1、资料仅供参考,不当之处，请联系改正。中心内容 医疗质量管理是医院管理的核心内容和永医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，须不断完善并持续改进。医院恒的主题，须不断完善并持续改进。医院在建立健全医疗质量管理体系的同时，认在建立健全医疗质量管理体系的同时，认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患，并进行动态监控。和医疗安全隐患，并进行动态监控。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。核心制度 2005年，卫生部在全国范围内开展年，卫生部在全国范围内开展“医院管理年医院管理年活
2、动活动”，提出医疗质量和医疗安全的核心制度，包，提出医疗质量和医疗安全的核心制度，包括：括：资料仅供参考,不当之处，请联系改正。我院十五项核心制度 死亡病例讨论死亡病例讨论制度制度查对制度查对制度医师医师值班值班、交接班制度交接班制度临床用血审核制度临床用血审核制度医疗责任追究制度医疗责任追究制度医疗医疗技术技术资质资质准入制度准入制度分级护理制度分级护理制度病历书写基本规范病历书写基本规范 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。首诊负责制首诊负责制度度首诊医师和首诊科室？首诊医师和首诊科室？一、病人第一次就诊的科室为首诊科室，接诊一、病人第一次就诊的科室为首诊科室，接诊 医师为首诊医师为首诊医
3、师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。并认真书写病历。二、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢二、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必三、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。须向
4、邀请科室医师书面交待。四、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。四、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。五、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直五、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。六、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪
5、一科室主管之六、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。时做病历记录。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。七、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员七、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。办理挂号和交费等手续，不
6、得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。八、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医八、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由必要时由医疗管理部门或总值班医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。护送等均须作好交代和妥善安排
7、。九、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。九、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。十、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病十、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。首诊医师发现传染病（疑似病例）怎么办？按照传染病防治法规定及时上报。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。查房制度查房制度（1）、三级医师查房）、三级医师查房三级医师？主任（副主任）医师主治医师住院医师资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一、科主任、主任医师（副主
8、任医师）或主治医师查房，应有住院医师、一、科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周次，主次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。每日至少查房二次。二、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可二、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。请主治医师、科主任、主任医师检查病员。三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、
9、光片，各项有关检查三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。并做出肯定性的指示。四、护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，四、护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑
10、难问题，结合实际教学。研究解决疑难问题，结合实际教学。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。五、查房的内容：五、查房的内容：（一）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。（二）主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（三）住院医
11、师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。六、院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期六、院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。查房制
12、度（2）、护理业务查房制度）、护理业务查房制度一、科室应每月组织一次护理业务查房，查房应保证质二、科室护理业务查房的主要对象是重症抢救病例，疑难病例和特殊病例，手术前后护理的重点和难点，新开展的护理技术操作，新开展的检查，有教学价值的病例等。三、科室护理业务查房由护士长主持，必要时护理部派人参加，责任护士报告病例并主讲。四、主讲人在查房前应做好病历资料、护理基础理论的准备。五、护士长认真组织并做好查房记录，定期总结经验。六、护理查房的形式，应多样化，如：一般护理查房、护士长查房、整体护理查房、疑难护理问题查房、护理会诊和护理教学查房等。七、查房时注意保护性医疗制度，避免在病人面前讨论病情。资料
13、仅供参考,不当之处，请联系改正。住院医师在上级查房前应当做好那些准备工作？三级医师查房的意义？三级医师查房的意义？提高医疗质量、保证医疗安全。提高医疗质量、保证医疗安全。重要的是在临床工作中要规范和坚持三级查房制重要的是在临床工作中要规范和坚持三级查房制度！度！资料仅供参考,不当之处，请联系改正。那些病例需要讨论？那些病例需要讨论？疑难病例疑难病例治疗效果不佳治疗效果不佳入院三天内未明确诊断入院三天内未明确诊断病情严重等病情严重等疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论制度资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（一）对疑难患者（一）对疑难患者1.各病区收治的疑难患者应在个科室主任的指示下尽快完成
14、各项检查。2.全科每周进行1次疑难病例讨论会，以最终确诊并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病例中及记录本中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。3.对科室内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务部，以组织全院或相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。4.节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，作好记录，并向科主任及院总值班汇报，已明确诊治方案，避免延误病情。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（二）、对危重患者（二）、对危重患者1.各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切
