1、肝衰竭的内科诊疗指肝衰竭的内科诊疗指南与实践南与实践肝衰竭的内科诊疗指南与实践2肝衰竭的内科诊疗指南与实践3主要内容o肝衰竭的定义o肝衰竭的病因o肝衰竭的分类及诊断标准o肝衰竭的治疗肝衰竭的内科诊疗指南与实践4肝衰竭的定义o肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。肝衰竭的内科诊疗指南与实践5肝衰竭的病因肝衰竭的内科诊疗指南与实践6肝衰竭的分类肝衰竭的分类肝衰竭的分类定定 义义急性肝衰竭急性肝衰竭急性起病急性起病,无基础肝病史无基础肝病史,2 周内出现周内出现 II 度以
2、上肝性脑病为特征的肝衰竭临床表现度以上肝性脑病为特征的肝衰竭临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭起病较急起病较急,无基础肝病史无基础肝病史,2-26 周出现周出现肝衰竭的临床表现肝衰竭的临床表现慢加急性慢加急性(亚急性亚急性)肝衰肝衰竭竭在慢性肝病基础上在慢性肝病基础上,出现急性出现急性(通常在通常在 4 周内周内)肝功能失代偿的临床表现肝功能失代偿的临床表现 慢性肝衰竭慢性肝衰竭在肝硬化基础上在肝硬化基础上,出现肝功能进行性减退出现肝功能进行性减退引起的以腹水或肝性脑病为主要表现的慢引起的以腹水或肝性脑病为主要表现的慢性肝功能失代偿的临床表现性肝功能失代偿的临床表现 中华临床感染病杂志,2012
3、;5(6):321-7肝衰竭的内科诊疗指南与实践7急性肝衰竭o2周内出现度及以上肝性脑病o极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状o短期内黄疸进行性加深oPTA40(INR1.5)肝衰竭的内科诊疗指南与实践8亚急性肝衰竭o226周出现以下表现o极度乏力，有明显的消化道症状oTBil 10ULN,或每日上升17.1molLoPTA40(INR1.5)肝衰竭的内科诊疗指南与实践9慢加急性(亚急性)肝衰竭：o慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群o极度乏力，有明显的消化道症状oTBil 10ULN,或每日上升17.1molLoPTA40(INR1.5)肝衰竭的内
4、科诊疗指南与实践10新型肝硬化分期方法可精确评估肝硬化患者的每年病死率 o分期 临床表现 每年病死率o1期 无食道静脉曲张 1%o2期 出现食道胃底静脉曲张 3.4%o3期 出现腹水 20%o4期 食道胃底静脉曲张破裂出血 57%o5期 出现自发性腹膜炎 67%肝衰竭的内科诊疗指南与实践12肝衰竭诊断格式肝衰竭的内科诊疗指南与实践13一般支持治疗o卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担o加强病情监测：PTAINR、动脉血乳酸o推荐肠道内营养o补充白蛋白及新鲜血浆o纠正水电解质及酸碱平衡紊乱o注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染肝衰竭的内科诊疗指南与实践14病因治疗oHBV：核苷酸类
5、似物，首选恩替卡韦o药物性肝损伤（对乙酰氨基酚）：N-乙酰半胱氨o毒蕈中毒：青霉素G、水飞蓟素o急性妊娠脂肪肝HEUP综合征：立即终止妊娠肝衰竭的内科诊疗指南与实践15其他治疗o肾上腺皮质激素o促肝细胞生长素o前列腺素E1o微生态调节治疗肝衰竭的内科诊疗指南与实践16防治并发症o肝性脑病：乳果糖o感染：不推荐预防性抗菌药物、及时根据药敏结果调整用药、注意防治真菌二重感染o低钠血症及顽固性腹水：托伐普坦o急性肾损伤及肝肾综合征：保持有效循环血容量，特利加压素或去甲肾上腺素加白蛋白静脉输注肝衰竭的内科诊疗指南与实践17高容量性低钠血症 o精氨酸加压素受体拮抗剂(vaptans)：托伐普坦托伐普坦（
6、Tolvaptan）考尼伐坦考尼伐坦（Conivaptan）肝衰竭的内科诊疗指南与实践18托伐普坦治疗肝硬化腹水的中国II期临床研究：各时间点的24小时尿量肝衰竭的内科诊疗指南与实践19FDA:肝病患者禁用托伐普(2013-04-30)FDA新修订的说明书包含以下内容：o在用法用量、警告和注意事项部分，限制托伐普坦的应用时间至30天；o在适应证及用法和在特定人群使用部分，有潜在肝脏疾病患者应避免应用托伐普坦，撤撤销肝硬化患者应用的适应证销肝硬化患者应用的适应证；o肝脏损伤的循证见“在常染色体显性多囊性肾病（ADPKD）患者进行的临床试验”；o推荐有肝损害症状的患者停止服用托伐普坦。http:/
7、www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM350084.pdf肝衰竭的内科诊疗指南与实践20特利加压素的作用机制HEPATOLOGY,Vol.54,No.2,2011肝衰竭的内科诊疗指南与实践21特利加压素可改善HRS患者的肾功能Gluud LL,et al.HEPATOLOGY 2010;51:576-584.肝衰竭的内科诊疗指南与实践22Gluud LL,et al.HEPATOLOGY 2010;51:576-584.0.81(0.68-0.97)特利加压素可降低HRS患者的病死率肝衰竭的内科诊疗指南与实践23特利加压素的用法、用量o推荐起始剂量
8、为0.5 mg/4 h；如果血清肌酐下降小于88 mol/L，应每3日依照升阶梯方式提高剂量至1 mg/4 h和 2 mg/4 ho同时给予白蛋白静脉输注，起始剂量为1 g/kg/24小时，后改为20-40 g/日，维持中心静脉压8-12 mmHg J Hepatol.2010.53(3):397-417肝衰竭的内科诊疗指南与实践24人工肝支持治疗AASLD Position Paper on acute fiver failure 2011Introduction to the revised AASLD Position Paper on acute fiver failure.Hepatology,2012，55：965967肝衰竭的内科诊疗指南与实践25肝衰竭的内科诊疗指南与实践26
