1、第12章 医疗社会保障公共管理学院 董西明 教授第一节第一节 医疗社会保险概述医疗社会保险概述一、医疗社会保险的定义和特点一、医疗社会保险的定义和特点（一）（一）定义定义1.它是指以立法形式通过强制性的规范或自愿的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗保险基金，并为该人群的每一成员公平地分担；对由于疾病引起的纯粹以补偿医疗费用为目的的一个险种，它属于是社会保险制度的一个分支。2.国家通过立法，按照强制性社会保险原则和方法，筹集、运用医疗资金，保证法定范围内的社会成员自然患病自然患病（发病原因与劳动没有直接关系）时，平等地平等地获得适当的适当的医疗服务的社会保险制度。3.与疾病社会保险的关系：联系
2、：联系：都是对社会成员患病进行保险，且保险生效以受保者是否患病为依据。一句话，两者都是针对疾病风险因素开设的保险项目。区别：待遇不同。区别：待遇不同。医疗保险只是报销医疗费用。疾病保险还要提供收入补偿（也叫疾病津贴、病假工资）。（二）（二）特点特点1.医疗社会保险具有普遍性（保障对象的广泛性）。因为，疾病风险不是每个人都可回避的。医疗保险是社会保险体系中覆盖面最广、作用最频繁的险种。原则上覆盖全体公民。养老、失业、工伤、生育风险的对象，主要是劳动者。（有人可以不失业，发生工伤的概率更小，尤其是男性更不会成为生育保险的对象。）2.医疗社会保险涉及面广、具有复杂性（即运行机制的复杂性）。医疗保险不
3、仅与经济发展阶段、生产力发展水平有关，还涉及到医疗服务的需求和供给。为了确保基金的合理使用，医疗保险还存在着设计必要的制度机制，以便对医疗服务供需双方的行为进行合理引导和控制的问题。3.医疗社会保险具有短期性和经常性。疾病的随机性与突发性，决定了医疗保险补偿的提供，也只能是短期的、经常的。这是医疗保险在财务处理方式上的特征。（养老、生育）其他项目，则是长期的、可预测的或一次性的。4.与其他保险项目的关联性最强。被保险人享受生育、养老、工伤、失业保险时，只要发生疾病、生育、负伤等保险事故，都会同时享受社会医疗保险。也即：发生其他保险需求时，同时会发生医疗保险需求。5.保险待遇的差异性大。其他保险
4、项目的待遇，大体上是一致的。医疗保险待遇标准，主要取决于医疗费用的实际需求。不同疾病所需的医疗费用差异较大，因而实际享受的保险待遇也有较大差异。（这一差异并不否认相同疾病的保险待遇标准相对统一性）6.保险目的的非生活性。其他保险目的，一般是保证受保者的基本生活需要。医疗保险目的，是为受保者提供医疗费用。保障标准以疾病的医疗费用需要为依据，与基本生活需要基本无关。这一非生活性，决定了医疗保险一般不受受保者的工资水平、社会消费水平的制约，而主要取决于一定时期的医疗水平。医疗保险制度的主要特征是什么？医疗保险制度的主要特征是什么？答：医疗保险作为社会保险的一个项目，具有社会保险的强制性、互济性、福利
5、性、社会性等基本特征。但由于疾病风险和医疗服务需求、供给的特殊性，又使医疗保险与其他社会保险项目有着明显的区别。它还具有以下特点：医疗保险具有普遍性；医疗保险因涉及面广而更具复杂性；医疗保险属于短期的、经常性的保险；医疗保险是通过医疗服务和费用补偿来实现的；医疗风险的发生频率高，且费用难以控制。（三）社会医疗保险的实施原则（三）社会医疗保险的实施原则1.社会医疗保险待遇一般实行机会均等原则 凡被保险人符合享受医疗保险待遇的，应依据其病伤情况决定治疗方案，而不受社会地位、职业、性别、其他非生理性因素的影响。2.社会医疗保险基金的实行专款专用原则 无论采用何种形式筹集的社会医疗保险基金，必须确保用
6、于疾病治疗，不得挪作它用。3.遵循“危险共同分担”的保险机理 医疗保险一般实行“共同保险”方式，个人需要负担一定的医疗费。医疗保险的基本原则是什么？医疗保险的基本原则是什么？答：医疗保险的基本原则是：强制性原则；社会共同责任和分担风险原则；保障性原则；公平与效率相结合原则；医疗保险基金有效管理原则；政府、单位、个人三方面合理分担费用原则；收支平衡、略有积累原则；合理偿付医疗费用原则。（四）社会医疗保险的功能作用（四）社会医疗保险的功能作用1.缓解贫困，促进社会公平：穷人的最大资产是自身的体能，穷人相对容易患病。所以，增强穷人体质，可从增加人力资本、减少医疗支出两方面增进福利。2.促进经济增长：