15、监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。2.在每日全科交接班时，主管医师向科主任及质量管理小组汇报病情，进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题、调整治疗方案。3.交办后主管医师及值班医师应落实科内讨论意见，并与病历上记录。4.对于特殊危重患者除以上讨论外应及时组织全科及相应科室的全院讨论。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。会诊制度会诊制度 （一）医疗会诊包括（一）医疗会诊包括：全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。v急会诊应在急会诊应在1010分钟内到分钟内到位 v科内会诊由经治医师或主治科内会诊由经治医师或主治医师提出
16、，科主任召集有关义医师提出，科主任召集有关义务人员参加务人员参加。v科间会诊应邀科室应在科间会诊应邀科室应在2424小时内进行会诊小时内进行会诊由医务部主持，业务副院长和医务部主任原则上应该参加并作总结归纳v院外会诊由科主任提出报院外会诊由科主任提出报医务部同意，并与有关单位医务部同意，并与有关单位联系会诊。联系会诊。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。会诊制度（二）、护理会诊制度：（二）、护理会诊制度：院内有疑难、危重病人、严重的护理并发症等问题及护理新技术开展中遇到的操作方面的难题，需要进行全院护理会诊的，由护理部组织实施，切实解决临床护理中的疑难问题。一、需进行院内护理会诊时，要求申请科
17、室护士长填写护理会诊单并报告护理部，将病人主要病史、护理问题、会诊目的等简明扼要的写出，以供会诊人员参考。由护理部组织实施，确定会诊的时间、地点、人员范围，使会诊能及时解决问题，提高危重、疑难病人的护理质量，会诊结果及措施应详细记录在会诊单中。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、护理部接到需要会诊科室申请时，通知相关护理专家组成员进行会诊，具体时间由护理部安排。急诊会诊在2 小时内完成，一般会诊在24小时内完成。三、院内护理会诊，由护理部主任（副主任）及科护士长到申请科室参加会诊。四、会诊时，由申请科室的护士长主持会议，要求申请会诊科室的相关人员参加会诊，由责任护士或主管护士负责介绍病人情
18、况，并做会诊记录。五、紧急情况下，申请科室可电话邀请会诊，同时上报护理部，应邀护理会诊组成员应立即赶往现场进行工作指导，以便进行人员、设备的协调。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。危重患者抢救及报告制度危重患者抢救及报告制度一、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。二、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和
19、分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。三、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜。四、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。五、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。六、如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。手术（有创操作）分级管理制度手术（有创操作）分级管理制度 一、手术及有创操作分级：一、手
20、术及有创操作分级：手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：(一)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。(二)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。(三)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。(四)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、手术医师分级二、手术医师分级(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资住院医师：
21、从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。(二)主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限三、各级医师手
22、术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。(八)对资
23、格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。(九)任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术权限。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。四、医疗机构手术权限：四、医疗机构手术权限：三级医院：在设备及技术条件允许、符合上述规定的情况下，可施行所有级别手术。三级甲等医院可申请开展各种其他类型的手术。五、手术审批权限五、手术审批权限(一一)常规手术常规手术1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。4、一
24、级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（二）资格准入手术（二）资格准入手术 资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由手术医院院长签发手术通知单。（三）高度风险手术（三）高度风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科
25、负责人决定自行审批或提交业 务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手 术通知单。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（二）资格准入手术（二）资格准入手术 资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由手术医院院长签发手术通知单。（三）高度风险手术（三）高度风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主
26、任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业 务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手 术通知单。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（四）急诊手术（四）急诊手术 预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超
27、出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（五）新技术、新项目、科研手术（五）新技术、新项目、科研手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写手术审批单，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报市卫生局审批。必要时由市卫生局委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（六）其他特殊手术（六）其他特殊手术1、被手术者系执外国或港、澳、台护照
28、的。2、被手术者系中央、省保健对象或普洱市一级保健对象的。3、可能导致毁容或致残的。4、已经或预期可能引致司法纠纷的。5、本院因术后并发症需再次手术的。6、外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）。（七）外出会诊手术（七）外出会诊手术本市执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按执业医师法的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。（八）外籍医师在本市行医手术的执业手续按国家有（八）外籍医师在本市行医手术的执业手续按国家有关规定审批。关规定审批。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。死亡病例讨论死亡病例讨论制度制度（一）凡死亡病例
