1、 肝胆外科肝胆外科1212月护理教学查房月护理教学查房 肝门部胆管癌肝门部胆管癌患者一般资料患者一般资料一一般般情情况况入院时间：2012年4月9日手术时间：2012年4月12日麻醉方式:全麻手术名称：肝门部胆管癌根治术主要治疗主要治疗术前术前治疗治疗术后术后治疗治疗保肝保肝电解质电解质保肝保肝抗炎抗炎抑酶抑酶抑酸抑酸饮食情况饮食情况2012-12-032012-12-10低脂普食禁食水2012-12-16护理级别护理级别I级III级II级肝功能趋势图肝功能趋势图查查 房房 目目 的的 v掌握掌握肝门部胆管癌肝门部胆管癌主要治疗、主要治疗、护理措施护理措施 v掌握掌握肝门部胆管癌肝门部胆管癌饮
2、食指导饮食指导v掌握掌握肝门部胆管癌肝门部胆管癌临床表现临床表现v了解了解肝门部胆管癌肝门部胆管癌的的分型分型v了解了解肝门部胆管癌肝门部胆管癌其它相关知识其它相关知识解剖位置解剖位置左肝管：细长，几近于，几近于横位，平平均均14.9mm，管径，管径3.3mm，与肝，与肝总管约成总管约成100角，故角，故胆汁引流胆汁引流比较缓慢比较缓慢，出现肝管狭窄更易于，出现肝管狭窄更易于出现引流不畅引起的胆管扩张。出现引流不畅引起的胆管扩张。右肝管：较短，几乎接近，几乎接近垂直位，位，平均长平均长8.8mm，管径，管径3.5mm。短、。短、粗，且与肝总管约成粗，且与肝总管约成129角，角，故故胆汁引流比较
3、通畅胆汁引流比较通畅。病病 因因 有关有关HCCAHCCA的发病原因或危险因素尚不的发病原因或危险因素尚不清楚，可能与清楚，可能与胆道慢性炎症有关，如原发有关，如原发性硬化性胆管炎、胆总管囊肿、胆管结石、性硬化性胆管炎、胆总管囊肿、胆管结石、胆道良胜肿瘤、胆道寄生虫病、丙型肝炎、胆道良胜肿瘤、胆道寄生虫病、丙型肝炎、胰胆管合流异常、先天性胆管囊性扩张症、胰胆管合流异常、先天性胆管囊性扩张症、慢性溃疡性结肠炎等均可增加发生胆道癌慢性溃疡性结肠炎等均可增加发生胆道癌肿的危险。肿的危险。病病 理理乳头状癌结节状癌弥漫性癌HCCAHCCA发病隐匿，呈多极化浸润性生长。根据肿瘤的发病隐匿，呈多极化浸润性
4、生长。根据肿瘤的生长方式可大体分为以下三型：生长方式可大体分为以下三型：呈息肉状向管腔内生长小而局限的的硬化型或结节状 广泛侵犯胆管，是胆管壁增厚、管腔狭窄 1234组织学组织学上多为上多为腺癌腺癌癌组织常癌组织常侵犯神经侵犯神经和向和向肝脏肝脏浸润浸润易向周围组织浸润易向周围组织浸润而使手术而使手术难以难以达到病达到病理性理性根治根治，术后复发术后复发的可能性很大的可能性很大主要病理特点主要病理特点15大体形态大体形态较少形成肿块，多为较少形成肿块，多为管管腔内梗阻、管壁浸润增厚、闭塞腔内梗阻、管壁浸润增厚、闭塞常发生肝内和胆道感染常发生肝内和胆道感染预预 后后肝门部肝门部胆管癌根治胆管癌根
5、治姑息性切除姑息性切除单纯引流单纯引流护理诊断护理诊断焦虑焦虑疼痛疼痛潜在潜在并发症并发症 营养营养失调失调阻塞性阻塞性黄疸黄疸体液体液过多过多低效型低效型呼吸形态呼吸形态（气促）（气促）针对该患者护理诊断针对该患者护理诊断与担心肿瘤预与担心肿瘤预后及病后家庭、后及病后家庭、社会地位改变社会地位改变有关。有关。低于机体需要低于机体需要量量 与肿瘤所与肿瘤所致的高代谢状致的高代谢状态、摄入减少态、摄入减少及吸收障碍有及吸收障碍有关。关。由于胆道阻塞，由于胆道阻塞，阻塞上方的压力阻塞上方的压力升高，胆管扩张，升高，胆管扩张，最后导致小胆管最后导致小胆管与毛细胆管破裂，与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素
6、胆汁中的胆红素返流入血造成黄返流入血造成黄疸。疸。1腹腔腹腔2胆瘘胆瘘 3肝功能衰竭肝功能衰竭 4急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭5应激性溃疡出血应激性溃疡出血6.感染感染 7.压疮压疮潜在并发症阻塞性黄疸营养失调焦虑焦虑护护 理理 措措 施施出院指导术后护理术前护理术前护理措施术前护理措施术前术前常规常规营养营养支持支持减轻减轻焦虑焦虑阻塞性阻塞性黄疸黄疸 术前术前护理护理1.1.减轻焦虑减轻焦虑 患者由于长期食欲减退，一般情况差，对自己的患者由于长期食欲减退，一般情况差，对自己的手术耐受力缺乏信心，担心手术意外和手术效果。手术耐受力缺乏信心，担心手术意外和手术效果。得悉自己患癌症后常常更为沮丧