7、增进健康可以减少病休，提高工人的生产率；医疗保健行业属于劳动密集型，能吸纳大量就业人口；有些卫生投资可改善生存环境，促进自然资源的利用；刺激有效需求，增加国民储蓄。3.促进社会进步和国家整体发展：良好的健康状况，既是加快发展的手段，又是人类发展最根本的目标。二、医疗社会保险的产生和发展二、医疗社会保险的产生和发展1.前资本主义时期：古希腊、古罗马时代，欧洲就已有了专为贫民、军人治病的国家公职医务人员。中世纪晚期，欧洲的基督教会建立慈善医院。2.西欧产业革命后的民间保险：民间保险：18世纪末，民间保险民间保险逐渐在欧洲发展起来。自自愿性愿性互助行为是现代医疗保障制度的雏形。手工业者成立行会组织。
8、工人自发地筹集资金，用于医疗费开支。但范围小、短期性、资金有限，抗风险能力低。3.19世纪末开始的社会保险社会保险。德国1883年颁布疾病保险法，标志着世界上第一个强制性强制性医疗保险制度的诞生。4.全面发展时期的不同模式：（1）以美国1935年社会保险法颁布为标志，社会政策取得了重大进展。“社会保障”成为社会奋斗目标，成为公民的基本权利之一。美国一直保持私人医疗保险体制。直到1965年，美国才建立了由政府举办的老年老年医疗保险制度、穷人穷人医疗救济制度。2010.3.21美国众议院以219票赞成，212票反对的投票结果，通过了医保改革法案。美国历史上最大的一项医疗保健法案在国会众议院通过，美
9、国正式步入了全民医保的时代。-美国全民医美国全民医保谁来买单，保谁来买单，2010年03月29日理财周刊。（2）“全民健康保险”（NHI）制度：1944年国际劳工组织通过医疗服务建议，呼吁各国对公民实行“综合的、普遍的健康保护”，医疗费用通过费（税）形式定期集体（共同）集体（共同）筹集。并明确了社会医疗保险的若干项基本原则（P218）。加拿大，最初仿效美国，但1957年引入 NHI。（3）另一医疗保障方式是全民卫生服务全民卫生服务（NHS）体系，即由政府负责向全民提供医疗服务，主要通过国家财政财政支持医疗费用。这一体制匈牙利1920年首创，苏联1935、新西兰1938、英国1948年也开始实行
10、。三、三、医疗社会保险的类型医疗社会保险的类型(模式模式)1.社会医疗保险：社会医疗保险：通过国家立法形式强制实施的一种社会保险制度。其医疗保险基金的筹集方式主要是由雇主和雇员缴纳，政府酬情补贴。当参保劳动者及其家属因病、受伤或生育需要医治时，由社会提供医疗服务和物质帮助。（代表国家有德国、法国、日本）2.国家医疗保险：国家医疗保险：也被称为全民医疗保险，其医疗保险资金主要来自税收，政府通过预算分配方式，将税收形成的医疗保险基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院，医疗保险享受对象看病时，基本不需支付费用。因此，国家医疗保险又称为免费医疗保险。（英国）3.社区合作医疗保险：社区合作医疗保险：
11、又称为基层医疗保险、集资医疗保障制度。它依靠社区力量，按照风险分担、互助共济原则，在社区范围内多方筹集资金，用以支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施。保险对象可以是城市社区居民，也可以是农民。（中国的合作医疗、泰国的健康保险卡制度）4.储蓄医疗保险制：储蓄医疗保险制：是强制储蓄保险的一种形式，它通过立法强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户（个人账户），用于支付个人及家庭的医疗费用的医疗保险制度。（新加坡、马来西亚、印度尼西亚）5.多元化医疗保险模式。多元化医疗保险模式。美国是实行多种医疗保险模式并存的典型代表。美国多元化医疗保险模式的特点是：医
12、疗保险主要通过非营利机构与商业保险公司来实施市场化经营和管理，政府只是负责老年人和贫困者的医疗保险。医疗保险费主要由个人和企业负担。比较不同医疗保险模式的异同。比较不同医疗保险模式的异同。答：国家医疗保险也被称为全民医疗保险，其医疗保险资金来自税收，政府通过预算分配方式，将税收形成的医疗保险基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院，医疗保险享受对象看病时，基本上不需支付费用。社会医疗保险是通过国家立法形式强制实施的一种社会保险制度。社区合作医疗保险，又可称为基层医疗保险和集资医疗保险制度。对象是城市社区居民，也可以是农民。储蓄医疗保险制是强制储蓄保险的一种形式。多元化医疗保险模式主要是美国实
13、行的。第二节第二节 医疗社会保险的筹资机制医疗社会保险的筹资机制一、医疗社会保险的筹资原则一、医疗社会保险的筹资原则（一）医疗社会保险基金（funds of social medical insurance）与筹集的定义1.指医疗保险机构经营管理的，用于参保人医疗费用偿付的专项资金。也即，也即，医疗社会保险机构通过法律、合同形式（包括事先确定的费率），向参加医保的企事业、机关团体、个人征缴的货币资金。2.医疗社会保险基金筹集筹集：是将医疗保险费用集中起来，建立医疗保险基金，用于支付被保险人医疗费用的一种经济机制或行为。（二）医疗社会保险的筹资原则（二）医疗社会保险的筹资原则1.医疗保险基金筹资