29、，一般应在患者死后（一）凡死亡病例，一般应在患者死后一周内一周内召开，召开，特殊病例应及时讨论。特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做尸检病例，待病理报告做出后一周进行。出后一周进行。（二）由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时（二）由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。请医疗管理部门人员参加。（三）讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的（三）讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。经验与教训。（四）要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签（四）要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。字确认后纳入病历。资料仅供参考,不当之处，请联
30、系改正。分级护理制度分级护理制度 一、新病人入院每天测量体温、脉搏、呼吸二次；体温在一、新病人入院每天测量体温、脉搏、呼吸二次；体温在37.1以上及危重病人，每以上及危重病人，每4小时测量一次。一般病人每天小时测量一次。一般病人每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天记录大小便一早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天记录大小便一次。新入院病人测血压、身高及体重一次（七岁以下小儿酌次。新入院病人测血压、身高及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。二、医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的二、医师根据病情下达护理分级医嘱后，作
31、出分级护理的标记。标记。特级护理 护理分级？一级护理 二级护理 三级护理资料仅供参考,不当之处，请联系改正。特级护理特级护理 病情依据：病情依据：1.病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的病人；2.各种复杂或大手术后的病人；3.严重外伤和大面积烧伤的病人；4.使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的病人；5.重症监护病人；6.实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，需要严密监测生命体征的病人；7.其它有生命危险，需要严密监测生命体征的病人 护理要求：护理要求：1.除病人突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱正确实施治疗、用药；2.严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持
32、呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24 小时出入量；3.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录病人的病情变化；4.重症病人的生活护理均由护理人员完成；5.备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，做到“五定一及时”，严格执行无菌操作规程；6.正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，保障护理安全。实施床旁交接班。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一级护理一级护理 病情依据：病情依据：1.病情趋向稳定的重症病人；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床休息以及生活完全不能自理的病人；3.生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。护理要求：护理要求：1.每小时巡视病人，观察病人病
33、情变化，根据病情，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征；2.正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，保障护理安；3.根据医嘱，正确实施治疗、用药；4.观察用药后反应及效果，做好各项护理记录；5.对病人提供适宜的照顾和康复、健康指导。二级护理二级护理 病情依据：病情依据：1.病情稳定，仍需卧床的病人；2.生活部分自理的的病人；3.行动不便的老年病人。护理要求：护理要求：1.2-3小时巡视病人，观察病人的病情变化，根据病人病情测量体温、脉膊、呼吸、血压；2.根据医嘱，正确实施治疗、用药；3.根据病人身体状况，实施护理措施和安全措施；4.对病人提供适宜的照顾和康复、健康指导。资料仅
34、供参考,不当之处，请联系改正。三级护理三级护理 病情依据：病情依据：1.生活完全自理，病情稳定的病人；2.生活完全自理，处于康复期的病人。护理要求：护理要求：1.3-4小时巡视病人，观察病人的病情变化，根据病人病情测量体温、脉膊、呼吸、血压;2.根据医嘱，正确实施治疗、用药;3.对病人提供适宜的照顾和康复、健康指导。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。查对制度查对制度查对制度医师查对制度护理查对制度临床科室手术室药房血库检验科病理科医学影像科理疗科及针灸室特殊检查室供应室医嘱查对制度服药、注射、输液查对制度腕带识别标志制度输血查对制度手术病人查对制度.资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医师查
35、对制度医师查对制度一、临床科室一、临床科室（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（二）执行医嘱时要进行“三查八对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。（四）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（五）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。资料仅供参考,不当之处，请联
36、系改正。二、手术室二、手术室（一）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。（二）实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。（三）手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。（四）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。（五）除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据（六）对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有
37、效期的进行逐一核查。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三、药房三、药房（一）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库四、血库（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科五、检验科（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检
38、验目的。（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。（四）检验后，查对目的、结果。（五）发报告时，查对科别、病房。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。六、病理科六、病理科（一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（四）发报告时，查对单位。七、医学影像科七、医学影像科（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
39、（三）使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏（四）发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室八、理疗科及针灸室（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（二）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（三）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。九、供应室九、供应室（一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（二）发器械包时，查对名称、消毒日期。（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（四）高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。十、特殊检查室（心电