7、。得悉自己患癌症后常常更为沮丧。（1 1）积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的）积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的感受，让病人产生信赖感。感受，让病人产生信赖感。（2 2）说明手术的意义、重要性及手术方案，使）说明手术的意义、重要性及手术方案，使病人积极配合检查、手术及护理。病人积极配合检查、手术及护理。（3 3）及时为病人提供有利于治疗康复的信息，）及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强战胜疾病的信心。增强战胜疾病的信心。（1 1）营造良好的进餐环境，提供清淡爽）营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食。口的饮食。（2 2）特别注意观察）特别注意观察肝功能及及凝血功能，进行保肝治疗。进行保
8、肝治疗。（3 3）加强营养，给予高蛋白、高碳水化，给予高蛋白、高碳水化合物、大量维生素饮食，必要时少量多次合物、大量维生素饮食，必要时少量多次输人新鲜血或白蛋白，补充维生素，增强输人新鲜血或白蛋白，补充维生素，增强手术耐受力。禁食浓茶、咖啡、辣椒等刺手术耐受力。禁食浓茶、咖啡、辣椒等刺激性食物。激性食物。2 2.营养支持营养支持 皮肤瘙痒的病人应做好卫生宣教，剪短指甲，每天用温开水擦浴并更衣，禁用肥皂，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重，可用炉甘石洗剂外涂。3 3.梗阻性黄疸梗阻性黄疸 术后护理术后护理 1观察黄疸消退情况及肝功能 一般情况下，管引流术后胆汁排泄问一般情况下，管引流术后胆汁排泄问
9、题解决后，黄疸可逐渐消退。应注意观察题解决后，黄疸可逐渐消退。应注意观察全身皮肤、巩膜的颜色小便的颜色、量、全身皮肤、巩膜的颜色小便的颜色、量、比重以及大便的颜色进食后注意观察胃纳、比重以及大便的颜色进食后注意观察胃纳、消化情况定时抽查肝功能，了解肝功能及消化情况定时抽查肝功能，了解肝功能及黄疸指数。黄疸指数。防止炎症扩散防止炎症扩散利于炎症消退利于炎症消退 缓解疼痛缓解疼痛观察引流情况观察引流情况及早发现病情变化及早发现病情变化减轻局部压力，减减轻局部压力，减 少对局部组织的损害少对局部组织的损害外科外科引流引流引流管引流的目引流管引流的目的的引流管护理要点引流管护理要点八字原则八字原则牢记
10、牢记安置安置T T管的目的：管的目的：v1.1.引流胆汁，降低胆道压力，防止引流胆汁，降低胆道压力，防止胆汁渗漏感染；胆汁渗漏感染；v2.2.防止发生胆道狭窄；防止发生胆道狭窄；v3.3.术后可经术后可经T T管行胆道造影，了解胆管行胆道造影，了解胆道情况；道情况；潜潜 在在 并并 发发 症症 HCCAHCCA患者除有高胆红素血症外，患者除有高胆红素血症外，常合并内毒素血症，营养不良、贫常合并内毒素血症，营养不良、贫血、低蛋白血症、凝血机制障碍、血、低蛋白血症、凝血机制障碍、电解质紊乱、免疫功能低下、感染电解质紊乱、免疫功能低下、感染及肝、肾、心血管等重要脏器损害，及肝、肾、心血管等重要脏器损
11、害，加上手术创伤大，术后并发症多，加上手术创伤大，术后并发症多，严重时直接导致死亡。严重时直接导致死亡。胆瘘胆瘘腹腔腹腔大出血大出血 感染感染肝功能肝功能衰竭衰竭 急性急性肾功能肾功能衰竭衰竭并发症并发症潜潜 在在 并并 发发 症症 胆瘘胆瘘 最常见并发症，术后病人若出现发热、腹，术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或病人腹腔引流胀和腹痛等腹膜炎的表现，或病人腹腔引流液颜色呈黄绿色胆汁样，应考虑有胆瘘发生。液颜色呈黄绿色胆汁样，应考虑有胆瘘发生。应及时与医师联系，充分引流，以免发生胆应及时与医师联系，充分引流，以免发生胆汁性腹膜炎而并发感染，配合医生治疗。汁性腹膜炎而并发感染，配合医
12、生治疗。如胆汁渗漏量较少，胆瘘多在如胆汁渗漏量较少，胆瘘多在2 2周左右自行停周左右自行停止。止。肝功能衰竭肝功能衰竭 积极进行保肝治疗，尽量避免使用对肝脏功能有损害积极进行保肝治疗，尽量避免使用对肝脏功能有损害的药物。的药物。术后定期检查肝功能，注意观察患者有无黄疸加重、术后定期检查肝功能，注意观察患者有无黄疸加重、发热、烦躁不安、昏迷、腹水和电解质紊乱等肝功能衰发热、烦躁不安、昏迷、腹水和电解质紊乱等肝功能衰竭的临床表现，并注意观察胆汁的量及颜色。竭的临床表现，并注意观察胆汁的量及颜色。若出现胆汁量减少、色泽浅淡和黄疸加深，应考虑肝若出现胆汁量减少、色泽浅淡和黄疸加深，应考虑肝功能衰竭的可