14、的基本原则，是“以支定收、收支平衡、略有结余”。2.医疗保险一般采取现收现付制，优点：（1）费率调整灵活，易于操作。（2）有助于保险费随物价或收入的波动而调整，可以避免货币贬值的风险。（3）通过收入的调节与再分配，在一定程度上有助于体现社会保险的共济性。（三）医疗社会保险的筹资来源（三）医疗社会保险的筹资来源1.筹资首先需要解决基金来源问题。根据共同责任原则，医疗保险基金应由雇员、雇主、国家三方共同承担。2.医疗社会保险资金的来源 个人缴纳的医疗保险费；用人单位缴纳的医疗保险费；财政补贴；其他收入。是医疗保险资金的主要来源。包括：一是为政府雇员缴纳保险费；二是对无缴费能力者实施补贴；三是弥补基
15、金赤字；四是特别消费税（烟、酒等危害活动）划入基金；五是保险费税前列支（相应地减少了税收收入，也视为资助）。三、医疗社会保险的筹资方式（一）医疗保险基金的缴纳方式医疗保险基金的缴纳方式 1.固定保险费金额；2.比例制缴纳：基准可以是工资、收入、一定的地理区域。齐海鹏等社会保障东北财经大学出版社p214-219。按工资的百分比（即工薪税）缴纳医疗保险基金按工资的百分比（即工薪税）缴纳医疗保险基金的优点：的优点：考虑了每个人的支付能力，使参保人都能支付得起医疗保险费用；有利于控制医疗保险筹资与工资收入的相对水平，不至于过高或过低；有利于建立随工资水平变化而相应调整医疗保险筹资水平的自动调整机制；由
16、于社会人群的收入差距扩大，这种筹资方式的收入再分配意义越加明显。即可以通过制定不同的税率进行收入的再分配，防止社会人群收入水平过度拉大。（二）医疗保险基金的筹集模式医疗保险基金的筹集模式1.现收现付制。以“横向平衡”原则为依据，先测算出当年内需要支付的保险费用，然后将这笔费用按一定的提取比例分摊到参加保险的各个单位。特点：收支平衡；费率调整灵活，易于操作；医疗保险费用既有同代转移，也有代际转移，体现了人与人之间的共济；通过收入再分配达到实现公平的目标。2.积累制。以“纵向平衡”原则为依据，在对有关人口健康指标和社会经济指标（如患病率、工资率、平均医疗费用、通货膨胀等）进行了长期的宏观测算之后，
17、将被保险人在保险待遇期间的费用总和按一定的提取比例分摊到整个投保期内，并对已提取但尚未支付的保险基金进行有计划的管理和运营。优点：可以用长期积累的基金对付可预见的和未能预见到的风险。缺点：积累的基金要承担保值增值的风险。3.混合制。兼具前两者的特点，是两者方式的综合。在混合制中，医疗保险基金的收支呈“T”型平衡结构。这种把社会共济保障与个人自我保障结合起来的筹资模式，既体现了社会公平的原则，又考虑到权利与义务对等的因素，有利于培养被保险人的费用意识，自觉约束医疗消费行为。第三节第三节 医疗社会保险的给付项目医疗社会保险的给付项目一、医疗保险待遇给付的概念与原则一、医疗保险待遇给付的概念与原则（
18、一）什么是给付（一）什么是给付1.待遇给付与费用支付是医疗保险问题的两个方面。2.待遇给付：指被保险人生病后，医疗社会保险机构按事先规定的条件和待遇标准，向被保险人报销医疗费用、或提供医疗卫生服务。3.费用支付（medical payment）：也叫医疗保险费用偿付、结算，是指医疗社会保险机构作为付款人，代替被保险人（部分或全部）支付他们接受医疗服务所发生的医疗费用。也即：对医疗服务机构消耗的医疗成本进行补偿。（二）给付原则（二）给付原则 医疗保险机构在费用偿付过程中，应遵循：1.以收定支、收支平衡原则。医疗保险费用的偿付，不能大于所筹集到的、可用的医疗保险基金数额。2.权利与义务对等原则。一
19、是参保者要履行缴费义务，才能获得待遇给付权利。二是医疗服务机构必须为参保者尽到提供医疗服务的义务，才能获得相应的经济补偿。3.按时、足额、合理偿付的原则。具体包括：（1）费用偿付必须限定在医疗保险保障范围内保障范围内所发生的费用，超出保障范围内所发生的医疗费用则不予偿付；（2）费用偿付要以参保人实际实际发生发生的医疗费用为限；（3）费用偿付仅限于参保人患病就医所发生的直接直接医疗费用医疗费用为限；（4）不能偿付给未参保人员。（三）医疗社会保险的待遇给付条件（三）医疗社会保险的待遇给付条件1.案例的启示：被保险人生病时，只有符合事先规定的给付条件，才能获得医疗给付。2.定义：（1）被保险人获得医
