患者需要抢救的需要抢救的急、危、重急、危、重症患者；需要症患者；需要特殊陪护特殊陪护才能就医的才能就医的人群，如人群，如7070岁以上老年人、岁以上老年人、0303岁的婴幼儿、重度残疾人岁的婴幼儿、重度残疾人、精神病患者、高危孕产妇等，法定传染病，以及其他政、精神病患者、高危孕产妇等，法定传染病，以及其他政策规定的情形，按
31、照策规定的情形，按照“就近就医就近就医”的原则，可的原则，可自主选择自主选择定定点医疗机构诊治。点医疗机构诊治。患者因某一种疾病经住院治疗，办理出院手续后，如患者因某一种疾病经住院治疗，办理出院手续后，如同同一种疾病需再次住院一种疾病需再次住院治疗、复查等（如癌症放化疗、骨治疗、复查等（如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等），患者可折需拆除钢板等），患者可直接直接选择选择原就治的定点医疗原就治的定点医疗机构机构进行治疗。进行治疗。特殊病人转诊程序 离退休暂居离退休暂居市外市外离退休离退休定居外省，省内异地定居外省，省内异地，经所在地区、乡（社区）医，经所在地区、乡（社区）医疗卫生机构确认必须向上级医
32、疗机构转诊的特殊、急、危疗卫生机构确认必须向上级医疗机构转诊的特殊、急、危、重症参保患者，参保的、重症参保患者，参保的异地就读异地就读大学生，参保的大学生，参保的外地务外地务工工农民工，参保职工和居民在农民工，参保职工和居民在出差、旅游、探亲出差、旅游、探亲途中突发途中突发急、危、重症患者可以先按急、危、重症患者可以先按“就近、就急就近、就急”的原则进行抢的原则进行抢救和住院治疗。救和住院治疗。患者或其家属应在患者或其家属应在72小时内小时内告知告知当地医保经办机构当地医保经办机构进行进行备案备案，并在医保报销时凭医生开具的急诊（或，并在医保报销时凭医生开具的急诊（或病重、病危）通知书到医保经
33、办机构办理病重、病危）通知书到医保经办机构办理审批审批和医和医保保报销报销手续。手续。对于在对于在市内无法救治市内无法救治的疾病，确的疾病，确需转市外需转市外医疗机构治疗医疗机构治疗的，由指定的，由指定定点医疗机构定点医疗机构出具出具双向转诊书双向转诊书，报，报市医市医保局备案保局备案后出市治疗。后出市治疗。确需转市外确需转市外就诊患者就诊患者医疗集团和医联体转诊程序 医疗集团和医疗联合体内的医疗机构可以按照医疗集团和医疗联合体内的医疗机构可以按照协议协议约定约定，进行，进行双向转诊双向转诊。各医疗卫生机构转诊患者时。各医疗卫生机构转诊患者时，填写，填写鄂州市医疗机构双向转诊书鄂州市医疗机构双
34、向转诊书，并盖章后，并盖章后转往确定的医疗机构。医疗集团或联合体内的各医转往确定的医疗机构。医疗集团或联合体内的各医院之间应建立双向转诊院之间应建立双向转诊“绿色通道绿色通道”，优先预约门，优先预约门诊及转院病人就诊，上级医疗卫生机构诊及转院病人就诊，上级医疗卫生机构检验检查结检验检查结果、治疗方案应在基层互认，果、治疗方案应在基层互认，实现规范化治疗与管实现规范化治疗与管理，降低医疗服务成本。理，降低医疗服务成本。医疗集团医疗集团或联合体或联合体核心单位核心单位双向转诊书双向转诊书“绿色通道绿色通道”，优先，优先预约门诊、转院病人预约门诊、转院病人医疗集团医疗集团或联合体或联合体成员单位成员
35、单位鄂州市医疗机构双向转诊书鄂州市医疗机构双向转诊书 存存 根根患者姓名 性别 年龄：身份证号：家庭住址：联系电话：医保类型：医保证号：于 年 月 日因 （填写转诊原因），转入 单位。转诊医生（签字）：患者（家属）同意转诊，签名：年 月 日-双向转诊上转单双向转诊上转单（机构名称）：现有患者 ，性别 ，年龄 岁，医保证号 ，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：接诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年 月 日患者（家属）同意转入本院治疗，签名：鄂州市医疗机构双向转诊书鄂州市医疗机构双向转诊书存存 根根患者姓名患者姓名 性别性别 年龄：年龄：身份证号