13、能。功能衰竭的可能。感感 染染 体位：采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防体位：采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积于膈下发生感染。止腹腔内渗液积于膈下发生感染。加强皮肤护理：每日清洁、消毒腹壁引流管周加强皮肤护理：每日清洁、消毒腹壁引流管周围皮肤，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤而引围皮肤，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症。起炎症。加强口腔护理：协助、督促病人进行刷牙、漱加强口腔护理：协助、督促病人进行刷牙、漱口，对自己不能进行者给予口腔护理。口，对自己不能进行者给予口腔护理。1、热量供给要满足生理需要，但要防止超量。、热量供给要满足生理需要，但要防止超量。2、限制脂肪，避免
14、刺激胆囊收缩以缓解疼痛。手术前后饮食中、限制脂肪，避免刺激胆囊收缩以缓解疼痛。手术前后饮食中的脂肪应限制，随病情好转可略为增加，以改善菜肴色、香、的脂肪应限制，随病情好转可略为增加，以改善菜肴色、香、味而刺激食欲。忌用油腻、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥猪味而刺激食欲。忌用油腻、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥猪肉、羊肉、填鸭、肥鹅、黄油、油酥点心、奶油蛋糕等。肉、羊肉、填鸭、肥鹅、黄油、油酥点心、奶油蛋糕等。3、控制食用胆固醇高的食物，以减轻胆固酶代谢障碍，防止结、控制食用胆固醇高的食物，以减轻胆固酶代谢障碍，防止结石形成。石形成。饮食指导饮食指导4、补充蛋白质。充足的蛋白质可以补偿损耗，维持氮平
15、衡，增、补充蛋白质。充足的蛋白质可以补偿损耗，维持氮平衡，增加机体免疫力，对修复肝细胞损伤，恢复正常功能有利。宜选择加机体免疫力，对修复肝细胞损伤，恢复正常功能有利。宜选择的食物有鱼、虾、瘦肉、兔肉、鸡肉、豆腐。的食物有鱼、虾、瘦肉、兔肉、鸡肉、豆腐。5、补充维生素和无机盐。选择富含钙、钾、铁的食物。补充维、补充维生素和无机盐。选择富含钙、钾、铁的食物。补充维生素生素C和和 B族维生素以及脂溶性维生素也很重要。族维生素以及脂溶性维生素也很重要。6、多食富含纤维的蔬菜、水果，可减少胆结石形成。、多食富含纤维的蔬菜、水果，可减少胆结石形成。7、戒食一切辛辣食物和刺激性强的调味品。、戒食一切辛辣食物
16、和刺激性强的调味品。饮食指导饮食指导饮食指导规范化护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义护理查房目的与意义通过案例学习，促进通过案例学习，促进护士的学习积极性，护士的学习积极性，提高提高教学质量教学质量解决临床护理工作中解决临床护理工作中的的实际问题实际问题评价护理措施的落实评价护理措施的落实与效果，确保
17、与效果，确保护理工护理工作质量、护理安全作质量、护理安全提高护理实习生及带提高护理实习生及带教老师的教老师的综合素质综合素质护理查房的基本要求护理查房的基本要求要有要有目的性目的性做好查房前的做好查房前的准备准备：病人、资料、主持人、参：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等加者、带教老师、实习生、物品等体现以体现以病人为中心病人为中心遵守遵守保护性保护性医疗制度医疗制度注重护理查房的注重护理查房的实效性实效性实习查房注重指导老师的实习查房注重指导老师的 自身素质自身素质我院护理查房的几种常用方式我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学