20、疗服务给付的资格、应履行的手续、应遵守的规章制度。（2）如医疗凭证、定点就医、逐级转诊。（四）医疗保险的待遇标准（四）医疗保险的待遇标准1.待遇标准，并不是一成不变的。2.定义：法律规定的被保险人，能够享受的医疗给付水平。包括两层含义：（1）在法律上，所有被保险人都有享受同等待遇的权利；（2）被保险人实际得到的待遇，依被保险人的病情需要而定，并非人人均等。二、医疗社会保险的给付项目二、医疗社会保险的给付项目（一）定义1.给付项目，是指医疗保险所承保的卫生服务项目。（并非所有的卫生服务项目，都可以纳入医疗社会保险的范围）2.医疗保险给付，主要采取医疗服务给付的形式。（二二）医疗服务的项目类别医疗
21、服务的项目类别1.医疗服务的习惯划分：（1）一般医疗服务：如住院服务、医师服务、辅助性服务（X光、化验等）、护理服务。（2）牙科保健：如牙科检查、牙齿修复。（3）精神卫生：包括心理咨询、治疗、监护。（4）预防保健：包括妇女产前产中产后保健、计划免疫、健康体检等。（5）药品：包括药品供应、医生处方费。2.预防服务、治疗服务、康复服务：（1）预防服务：防止疾病发生而提供的预先防疫性服务。（2）治疗服务：为治疗疾病而提供的服务，包括诊断、检查、用药、住院等。（3）康复服务：疾病后期所提供的恢复性服务。其中，（2）最重要；（1）对收入的影响不大；（3）对患者的意义不同，有些疾病就不需要康复服务。3.必
22、要性服务、辅助性服务、特殊性服务：（1）必要性服务：在疾病治疗中，所必须提供的医疗服务。如诊断、检查、用药。（2）辅助性服务：疾病治疗中，不直接相关的就诊环境、病房条件、营养用药等。（3）特殊性服务：一种为达到特殊需要（特殊治疗目的、特殊医疗需求）提供的医疗服务。一般基于提高治疗者的生活质量，而不是治疗质量。其中，（1）是最主要和最基本的服务项目与关键环节；（2）起补充作用；（3）意义不大。4.门诊治疗、住院治疗、购药治疗：（1）门诊治疗：通过医院门诊服务，治疗疾病的形式。是最为普遍的治疗形式。（2）住院治疗：在门诊治疗基础上，由于病情需要，患者住进医疗机构进行观察治疗。一般适应于病情较重的患
23、者。（3）购药治疗：指患者不到医院看病，而是自行到药店购买药物进行治疗。一般适应于病情较轻的患者。（三三）医疗保险给付项目的确定医疗保险给付项目的确定1.对于上述医疗服务，哪些应该成为医疗社会保险的给付项目，取决于以下因素：(1)经济资源的可得性；(2)目前的医疗服务基础设施和服务质量；(3)对卫生保健优先重点的评估；(4)被保险人群的疾病类型及其对各类服务的利用率；(5)费用分担的水平和种类；(6)卫生服务成本。2.各国医疗保险给付项目，一般包括：（1）治疗性服务、（2）辅助性服务、（3）基本药物。3.给付项目一般不包括：（1）基本医疗服务之外的医疗服务项目，如美容治疗、特殊需要医疗、滋补药
24、品。（2）人为因素所致伤病而需要的医疗服务项目，尽管属于基本医疗服务的范围，但也不属于医疗保险的承保范围，如打架、交通肇事、酗酒、自杀、工伤、医疗事故。（四）医疗保险给付项目的发展趋势（四）医疗保险给付项目的发展趋势1.医疗给付项目从单纯的医疗性服务，发展成预防、康复在内的综合性医疗服务，即广义的健康保险。2.由于卫生资源缺乏，发展中国家医疗社会保险给付将“初级医疗保健”或“一揽子基本医疗服务”作为核心项目。3.医疗社会保险给付对药物的范围加强限制。总之，医疗社会保险给付的趋势是提供更加全面的医疗待遇，加强基本的医疗保险项目，限制花钱较多又非基本的项目。第四节第四节 医疗社会保险的费用支付方式
25、医疗社会保险的费用支付方式一、费用支付方式的概念（一）定义（一）定义1.定义：医疗保险费用支付的具体方法和途径。2.类型：（1）需方支付方式：被保险人向医疗机构支付费用的方式。需方支付，也叫医疗社会保险费用分担。是指社会保险机构，为了防止被保险人，在免费医疗的情况下，出现滥用医疗资源的所谓“道德风险”，控制因过度需求造成的医疗费用过快上涨，让被保险人在接受医疗服务的同时，自负（支付）部分医疗费的做法。（2）第三方支付方式：医疗保险机构向医疗机构支付费用。按支付对象可分为：对医院；对医生的。按时间可分为：后付制、预付制。后付制（事后报销制）(Post Payment System)：医疗保险机构
26、根据约定保险的医疗单位定期上报的医疗服务记录，按医疗保险合同规定向约定医疗单位支付其发生的费用。预付制（前瞻性付费）(Budget Control)：在提供医疗服务之前，医疗服务提供方与医疗保险机构商量好一个相对固定的付费标准进行付费。这一方式，按预付制计算单位的不同，又可分为若干类型。（二）社会医疗保险费用支付（二）社会医疗保险费用支付（第三方支付方式）的特点）的特点1.费用支付与医疗服务享受相分离，实行第三方付费。与一对一的医疗服务与费用支付等价交换相比，这一方式增加了第三者（社会医疗保险机构）。它（第三者）作为病人的代理人，向医疗服务提供者支付费用。如下页图：2.参保人与受益人为同一人。
