1、妊娠期严重肝病的产科处理妊娠期严重肝病的产科处理中山大学附属第一医院妇产科中山大学附属第一医院妇产科 牛淑芳牛淑芳妊娠期严重肝病的识别和处理1妊娠期肝脏疾病妊娠期肝脏疾病 妊娠肝内胆汁淤积症妊娠肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝妊娠剧吐妊娠剧吐子痫前期肝功能损害子痫前期肝功能损害急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎重症肝炎重症肝炎肝硬化肝硬化药物性肝损害药物性肝损害 妊娠期严重肝病的识别和处理2妊娠期严重肝病妊娠期严重肝病 主要病种：主要病种：重症病毒性肝炎重症病毒性肝炎 急性脂肪肝（急性脂肪肝（AFLPAFLP）肝硬化肝硬化妊娠期严重肝病的识别和处理3妊娠合并重症肝炎妊娠合并重症肝炎 妊
2、娠期孕妇病毒性肝炎的临床表现妊娠期孕妇病毒性肝炎的临床表现常较严重，特别是妊娠合并黄疸型肝炎常较严重，特别是妊娠合并黄疸型肝炎者，容易引起产后大出血和发生重症肝者，容易引起产后大出血和发生重症肝炎，重症肝炎病死率可高达炎，重症肝炎病死率可高达7070妊娠期严重肝病的识别和处理4一、妊娠合并重症肝炎的诊断一、妊娠合并重症肝炎的诊断 严重的消化道症状：极度食欲减退，频严重的消化道症状：极度食欲减退，频繁呕吐，腹胀鼓肠繁呕吐，腹胀鼓肠黄疽迅速加深，血清胆红素黄疽迅速加深，血清胆红素171171umolumolL(10mgL(10mgdl)dl)或每日升高或每日升高1717umolumolL(1mgL
3、(1mgdl)dl)肝脏进行性缩小，严重者可出现肝臭，肝脏进行性缩小，严重者可出现肝臭，腹水腹水妊娠期严重肝病的识别和处理5妊娠合并重症肝炎的诊断妊娠合并重症肝炎的诊断肝功能严重受损（肝功能严重受损（肝功能衰竭）肝功能衰竭），胆酶分，胆酶分离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常的正常的1 15 5倍，部分患者发生倍，部分患者发生DICDIC不同程度的肝性脑病表现不同程度的肝性脑病表现肝肾综合征肝肾综合征胎儿宫内窘迫、胎儿死亡胎儿宫内窘迫、胎儿死亡妊娠期严重肝病的识别和处理6一、妊娠合并重症肝炎的诊断一、妊娠合并重症肝炎的诊断肝功能严重受损（肝功能严重受损（肝功
4、能衰竭）肝功能衰竭），胆酶分，胆酶分离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常的正常的1 15 5倍，部分患者发生倍，部分患者发生DICDIC不同程度的肝性脑病表现不同程度的肝性脑病表现肝肾综合征肝肾综合征胎儿宫内窘迫、胎儿死亡胎儿宫内窘迫、胎儿死亡妊娠期严重肝病的识别和处理7一、妊娠合并重症肝炎的诊断一、妊娠合并重症肝炎的诊断肝功能严重受损（肝功能严重受损（肝功能衰竭）肝功能衰竭），胆酶分，胆酶分离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常的正常的1 15 5倍，部分患者发生倍，部分患者发生DICDIC不同程度的肝性脑病表现不同程度的
5、肝性脑病表现肝肾综合征肝肾综合征胎儿宫内窘迫、胎儿死亡胎儿宫内窘迫、胎儿死亡一、一、妊娠期严重肝病的识别和处理8一、妊娠合并重症肝炎的诊断一、妊娠合并重症肝炎的诊断血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性病理学检查见肝细胞广泛坏死，肝小叶结病理学检查见肝细胞广泛坏死，肝小叶结 构破坏构破坏感染：约感染：约8080发生感染，且不易控制发生感染，且不易控制广泛出血广泛出血水电介质和酸碱代谢紊乱水电介质和酸碱代谢紊乱妊娠期严重肝病的识别和处理9二、妊娠期重症肝炎与二、妊娠期重症肝炎与 急性脂肪肝的鉴别急性脂肪肝的鉴别妊娠期严重肝病的识别和处理10妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴
