1、相关性肝癌的抗病毒治疗相关性肝癌的抗病毒治疗株洲市中心医院感染内科龙云铸1世界其它地区世界其它地区234 由携带状态进展转化为的比率由携带状态进展转化为的比率(台湾台湾)研究者研究者 样本数样本数 平均随访期平均随访期(年年)粗年转化率粗年转化率()()()5由状态进展转化至的比率(台湾)研究者 样本量 平均随访期(年)粗年转化率()()()*()*年龄 岁的患者为6由状态进展转化至肝硬化的比率 研究者 样本量 平均随访期(年)粗年转化率()()(日本)()(日本)()(台湾)()(台湾)7由肝硬化进展转化至的比率(台湾)研究者 样本量 平均随访期(年)粗年转化率()()()()()8 关于(
2、共价闭合环状 )是 复制的模板;实验证明:感染后 先经早期 扩增期,再经约的持续扩增期，增加 倍,即保持稳定;人感染后，在核内通过构象变化与 组蛋白组装成稳定的核蛋白复合体亚群,使半 衰期延长。推断为。9池与稳定池与稳定 胞核内像水池有进有出胞核内像水池有进有出,并有双重来源并有双重来源 保障其稳定保障其稳定:入侵感染的病毒直接进入胞核内入侵感染的病毒直接进入胞核内;新合成的新合成的(，松弛环状，松弛环状)从从 胞浆移到胞核内。胞浆移到胞核内。稳定的调节稳定的调节:如使前减少如使前减少,少量的包膜蛋白可促进入少量的包膜蛋白可促进入 核转成；核转成；肝细胞生长周期对的影响。肝细胞生长周期对的影响
3、。如如 期循环入核生成，且病毒成熟期循环入核生成，且病毒成熟 少，但随的聚集少，但随的聚集,致病毒合成增多；致病毒合成增多；期期 入核少入核少,大部分成熟并释放大部分成熟并释放,几个半几个半 衰期后下降，也减少；衰期后下降，也减少；的稳定是病毒持续感染的稳定是病毒持续感染,病情慢性化和病毒难以清除的原因。病情慢性化和病毒难以清除的原因。10我国基因型主要为和型 型：西欧、北欧、北美、中非 型：东南亚、中国、日本 型：中国、日本、韩国、朝鲜等远东地区 型：地中海盆地、中东、印度 型：非洲 型：美洲原住居民、波利尼西亚 型：美国、法国自发性血清转换：早于肝病活动性和肝硬化、肝癌的易患性：对干扰素治
4、疗应答：优于，优于111213l 肝细胞的慢性感染是由病毒池维l 持的。的半衰期天，必须l 不断复制以产生子代，部分子代l 再进细胞核，形成新的。在人体内动力学研究1415n中国患者发病多与感染相关且多存在肝硬化基础，因此其抗病毒治疗应综合患者、肝硬化代偿情况以与肾功能等因素决定治疗方案。n合并感染的患者，外科手术切除或射频消融治疗可导致复制活跃，加重肝功能损害，可视肝功能代偿情况来选择抗病毒治疗。16n一项回顾性大样本队列研究分析了年台湾地区 例患者的临床预后，其中例相关性进行了根治术，对照组例未予，例术后予以治疗（不含）。n经随访观察，组复发率为，对照组为（；组总体病死率为，对照组为（）1
5、7n该研究观察组年复发率为，对照组为（）；n年总体病死率组为，对照组为（）；n回归分析提示应用是降低复发的独立重要因素（：；）18n亦有分析收集到个队列研究的例患者，其中例应用。结果证实组复发率（）低于对照组（）（），比数比（，）为（）；n就总体病死率而言，组（）明显低于对照组（）（），为（），提示相关性患者应用可降低患者病死率19n 对预防根治性治疗后的复发有一定的作用。n等研究选择根治术后的患者，组治疗个月的复发率为，而对照组为（）；n停用 后随访个月，组复发率为，对照组为（）n相关性患者根治术后应用 可降低的复发率，有助于提高患者的生存率。20n相关性复发的主要病毒学因素为高病毒载量和阳
6、性 n多因素分析提示年龄大、级、治疗后未应用抗病毒治疗和射频消融（）治疗前即存在肝外转移是生存率低下的主要危险因素。n该研究提示即便是在巴塞罗那临床肝癌（）分期为或期的患者经过局部治疗，仍应予以抗病毒治疗，以减少复发，提高生存率 21n手术治疗对于低病毒载量()的患者也可能导致的再激活，其总体生存率和无病生存率均显著低于无再激活的患者，因此强调应首选快速、强效、低耐药的抗病毒药物 22 阴性肝癌n相关性部分患者检测 为阴性者应防范再激活。其机制在于肝细胞核内共价闭合环状（）的持续存在。n世纪年代的国外数据提示相关性患者根治术后再激活的发生率约为，国内小样本报道再激活比率为。相关性患者肝动脉化疗
7、栓塞术()治疗后再激活率较高，约为 23n 相关性确诊后检测 阴性接受、放射治疗或全身化疗者，建议治疗前与时开始加用治疗，以避免再激活。n治疗期间和治疗后需密切监测，如治疗期间和治疗后二次检查（相隔一个月）均为阴性者可以根据病情停止治疗或持续治疗个月；如监测过程中 出现阳转，则患者需要长期治疗。n相关性检测 阴性接受手术或消融治疗者，应高度重视再激活，并密切监测；如监测过程中 阳性且间隔周复查仍为阳性，则可选择长期治疗 24n相关性患者应用可选择拉米夫定（）、阿德福韦酯（）、替比夫定（）、恩替卡韦（）和替诺福韦相关性患者应用可选择拉米夫定（）、阿德福韦酯（）、替比夫定（）、恩替卡韦（）和替诺福
8、韦酯（）。酯（）。n出现耐药的患者术后复发率也明显高于未耐药患者，建议优先选择强效高耐药屏障药物（或）。出现耐药的患者术后复发率也明显高于未耐药患者，建议优先选择强效高耐药屏障药物（或）。25n相关性患者综合治疗方案中，如无应用禁忌，可选择相关性患者综合治疗方案中，如无应用禁忌，可选择辅助治疗。辅助治疗。n肝功能代偿期患者建议按常规剂量应用肝功能代偿期患者建议按常规剂量应用；评分级患者宜自小剂量开始应用，逐步提高至；评分级患者宜自小剂量开始应用，逐步提高至，每周次，每周次，疗程个月。疗程个月。n治疗至周，如检测患者治疗至周，如检测患者 仍阳性，建议加用（除外），或改用治疗仍阳性，建议加用（除外），或改用治疗n如患者证实无肝硬化背景，可选择聚乙二醇（）如患者证实无肝硬化背景，可选择聚乙二醇（）治疗。治疗。26nHBV相关HCC患者应在恰当选择HCC治疗措施的基础上积极进行抗HBV治疗，并且建议优先选择强效低耐药的ETV或TDFnIFN 既可抗病毒、肝纤维化，又可以达到抗肿瘤的效果，可延迟肿瘤复发，延长患者的中位生存期。如患者能耐受IFN 治疗，亦可选IFN 抗病毒治疗27