36、：身份证号：家庭住址：家庭住址：联系电话：联系电话：医保类型：医保类型：医保证号：医保证号：于于 年年 月月 日因日因 （填写转诊原因），转入（填写转诊原因），转入 单位。单位。转诊医生（签字）：转诊医生（签字）：患者（家属）同意转诊，签患者（家属）同意转诊，签名：名：年年 月月 日日-双向转诊下转单双向转诊下转单（机构名称）：（机构名称）：现有患者现有患者 ，性别，性别 ，年龄年龄 岁，医保证号岁，医保证号 ，需转回贵单位，请予以接诊。需转回贵单位，请予以接诊。诊断结果诊断结果医保证号医保证号 主要检查结果：主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：及康复建议
37、：转诊医生（签字）：转诊医生（签字）：联系电话：联系电话：（机构名称）（机构名称）年年 月月 日日双向转诊书填写说明双向转诊书填写说明 1 1本表供居民双向转诊转出时使用，由本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。转诊医生填写。2 2初步印象：转诊医生根据患者病情做初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。出的初步判断。3 3主要现病史：患者转诊时存在的主要主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。临床问题。4 4主要既往史：患者既往存在的主要疾主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。病史。5 5治疗经过：经治医生对患者实施的主治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。要诊治措施。下
38、转单下转单说明说明上转单上转单说明说明 1本表供居民双向转诊回本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。转时使用，由转诊医生填写。2主要检查结果：填写患者主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。接受检查的主要结果。3治疗经过：经治医生对患治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。者实施的主要诊治措施。4康复建议：填写经治医生康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议疗及康复提出的指导建议市外转患者报销市外转患者报销医 保 报 销 政 策根据分级诊疗相关规定正常就诊的患者，按医保报销政策根据分级诊疗相关规定正常就诊的患者，按医保报销政策予
39、以报销。原则上，医保报销政策向基层倾斜，医疗机构予以报销。原则上，医保报销政策向基层倾斜，医疗机构级别越高级别越高，其报销的，其报销的比例越低比例越低。对于对于康复期下转康复期下转参保患者参保患者免除接收免除接收医疗机构医疗机构起付标准费用起付标准费用。外转病人政策范围内费用实行首先自付制外转病人政策范围内费用实行首先自付制。参保人员经过有转诊资格的定点医院参保人员经过有转诊资格的定点医院办理了转诊办理了转诊手续的，手续的，转市外转市外省内省内定点定点医疗机构或市外省内医疗机构或市外省内非定点非定点医疗机构时，医疗机构时，结算时患者结算时患者首付比例不同首付比例不同。对于在市内对于在市内定点定