27、（也即权利与义务是对等的）参保人间接地通过享受一定数额的免费医疗服务而获得经济补偿，这种补偿形式使之不可在不同主体之间进行转移和让渡。3.社会医疗保险机构与约定医疗单位之间的医疗费用支付关系，是一种依照法律而形成的契约关系。4.医疗单位要严格按照合同规定，为参保人提供承保项目范围内的适宜的医疗服务。医患保三角模式的过程医患保三角模式的过程雇主 社会保险机构 消费者 医疗服务提供者 保险费 支付费用 保险费 服务 自负费用 图图5 5.3 3 医医疗疗保保险险支支付付中中的的三三角角关关系系 医疗保险费用支付的特点？医疗保险费用支付的特点？答：医疗保险的支付环节将医疗保险的提供者与医疗服务的提供
28、者连接起来，成为二者直接发生经济关系的纽带。医疗保险机构与定点（约定）医疗单位的费用支付关系是一种法律关系。医疗费用的补偿是有限补偿。（三）医疗保险费用支付制度的功能（三）医疗保险费用支付制度的功能1.为医疗机构补偿服务消耗、为被保险人报销医疗费用。2.控制医疗保险基金的合理流量。3.实现卫生资源的有效配置。通过支付环节，医疗保险基金流向医疗机构，成为后者的经济来源、经济诱因。不同的支付方式，对医疗机构产生不同的经济诱因，从而产生不同的医疗行为，导致不同的经济后果，进而引起不同的保险资源流向。所以，保险付费对医疗保险资源具有配置作用。4.对医疗行为、医德医风进行导向。二、二、第三方支付方式的具
29、体类型（一）按服务项目付费（一）按服务项目付费 指医疗保险机构根据定点医院所提供的医疗服务的项目和数量，向其支付费用。其总费用公式：总费用=服务项目数各项目的价格。这是最传统、最广泛的费用支付方式。缺点：有过度提供服务的动机；医疗保险机构对费用的控制力度较弱。优点：操作方便，管理费用低，其适用范围是门诊服务，尤其是大医院的门诊服务。（二）总额预算制（总额预付制（二）总额预算制（总额预付制global buddet）：）：1.定义：由政府或社会医疗保险机构与医疗服务提供方进行协商，确定供方一年的年度总预算，医疗保险机构在支付医疗供方费用时，依此作为最高限度，相当于为医疗服务供给方设立了一个总的“
30、封顶线”。2.特点：医院必须为前来就诊的被保险人提供合同规定的服务，但收入却不能随之增加；如果全部服务费用超出了年度总预算，医院自负。3.实质：在于将费用控制权交给了医疗机构，保险机构的工作是制定预算、审核预算的执行情况。4.对总额预算制的评价：优点优点是保险机构很好的控制医疗费用，但必合理确定医院的年度预算。考虑的因素有医院规模、服务数量和质量、设备情况、服务地区的人口密度及死亡率、通货膨胀率。局限性局限性是医院为节约成本而损害患者的利益。（三）按服务单元付费方式（定额付费）：（三）按服务单元付费方式（定额付费）：1.服务单元：将医院服务的过程，按照一个特定的参数，划分为各个部分。每一个部分
31、成为一个服务单元，例如，一个门诊人次、一个住院人次、一个住院床日。2.根据过去的历史资料，以及其他因素，医疗保险机构制定服务单元的平均费用标准，然后根据医疗机构服务单元数量进行偿付。公式：总费用=平均服务单元费用标准服务单元量3.按服务单元付费的特点：按服务单元付费的特点：每次门诊（每次住院、每日住院）费用标准都是相同的、固定的，与每个病人的实际花费无关。4.服务单元付费的评价：服务单元付费的评价：优点：鼓励医院降低每次门诊的成本。局限性：第一，容易刺激医生增加服务次数，多获取偿付费用，加大了监督的难度，影响医疗卫生统计工作的准确性。第二，造成病人就医的不便，如反复出入医院，多次排队挂号。第三
32、，医生重复抄写被分解的处方和病历，以至减少了诊治时间。（四）按病种分类付费（四）按病种分类付费（DRGs）：）：1.根据国际疾病分类法，按诊断的住院病人的病种进行定额预付。2.按病种付费的特点：按病种付费的特点：保险机构支付每个住院病人的费用只与诊断的病种有关，与每个病人的实际成本无关。3.按病种付费的的评价：按病种付费的的评价：优点：鼓励医院降低每次门诊的成本，缩短平均住院日。局限性：第一，当诊断界限不明时，容易诱使医院诊断升级，以获得较多的费用支付。第二，将轻病说成重病以便得到更多的补偿。第三，标准制定过程复杂，管理成本高昂。（五）按人头付费：（五）按人头付费：1.定义：一定时期内一定人数