40、图、脑电图、超声波等）。十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）。（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）发报告时查对科别、病房。十一、其他科室十一、其他科室 应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。贯穿于护理工作全过程中，是保证病人安全，提高护理质量，防止差事故发生的有效措施。护理查对制度资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一、医嘱查对制度一、医嘱查对制度（一）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由两名当班护士进行查对。（二）
41、主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大查对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。（三）抢救病人时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。（四）护士长每周总查对医嘱一次。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三查八对三查八对三三 查：操作前查、操作中查：操作前查、操作中查、操作后查。查、操作后查。八八 对：对床号、姓名、药对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。法和有效期。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、二、服药、注
42、射、输液查对制服药、注射、输液查对制 服药、注射、输液前必须严格进行“三查八对”；清点药品时和使用药品 前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用；静脉给 药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁 忌；摆药后必须经第二人核对方可执行；对易致过敏的药物，给药前需询问 病人有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安 瓿；发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误并向病人解释后方 可执行，必要时与医生联系；观察用药后反应，对因各种原因病人未能及时 用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记录。三、输血查对制度三、输血查对
43、制度 根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对病人姓名、病案号、血型（含Rh 因子）、肝功，并与病人核实后方可抽血配型；查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂；查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集；输血前需两人核对病人床号、姓名、住院号及血型（含Rh 因子），无误后方可输入，输血完毕应保留血袋24 小时，以备必要时送检；输血单应该保留在病历中。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。四、手术病人查对制度四、手术病人查对制度 （一）术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。（二）查手术名
44、称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。（三）查对无菌包内灭菌指示卡以及手术器械是否齐全。（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。（五）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。（六）当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。五、建立使用五、建立使用“腕带腕带”作为识别标识制度作为识别标识制度 （一）对无法有效沟通的病人应使用“腕带”作为病人的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的病人，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。（二）“腕带”填入的识别信息必需经二人核对
45、后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。六、查对要求六、查对要求 在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法（不包括仅以房号、床号作为查对的依据），并要求病人自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。七、与病人沟通七、与病人沟通 在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。八、完善关键流程查对措施，即在各关键的流程中，均有八、完善关键流程查对措施，即在各关键的流程中，均有改善病人查对准确性的具体措施、交接程序与记录文件。改善病人查对准确性的具体措施、交接程序
46、与记录文件。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病历书写基本规范病历书写基本规范资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病历书写制度病历书写制度一、医师应严格按照病历书写基本规范要求书写病历，应用钢笔书一、医师应严格按照病历书写基本规范要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。剪贴。医师应签全名。二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。诊断、手术应
47、按照疾病和手术分类名称填写。三、门诊病历书写的基本要求：三、门诊病历书写的基本要求：（一）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。（二）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。（三）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。（四）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。（五）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。（六）门诊
48、病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。（七）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。四、住院病历书写的基本要求：四、住院病历书写的基本要求：（一）住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。（二）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后小时内完成，急诊应即刻检查填写。（三）住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。（四
49、）若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。（五）再次入院者应写再次入院病历。（六）病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。（七）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。（八）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科
50、医师会诊由会诊医师填写记录并签字。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（九）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。（十）凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。（十一）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。（十二）各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。（十三）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果