6、别妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别1 1、共同表现、共同表现病情危重，进展快病情危重，进展快严重的消化道症状严重的消化道症状肝功能严重受损肝功能严重受损 胆酶分离胆酶分离 白球蛋白倒置白球蛋白倒置 DICDIC指标异常指标异常不同程度的肝性脑病和肝肾综合征不同程度的肝性脑病和肝肾综合征妊娠期严重肝病的识别和处理11妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别2 2、鉴别点、鉴别点AFLPAFLP都发生于妊娠晚期，都发生于妊娠晚期，病毒性肝炎病毒性肝炎发生于妊娠各期发生于妊娠各期重症肝炎的黄疸更严重，重症肝炎的黄疸更严重，血转氨酶升高更显著血转氨酶升高更显著 AFLPAFLP
7、常有持续重度低血糖常有持续重度低血糖，白细胞升高更明显，白细胞升高更明显AFLPAFLP常常尿胆红素阴性常常尿胆红素阴性AFLPAFLP肝肾功能衰竭、消化道出血更早肝肾功能衰竭、消化道出血更早AFLPAFLP大都并发重度子痫前期大都并发重度子痫前期肝炎病毒学指标不一样肝炎病毒学指标不一样CTCT、超声检查、肝穿有助于鉴别诊断超声检查、肝穿有助于鉴别诊断妊娠期严重肝病的识别和处理12三、三、妊娠期重症肝炎妊娠期重症肝炎的治疗的治疗一般治疗：一般治疗：绝对卧床休息绝对卧床休息饮食：高糖，低脂，低蛋白，富维生素饮食：高糖，低脂，低蛋白，富维生素生命体征检测生命体征检测24小时出入量小时出入量胎儿监护
8、胎儿监护妊娠期严重肝病的识别和处理13三、三、妊娠期重症肝炎妊娠期重症肝炎的治疗的治疗对症支持治疗：对症支持治疗：保持水电解质及酸碱平衡保持水电解质及酸碱平衡纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症纠正低血糖纠正低血糖改善肝功能，促进肝细胞再生：改善肝功能，促进肝细胞再生：肝脏解毒肝脏解毒促肝细胞再生促肝细胞再生妊娠期严重肝病的识别和处理14三、三、妊娠期重症肝炎妊娠期重症肝炎的治疗的治疗重症肝炎并发症的防治：重症肝炎并发症的防治：常见并发症：常见并发症：DIC：补充各种凝血因子：补充各种凝血因子肝性脑病：镇静，利尿，保护胃黏膜，抑菌，降血氨，肝性脑病：镇静，利尿，保护胃黏膜，抑菌，降血氨，肝氨肝氨脑水肿
9、：低温，甘露醇脑水肿：低温，甘露醇肝肾综合症：液体平衡，扩张肾血管，透析等肝肾综合症：液体平衡，扩张肾血管，透析等感染：抗生素，丙种球蛋白感染：抗生素，丙种球蛋白妊娠期严重肝病的识别和处理15三、三、妊娠期重症肝炎妊娠期重症肝炎的治疗的治疗免疫与抗病毒治疗免疫与抗病毒治疗肾上腺皮质激素：短期使用肾上腺皮质激素：短期使用胸腺素胸腺素拉米夫定拉米夫定妊娠期严重肝病的识别和处理16三、三、妊娠期重症肝炎妊娠期重症肝炎的治疗的治疗人工肝与肝移植人工肝与肝移植人工肝：血液灌注、血浆置换、生物人工肝人工肝：血液灌注、血浆置换、生物人工肝肝移植肝移植妊娠期严重肝病的识别和处理17三、三、妊娠期重症肝炎妊娠期
10、重症肝炎的治疗的治疗产科处理：产科处理：早孕期：终止妊娠早孕期：终止妊娠中晚孕期：先综合治疗，以稳定病情，再选择时机终止妊中晚孕期：先综合治疗，以稳定病情，再选择时机终止妊娠娠终止妊娠的时机：终止妊娠的时机：治疗后病情稳定治疗后病情稳定24-4824-48小时小时 临产临产 病情经积极治疗无好转病情经积极治疗无好转 胎儿窘迫：积极救治可能存活胎儿窘迫：积极救治可能存活终止妊娠的方式：多倾向于剖宫产。终止妊娠的方式：多倾向于剖宫产。妊娠期严重肝病的识别和处理18妊娠期急性脂肪肝（妊娠期急性脂肪肝（AFLPAFLP）妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver acute