33、的医疗费用包干制。也即保险机构按合同规定的时间（如1年），根据定点医院服务对象的人数和规定的收费标准，预先支付供方（医疗服务机构）一笔固定的服务费用。在此期间，医院或医生负责提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再收费。2.人头定额付费的特点：人头定额付费的特点：医院服务的人数越多，收入也就越多；服务的项目越多，收入会减少。医疗保险机构通常规定医院服务的最高人数限额，以防因病人太多，而降低医疗服务质量。3.人头定额付费的评价：人头定额付费的评价：优点优点：鼓励医疗机构以较低的医疗费用为更多的人服务。局限性局限性：医院会减少服务提供，降低服务质量。（六）工资制（薪金支付）制：（六）工资制（薪金支付
34、）制：1.定义定义：根据定点医院或医生所提供的服务，社会保险机构向他们发工资，以补偿定点医院人力资源的消耗。2.医疗服务人员劳动价值的确定依据医疗服务人员劳动价值的确定依据：提供服务的时间、医生的技术等级、服务的数量及质量。（七）（七）“以资源为基础的相对价值标准以资源为基础的相对价值标准”（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS）支付制支付制：1.它是美国研究出的医生获取报酬的系统。基本思想是，通过比较医生服务中投入的各类资源要素成本的高低，计算出每项服务的相对价值，并依此确定各项服务报酬。2.医生服务中投入的资源要素包括三部分：服务全过程所花费的
35、时间和劳动强度、业务成本（服务中的经常性开支，包括治疗适当的额外费用和职业责任保险金）、每次服务分摊的专科培训机会成本（即医生毕业后接受专科技术培训期间失去的收入）。公式：RBRVS=（TW）（）（1RPC）（）（1AST）RBRVS是特定医疗服务按资源投入为基准的相对价值；TW是医生劳动总投入；RPC是不同专科的相对医疗成本指数；AST是以普通外科为标准的专科培训机会成本相对分摊指数。比较不同医疗保险付费方式的异同。比较不同医疗保险付费方式的异同。答：支付方式是按服务项目付费，费用控制很差，服务质量很好，非常难管理。支付方式是按人头支付，费用控制非常好，服务质量良，非常容易管理。支付方式是按
36、平均费用支付，费用控制良，服务质量差，很容易管理。支付方式是按病种分类支付，费用控制好，服务质量良，难管理。支付方式是总额预付制，费用控制非常好，服务质量良，容易管理。支付方式是工资制，费用控制良，服务质量差，容易管理。支付方式是相对价值标准，费用控制好，服务质量好，容易管理。三、需方支付方式的具体类型三、需方支付方式的具体类型1.扣除保险：扣除保险：保险机构规定，当被保险人就医时，其医疗费用在某个标准数额以下的部分由病人自付，保险机构只支付这个标准数额以上的部分。这个自付的标准数额即为“起付线”。功能：防止由于信息不对称，接诊时医患双方在疾病严重程度上的弄虚作假；制约或限制一部分非必需的医疗
37、需求，抑制“门诊挤住院”、“小病大养”。2.限额保险：限额保险：医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一个规定额度后，就停止为其支付费用。这一最高限额是医疗保险机构支付的“封顶线”。依据：医疗科技进步，已达到非常高深复杂的程度，以至于其所能消耗的医疗费用似乎成了无底“黑洞”，由此形成了一个技术的无限可能性和医疗资源的有限性之间的矛盾而需要费用设置上限。局限性：是对那些发生高额医疗费用的人群，尤其是对于低收入人群，在其最需要帮助的时候，不能通过医疗保险发挥其分散疾病风险的作用。3.共付保险：共付保险：参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用，分担比例可以恒定，也可以随医疗费用额度
38、的变化而递减或递增。4.定额自付：定额自付：被保险人每得到一次门诊或住院服务时，都需自付一定数额的医疗费用，其余部分全部由医疗保险机构负担。第五节第五节 医疗社会保险制度改革的趋势医疗社会保险制度改革的趋势一、从后付制转向预付制一、从后付制转向预付制 综观世界各国的改革，不少国家的做法是向预付制或总额预算制转变。目的在于，通过预付或预算约束，促使医疗服务提供者承担相应的经济风险，自觉规范医疗行为。同时，预付制也使医疗服务提供者，获得了一笔相对稳定，且可以预见的周转资金。二、医疗服务和筹资一体化的二、医疗服务和筹资一体化的“管理式保健管理式保健”1.近年来，席卷美国的“管理式保健”（manage