18、查房按护理能级分类按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房护理处（科护士长）主持查房病例选择：病例选择：目前护理上存在问题目前护理上存在问题/困难的危重、困难的危重、疑难、大手术等特殊病例疑难、大手术等特殊病例目标：目标：1.检查病人护理措施的落检查病人护理措施的落 实与效果实与效果2.对存在问题提出改进措施对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量提高科室护理工作质量按护理能级分类按护理能级分类护士长主持查房：护士长主持查房：病例选择：病例选择：疑难、危重、大手术病人、疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等新技术开展项目等目标：目标：1.掌握病
19、人的护理要点、重点、难点掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：病例选择：以以典型病例为主典型病例为主目标：目标：1.提高带教老师（高级责任护士）提高带教老师（高级责任护士）的业务能力的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、掌握基础与专科护理知识、护理操作技能护理操作技能3.解决病人实际问题解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求完成教学大纲要求护理查房的流程护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查
20、房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的实施护理查房的实施 查房准备与要求：查房准备与要求：1、查房前准备：、查房前准备：提前提前2-3天确定病人、明确天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料查房目标、查阅相关资料2、物品准备：、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等品等3、查房人员：、查房人员：要求科内护士参加要求科内护士参加护理查房的实施护理查房的实施查房实施程序：查房实施程序：1、病例汇报：、病例汇报：在办公区完成，先由主查人在办公区完成，
21、先由主查人说明说明本次查房的目的，本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任护士汇报，然后由责任责任组长补充组长补充病例汇报重点：病例汇报重点：（1）病人基本情况）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法）病人采取的治疗方法及效果及效果（3）病人目前存在的主要护理）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施护理查房的实施 进出病房顺序进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施护理查房的实施查房人员的站位查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）：（可根据实
22、际情况进行调整）病人右侧：病人右侧：主查人主查人病人左侧：病人左侧：责任护士责任护士-责任组长责任组长-护士长（护理处人员）护士长（护理处人员）-护师护师-护士护士-实习护士实习护士护理查房的实施护理查房的实施1、护理体查：、护理体查：生命体征、生命体征、皮肤、管道、肢体功能、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等专科情况等（结合目标，（结合目标，有重点）有重点）2、高级责任护士指导：、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及应结合本次查房目标及病人实际情况，进病人实际情况，进行现行现场指导、操作示教等场指导、操作示教等护理查房的实施护理查房的实施 讨论（在办公室进行）讨论（在办公室进行）1、责任护士
23、：、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：、其他人员：补充或提问补充或提问3、主持者：、主持者：小结、答疑、评价、总结等小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查（注意：结合本次查房目标及病人实问题房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式护理教学查房的形式根据教学查房的内容分根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程、以病人为中心的护理程序查房：序查房：方式：方式：以护理程序为框架进以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的以解决患者实际问题的能力。能力。护理