40、点医疗机构就诊的医疗机构就诊的上转上转患者，符合转诊科目患者，符合转诊科目规定但未遵守基层首诊规定、规定但未遵守基层首诊规定、未办理转诊未办理转诊手续者，按正常手续者，按正常报销比例的报销比例的50%报销报销；不符合转诊不符合转诊科目规定科目规定自行自行选择选择上级上级医疗机构就诊者，医疗机构就诊者，不享受医保报销不享受医保报销待遇。待遇。市外转患者报销市外转患者报销鄂州市医疗机构双向转诊医保报销一览表鄂州市医疗机构双向转诊医保报销一览表市定点医疗机构市定点医疗机构接诊医疗机构转诊机构不符合转诊科目规定患者自付比例按医保政策予以报销不享受医保报销待遇转 诊 条 件有转诊资格的定点医疗机构医疗保
41、险经办机构基层首诊，符合转诊目录，办理转诊手续市内就诊，符合转诊条件的上转者，但未基层首诊，未办理转诊手续办理市外转诊手续患者选择医院，个人提出要求转诊并在市医保局履行登记备案手续市内定点医疗机构自选上级级医疗机构市外省内定点医疗机构市外省内定点医疗机构市外省内定点医疗机构市外省内定点医疗机构市外省内非定点或市外省内非定点或省外医疗机构省外医疗机构市外省内非定点市外省内非定点或省外医疗机构或省外医疗机构按正常报销比例的50%报销患者首先自付10%患者首先自付20%患者首先自付30%患者首先自付40%首诊负责制首诊负责制转诊审批责任制转诊审批责任制 实行违规处罚制度实行违规处罚制度 建立分级诊疗
42、建立分级诊疗转诊审查登记制度转诊审查登记制度 建立和完善双向转诊机制建立和完善双向转诊机制 实行医保资金实行医保资金结算联审制度结算联审制度 建立医疗机构建立医疗机构上下联动机制上下联动机制配套政策配套政策 相相 关关 配配 套套 政政 策策健全转诊信息报送制度健全转诊信息报送制度 建立绩效考核制度建立绩效考核制度 Text in hereText in here分级诊疗和分级诊疗和转诊审查登记制度转诊审查登记制度 各各定点定点医疗卫生机构负责辖区内参保患者住院医疗卫生机构负责辖区内参保患者住院首首诊治疗诊治疗，明确转诊审批责任，认真，明确转诊审批责任，认真登记登记参保患者转参保患者转诊转院诊
43、转院情况情况、转诊、转诊原因原因、转诊、转诊医生医生和审和审批人批人，对转，对转出的患者要逐一登记以备核查。出的患者要逐一登记以备核查。转诊患者转诊患者名单名单定期定期报医保报医保经办管理机构经办管理机构备案备案。定点定点医疗卫生机构在医疗卫生机构在接收接收参保参保患者患者住院时，有责任住院时，有责任要求要求患者首先患者首先出具出具双向转诊书双向转诊书，在，在符合相关规符合相关规定定后，办理后，办理住院住院手续。对于特殊、急、危、重症参手续。对于特殊、急、危、重症参保患者，要简化入院手续、提高效率，方便患者就保患者，要简化入院手续、提高效率，方便患者就医。医。各医疗卫生机构各医疗卫生机构严格严
44、格按照按照基层首诊、分级诊疗、基层首诊、分级诊疗、双向转诊双向转诊的原则，根据患者的原则，根据患者病情病情进行及时进行及时转诊转诊，任何医疗机构任何医疗机构不得不得因追求因追求经济利益经济利益为目的，在转为目的，在转诊前进行不必要的各类诊前进行不必要的各类检查检查，避免过度浪费医保，避免过度浪费医保基金，增加患者的经济负担。基金，增加患者的经济负担。相 关 配 套 政 策首诊负责制和转首诊负责制和转诊审批责任制诊审批责任制 双向转诊机制双向转诊机制 Text in hereText in here医保资金结算医保资金结算联审制度联审制度 市级市级卫生计生部门卫生计生部门会同相关部门会同相关部门
45、制定制定科学的绩效考核科学的绩效考核制度制度，将医疗卫生机构，将医疗卫生机构转诊率转诊率和和平均住院日平均住院日列入绩效列入绩效考核指标体系，加强管理。能开展住院业务的乡镇考核指标体系，加强管理。能开展住院业务的乡镇一一般般卫生院卫生院转诊率转诊率50%50%；乡镇；乡镇中心卫生院中心卫生院转诊率转诊率45%45%；二级二级医疗机构转诊率医疗机构转诊率10%10%；三级三级医院省外转诊率医院省外转诊率55。三级、二级和一级及以下医疗卫生机构平均住院日。三级、二级和一级及以下医疗卫生机构平均住院日分别控制在分别控制在1212天天、9 9天和天和6 6天以内天以内，中医医疗机构适当，中医医疗机构适