39、d care），是集卫生服务提供和卫生筹资于一体的保健组织形式。最重要的形式是健康维护组织（HMO）和优惠服务提供者组织（PPO）。2.HMO一般有四种形式：（1）由医疗服务提供者发起并组织管理，这是最普遍的形式。（2）由私人医疗保险公司发起。（3）由大中企业或企业联合体组织发起。（4）由社区团体组织发起。3.PPO的特点（1）对成员的医疗服务收费要打折扣，一般在15%左右。（2）一般以优惠的价格，按项目付费的方式支付医生，按优惠床日费用支付医院。（3）允许成员自由就医，但若为非合同医生或非合同医院，需自付一部分费用。4.“管理式保健”迅速发展的关键，在于费用节省机制。主要体现在：（1）HMO
40、可利用其强大的市场力量，压低医疗投入品、药品的价格，降低对医院和医生的付费。（2）由于有严格的预算约束，医疗组织和医生有强烈的经济节约动机，可以减少不必要的医疗服务。（3）更加注重预防工作，防患于未然。（4）有利于获得医疗信息，加强医疗管理，督促医疗服务提供者提供最具有成体效益的服务。三、储蓄型医疗保险制度独树一帜三、储蓄型医疗保险制度独树一帜1.定义：是按照国家法律规定，强制性地由个人和单位储蓄医疗基金，存入个人医疗储蓄账户，逐年积累，用于支付个人医疗费用。2.特点：（1）患者是用自己的钱支付自己的医疗消费，医疗费用不是由第三方付款人支付，有利于提高个人的责任感，激励人们审慎地利用医疗服务，
41、避免不必要的医疗消费。（2）现收现付的社会保险制度，在人口老龄化的情况下，越来越难以解决医疗保险筹资的“代际”负担问题。而强制型储蓄要求每个有收入的人，都要为自己终身的医疗保健需求储蓄，每一代人都要解决自身的医疗保健需求，避免老一代人的医疗保健费用转移到下一代人的 身上。（3）强调以个人责任为基础，政府只分担部分费用，从而减轻了政府的负担。同时，为了解决少数大病、慢性病患者的问题，新加坡还实行了健保双全和保健基金计划。这样，既强调“纵向”自我积累保险、个人责任，又发挥“横向”社会共济、风险分担，确保每个公民都能得到基本医疗服务。第六节第六节 我国医疗保险制度及其改革发展我国医疗保险制度及其改革
42、发展一、改革的背景与历史沿革（一）我国传统的职工医疗保险制度（一）我国传统的职工医疗保险制度1.我国传统“劳保医疗”和“公费医疗”制度，建立于20世纪50年代初期。2.“劳保医疗”制度是为保障企业职工及其供养家属的身体健康而实行的制度，是根据政务院1951.2.26颁布的中华人民共和国劳动保险条例建立起来的。3.“公费医疗”制度是为保障国家工作人员身体健康而实行的制度。1952.6.27政务院关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示和1989年卫生部、财政部公费医疗管理办法，是公费医疗的政策法规。4.我国传统职工医疗保险制度存在的问题：（1）覆盖面窄；
43、（2）筹资、管理及服务的社会化程度低，职工待遇差异大；（3）国家财政和企业包揽过多，缺乏对医疗机构和职工个人有效的费用制约机制。中国传统职工医疗保险制度的主要特点是中国传统职工医疗保险制度的主要特点是什么？什么？答：就业与保障高度重合。只要有工资单位，就有医疗保障。医疗费用完全由国家和企业承担，职工个人不承担任何经费责任。在劳保医疗中，职工的医疗保险由各个企业负责，没有社会统筹和调剂。中国为什么要进行医疗保险制度的改革？中国为什么要进行医疗保险制度的改革？答：中国进行医疗保险制度的改革是保证基本医疗保险制度的顺利进行，控制医疗费用的不合理增长，提供优质低价的医疗服务，满足公众对医疗服务的需求。
44、（二）我国社会医疗保险改革探索（二）我国社会医疗保险改革探索1.从20世纪80年代，我国开始改革传统的公费、劳保医疗制度。2.为了适应经济转轨及国有企业改革，医疗保险体制也发生了转变，经历了由“企业和单企业和单位自发变革，到地方政府介入，再到中央政位自发变革，到地方政府介入，再到中央政府直接领导推动府直接领导推动”三个不同层次的责任主体主导变革的不同阶段。（1）1981-1985第一阶段：主要是坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。（2）1985-1989为第二阶段：基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成新的筹资机制。（3）1989-1994第三阶段：在1992年原试行大病统筹意见的