24、教学查房的形式护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：、以护理技术为中心的操作性查房：方式：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。置管及维护。重点：操作流程、重点：操作流程、注意事项及管理方法注意事项及管理方法示教或指导。示教或指导。护理教学查房的形式护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：、以疾病知识为中心的护理查房：方式：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。
25、进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例讨论的形式护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院现有临床案例为主，患者在院目的：目的：通过讨论、解决通过讨论、解决 病人目前存在的病人目前存在的 疑难护理问题疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或经验性讨论，患者出院或死亡死亡目的：目的：通过护理过的病案，通过护理过的病案，总结经验，为以后总结经验，为以后类似病例提供护理指导类似病例提供护理指导危重患者护理查房危重患者护理查房对象：对象：危重患者、大手术患者等危重患者、大手术患者等目的：目的：解决患者目前存在或潜
26、在的护理问解决患者目前存在或潜在的护理问 题，题，落实护理措施，使患者度过危险期落实护理措施，使患者度过危险期新技术护理查房新技术护理查房对象：对象：实施医院或科室新开展技术的患者实施医院或科室新开展技术的患者目的：目的：掌握新掌握新技术的方法、技术的方法、护理配合，护理配合，提高护士的提高护士的专科水平，专科水平，确保新技术确保新技术的开展的开展实习教学查房实习教学查房对象：对象：按教学目标选择病案按教学目标选择病案目的：目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力
27、康复指导，培养学生思考能力护理查房注意事项护理查房注意事项1.1.病例的选择：病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强病例、专科特点强2.2.查房时间安排：查房时间安排：不超过不超过1 1个个半小时，掌握各程序时间安半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导排，重点是操作指导和临床分析和临床分析护理查房注意事项护理查房注意事项3.3.教学：教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.4.准备：准备：熟悉病人，与患者熟悉病人，与患者 及家属沟通好及家属沟通
28、好 护士要查阅资料护士要查阅资料护理查房注意事项护理查房注意事项5.5.分析讨论：分析讨论：要结合要结合病例实际，运用启发式教病例实际，运用启发式教育。育。注意掌握深度、广度，切忌漫注意掌握深度、广度，切忌漫无边际无边际（2 2）分析紧扣查房目的，展开适度，）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新并能体现一定的新进展或应用新成果。成果。6.6.态度态度严谨、认真，注意医疗保护严谨、认真，注意医疗保护性措施性措施护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，、目标不明确，范围太广，面面具到面面具到2、准备不充分：临阵发挥式、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决、只见疾病不见人，未解决实际问题实际问题4、与小讲课、病例分析区分、与小讲课、病例分析区分不清不清5、独唱式、独唱式6、引导、归纳、引导、归纳不到位不到位谢谢！