11、fatty liver of pregnancyof pregnancy，AFLPAFLP)又称妊娠特发性脂肪肝，又称妊娠特发性脂肪肝，产科急性黄色肝萎缩，这是一种罕见的妊娠期产科急性黄色肝萎缩，这是一种罕见的妊娠期并发症，对母亲和胎儿有致命的影响。发生率并发症，对母亲和胎儿有致命的影响。发生率大约在大约在1/70001/70001/150001/15000之间之间妊娠期严重肝病的识别和处理19妊娠期急性脂肪肝病因不明病因不明 u由于发生于妊娠晚期，且只有终止妊娠才有痊愈的希望，推测是妊娠引起体内激素变化，引起脂肪酸代谢障碍，使游离脂肪酸堆积在肝细胞和肾、胰、脑等其它脏器而造成多脏器损伤妊娠期
12、严重肝病的识别和处理20临床表现发生于发生于28-40周周,多发生于妊娠多发生于妊娠 35周左右的初产妇，周左右的初产妇，高危因素：妊娠期高血压疾病、双胎、高危因素：妊娠期高血压疾病、双胎、男性胎儿。男性胎儿。妊娠期严重肝病的识别和处理21临床表现初期表现为乏力、恶心、呕吐、上腹部乏力、恶心、呕吐、上腹部不适不适，持续一周后出现黄疸黄疸且进行性加重，不伴瘙痒不伴瘙痒。常伴有高血压、蛋白尿、水肿。周后病情迅速恶化，出现少尿、DIC、肝肾衰、肝性恼病、凝血障碍(淤斑、淤点、消化道出血、牙龈出血）、低血糖、昏迷、休克、可于短期内死亡。妊娠期严重肝病的识别和处理22实验室检查：实验室检查：白细胞升高白
13、细胞升高大于大于15x109/L,甚至甚至30 x109/L血小板计数减少血小板计数减少小于小于100 x109/L外周血可见到嗜碱性点彩红细胞，其来缘于肝内髓外造血灶，被认为是外周血可见到嗜碱性点彩红细胞，其来缘于肝内髓外造血灶，被认为是诊断本病的敏感指标。诊断本病的敏感指标。转氨酶轻中度增高转氨酶轻中度增高，多不超过，多不超过300U/L,常出现酶胆分离：即起病初期升高，常出现酶胆分离：即起病初期升高，但不随病情发展而继续升高，有时反而下降。但不随病情发展而继续升高，有时反而下降。血清胆红素增高，很少大于血清胆红素增高，很少大于200mol/l，以直接胆红素增高为主，以直接胆红素增高为主持
14、续性重度低血糖持续性重度低血糖是期显著特征，常可降至是期显著特征，常可降至1/21/3。血氨升高血氨升高 凝血功能异常凝血功能异常 肾功能受损肾功能受损肝穿刺是金标准：穿刺条件：血小板肝穿刺是金标准：穿刺条件：血小板60*10*9/L 妊娠期严重肝病的识别和处理23治疗处理原则处理原则：一旦确诊或高度怀疑时，不论病一旦确诊或高度怀疑时，不论病 情轻重、早晚、均应尽快终止妊情轻重、早晚、均应尽快终止妊 娠，并给予最大限度的支持治疗。娠，并给予最大限度的支持治疗。妊娠期严重肝病的识别和处理24治疗1.一般治疗：卧床休息，低脂肪、低蛋白、高碳水化和物，电解质平衡。纠正低血糖。2.成分输血：补充凝血因
15、子、冰冻新鲜血浆，视情况给予红细胞、白蛋白、血小板等3.换血和血浆置换：国外多用，可清除血液内的激惹因子，补充凝血因子妊娠期严重肝病的识别和处理25治疗4.保肝治疗：维生素C、六合氨基酸、ATP、COA等。5.预防感染：对肾功能影响小的药物6.肾上腺皮质激素：短期应用以保护 肾小管上皮，可用氢化可的松200-300mg/d 静滴。7.根据情况应用H2受体阻制剂，以免发生应激性溃疡。肾衰竭时透析、人工肾妊娠期严重肝病的识别和处理26治疗终止妊娠：至于分娩方式，意见不一。对于宫颈条件差或胎位异常者，为力求快速分娩多采用剖宫产。剖宫产时若凝血障碍出血不止保守治疗无效者，应行子宫全切。妊娠期严重肝病的识别和处理27妊娠期严重肝病的识别和处理28