45、基础上，1994年开始进行以社会统筹与个人账户相结合为特点的城镇职工基本医疗保险制度的改革试点。资料：1994年党的十四届三中全会提出，要建立社会统筹和个人账户相结合的医疗保险制度。同年，国务院批准了国家体改委等四部委制定的关于职工医疗制度改革的试点意见，选择江西省九江市和江苏省镇江市（简称“两江”）进行试点。在“两江”试点的基础上，1996年4月，国务院又选择了38个城市，扩大医疗保障制度改革试点。3.所谓社会统筹，就是对医疗社会保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用。“统筹”可以实现医疗费用的互助共济、综合调剂，较好地分散风险、均衡负担，有利于实现社会公平。4.建立个人账户，不
46、仅对需方（患者）医疗费用开支具有节制作用，而且对供方（医疗机构）产生一定的制约作用，较为有效地遏制医疗卫生资源的浪费。同时，通过医疗基金的积累，缓解个人患病、未来人口老龄化的医疗费用支付压力。总之：“统账结合”机制的建立，既可以发挥个人账户的积累作用，增强个人医疗费用的节约意识和自我保障能力。又可以较好地分散风险、均衡负担，有利于实现社会公平。二、城镇职工基本医疗保险制度的改革二、城镇职工基本医疗保险制度的改革 1998年12月14日国务院发布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，确立了个人账户和社会统筹相结合的医疗保险制度。决定1999年起在全国范围内全面改革城镇职工医疗保险制度。原则上实
47、行属地管理，也就是一级政府负责一级的医疗保险。（一）城镇职工基本医疗保险制度的框架（一）城镇职工基本医疗保险制度的框架1.坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。“低水平”是从我国国情和国家财政、企业的承受能力出发，确定合理的、基本的医疗保障水平。“广覆盖”指所有城镇用人单位（行政机关、事业、企业、社会团体、民办非企业单位）及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织的业主及其从业人员，也被纳入基本医疗保险体系之中。2.基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成新的筹资机制。目前，全国城镇职工基本医疗费用的筹资控制标准：用人单位缴费率控制在工资总额的6%左右，职工个人
48、缴费比例一般为本人工资的2%，具体标准由当地政府确定，可适当调整。3.建立社会统筹和个人账户相结合的制度。明确划分统筹基金和个人账户的支付范围和支付方法。统筹基金主要用于支付大额和住院医疗费用；个人账户主要支付小额和门诊费用。同时，明确了统筹基金的起付标准和最高支付限额。4.合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理。统筹范围：原则上以地市级以上行政区为统筹单位，直辖市原则上以市为统筹单位（即在全市范围实行统筹）。单位及其职工都要按照属地管理原则，参加所在统筹地区的基本医疗保险。铁路、电力等跨地区、生产流动性较大企业及其职工，可以相对集中方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。基金要纳入单独的财政
49、专户，实施收支两条线管理。5.加强医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平。确定基本医疗服务的范围和标准；对提供基本医疗服务的医疗机构和药店实施定点管理；实行医药分开核算、分别管理；发展社区卫生服务事业，将社区卫生服务中的一些项目纳入基本医疗保险范围。6.特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度的衔接。离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用原渠道解决；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。中国中国新型城镇职工基本医疗保险制度的内城镇职工基本医疗保险制度的内容是什么？容是什么？答：为劳动者提供基本医疗水平的保障；医
50、疗保险费由单位和个人共同负担；实行社会统筹和个人账户相结合。（二）公务员医疗补助与企业补充医疗保险（二）公务员医疗补助与企业补充医疗保险 概述：鉴于职工基本医疗保险制度的给付范围和最高数额有一定限制，为了解决参保者的高额医疗费用沉重负担，以基本医疗保险为核心和基础，我国还积极推进多层次医疗保障体系建设。1.国家公务员医疗补助 为保持国家公务员队伍稳定、廉洁，减轻公务员医疗费用负担，2000.5国务院转发了保障部、财政部关于实行国家公务员医疗补助的意见，明确了实行公务员医疗补助的基本原则和主要政策。（1）经费来源：按现行财政管理体制，列入当年财政预算，经费专款专用，与基本医疗保险基金分开管理，单