46、当放宽。放宽。各级医保各级医保定点定点医疗卫生机构在定期医疗卫生机构在定期审核结算审核结算医保医保基金时，要同时将转诊转院病人的基金时，要同时将转诊转院病人的双向转诊书双向转诊书一并一并审查审查。对。对无无双向转诊书双向转诊书的，定点医疗机构的，定点医疗机构不得不得向医保经办机构向医保经办机构申报申报医保拨付医保拨付基金基金；医保经办医保经办机构机构在病历在病历审核审核时发现定点医疗机构时发现定点医疗机构无无双向转诊双向转诊书书申报医保基金的（首诊基层医疗机构可不附申报医保基金的（首诊基层医疗机构可不附双向转诊书双向转诊书），可），可不予支付不予支付定点医疗卫生机构结定点医疗卫生机构结算算报销
47、的医疗费用报销的医疗费用。相 关 配 套 政 策绩效考核制度绩效考核制度 转诊信息报送制度转诊信息报送制度 凡医保凡医保定点定点医疗机构医疗机构不遵守不遵守分级诊疗和转诊转院分级诊疗和转诊转院程序程序、不履行告知不履行告知参保对象转诊参保对象转诊义务义务，致使致使参保对象参保对象未及未及时时办理转诊手续或办理转诊手续或违反违反转诊程序，造成转诊程序，造成参保参保对象对象未未按按规定享受医保规定享受医保报销报销的，予以的，予以通报批评通报批评，情节严重的，情节严重的取取消消其医保定点医疗机构其医保定点医疗机构资格资格。各级各级医疗医疗卫生机构要卫生机构要定期汇总定期汇总转诊病人转诊病人情况情况，
48、每每季度季度就转出病人就转出病人病情病情、流向流向、转诊、转诊原因原因等做好统计等做好统计分析工作，并形成转诊情况分析工作，并形成转诊情况分析报告分析报告。市。市卫生计生卫生计生行政部门、行政部门、人力人力资源和社会保障部门每季度将转诊资源和社会保障部门每季度将转诊情况情况分别分别报省卫生计生委、人力报省卫生计生委、人力资源和社会保障厅资源和社会保障厅。市、区级。市、区级卫生计生卫生计生行政部门、行政部门、医保医保经办机构经办机构定期定期公布公布各定点医疗机构转诊各定点医疗机构转诊病人流向病人流向，定期对各定点，定期对各定点医疗机构转医疗机构转诊登记汇总诊登记汇总情况进行情况进行检查检查。相
49、关 配 套 政 策违规处罚制度违规处罚制度 鼓励鼓励城市公立医院与基层医疗机构城市公立医院与基层医疗机构组建医组建医疗集团（联合体）；支持疗集团（联合体）；支持公立医院纵向整合乡公立医院纵向整合乡镇卫生院（社区卫生服务中心），组建镇卫生院（社区卫生服务中心），组建紧密型紧密型医疗联合体医疗联合体，推进人、财、物、医疗质量控制，推进人、财、物、医疗质量控制统一管理。统一管理。强化强化医疗集团（联合体）内部人才医疗集团（联合体）内部人才、技术、科研、带教、专家坐诊、远程会诊等、技术、科研、带教、专家坐诊、远程会诊等协作共建机制协作共建机制，开设开设上下转诊上下转诊绿色通道绿色通道。建立建立医疗设备
50、、卫生信息化、检查检验结果在医疗设备、卫生信息化、检查检验结果在同级同级或下级医疗机构互认或下级医疗机构互认等协同共享机制，等协同共享机制，鼓励鼓励集集团（联合体）内医生团（联合体）内医生多点执业多点执业、退休医生退休医生到基到基层医疗卫生机构层医疗卫生机构坐诊坐诊等，促进优质资源下沉。等，促进优质资源下沉。相 关 配 套 政 策医疗机构上下医疗机构上下联动机制联动机制 工 作 推 进政政 府府 层层 面面召开市政府常务会，专题研究分级诊疗制召开市政府常务会，专题研究分级诊疗制度工作，度工作，出台出台市人民政府办公室关于分级诊市人民政府办公室关于分级诊疗试点工作的通知疗试点工作的通知（鄂州政发
