1、概述任何影响脑干吞咽中枢或调整吞咽过程的神经系统疾病均可引起吞咽障碍。做好吞咽障碍的早期评价和治疗，可缩短死亡率，缩短平均住院时间，改善预后。神经性吞咽障碍的治疗10/13/20221病因1.卒中卒中 卒中是导致吞咽困难的最常见疾病之一，卒中卒中是导致吞咽困难的最常见疾病之一，卒中患者的吞咽困难发生率为百分之患者的吞咽困难发生率为百分之25到百分之到百分之50.2.脑瘫脑瘫 脑瘫导致运动功能异常，吞咽障碍为脑瘫的常见脑瘫导致运动功能异常，吞咽障碍为脑瘫的常见表现。表现。3 帕金森帕金森 帕金森发病机制与脑内的神经传递物质（多巴帕金森发病机制与脑内的神经传递物质（多巴胺和乙酰胆碱）平衡失调有关。
2、胺和乙酰胆碱）平衡失调有关。4 阿兹海默病和其他痴呆性疾病阿兹海默病和其他痴呆性疾病5 运动神经元病运动神经元病6 格林巴利综合征格林巴利综合征 神经性吞咽障碍的治疗10/13/20222临床表现1 常见表现常见表现 咀嚼困难，吞咽起始困难，鼻腔漏溢，唾液咀嚼困难，吞咽起始困难，鼻腔漏溢，唾液下咽困难，吞咽时呛咳或噎呛咽喉梗塞等。下咽困难，吞咽时呛咳或噎呛咽喉梗塞等。2 并发症表现并发症表现 脱水，营养不良脱水，营养不良，喉痉挛，支气管痉挛，喉痉挛，支气管痉挛，吸入性肺炎，窒息等。吸入性肺炎，窒息等。3 累及食管时，可有胸部不适感，胸部食物梗阻，恶心，累及食管时，可有胸部不适感，胸部食物梗阻，
3、恶心，呕吐，咽喉部的疼痛，不适感。呕吐，咽喉部的疼痛，不适感。神经性吞咽障碍的治疗10/13/20223评价吞咽障碍的评价包括1 床旁评价2 仪器评价3 量表评价神经性吞咽障碍的治疗10/13/20224床旁评价1 1 病史及主诉病史及主诉2 2 意识、姿势、认知状态、合作能力。意识、姿势、认知状态、合作能力。3 3 口面检查，评估面、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射口面检查，评估面、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射4 4 记录直接进食不同粘度食物的实验结果及看到的口、咽阶段的特征。记录直接进食不同粘度食物的实验结果及看到的口、咽阶段的特征。5 5 实验性吞咽困难，实验性吞咽困
4、难，1 1分内至少吞咽分内至少吞咽3 3次液体及食物，从凉白开水开始，次液体及食物，从凉白开水开始，从容易吞咽的食物开始；从从容易吞咽的食物开始；从1 1毫升开始；观察有无吞咽困难的表现。毫升开始；观察有无吞咽困难的表现。神经性吞咽障碍的治疗10/13/20225仪器评价1 视频反射学技术2 纤维内镜3 电生理检查4 其他神经性吞咽障碍的治疗10/13/20226量表评定法吞咽功能分级标准吞咽功能分级标准：1级：唾液吞咽级：唾液吞咽 如果唾液都产生误咽，有必要进行持续的静脉营养，如果唾液都产生误咽，有必要进行持续的静脉营养，由于误咽难以保证患者的生命稳定性，并发症的发生率很高，不能试由于误咽难
5、以保证患者的生命稳定性，并发症的发生率很高，不能试行行直接训练。直接训练。2级：级：有误咽，改变食物的形态没有效果，水和营养基本上由静脉供给。有误咽，改变食物的形态没有效果，水和营养基本上由静脉供给。3级：级：水的误咽水的误咽 有水的误咽，使用误咽防止法也不能控制，改变食物有水的误咽，使用误咽防止法也不能控制，改变食物形态有一定的效果，吃饭只能吃咽下食物，但摄取的能量不充分。形态有一定的效果，吃饭只能吃咽下食物，但摄取的能量不充分。4级：级：机会误咽机会误咽 用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或一用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或一口量的调整和咽下代偿后可充分防止误咽。口量的
6、调整和咽下代偿后可充分防止误咽。5级：级：口腔问题口腔问题 主要是吞咽口腔期的中度或重度障碍，需要改善咀嚼主要是吞咽口腔期的中度或重度障碍，需要改善咀嚼的形态，吃饭的时间延长，口腔内残留食物增多，摄食吞咽时需要他的形态，吃饭的时间延长，口腔内残留食物增多，摄食吞咽时需要他人的提示或者监视，没有误咽。人的提示或者监视，没有误咽。神经性吞咽障碍的治疗10/13/202276 6级：轻度问题级：轻度问题 摄食咽下有轻度问题。摄食咽下有轻度问题。7 7级级;摄食咽下没有困难，没有康复医学治疗的必要。摄食咽下没有困难，没有康复医学治疗的必要。神经性吞咽障碍的治疗10/13/20228洼田饮水试验洼田饮水
7、试验洼田饮水试验 患者端坐，喝下患者端坐，喝下3030毫升温开水，观察所需时间呛咳情毫升温开水，观察所需时间呛咳情况。况。1 1级级 能顺利地能顺利地1 1次将水咽下次将水咽下2 2级级 分分2 2次以上，能不呛咳地咽下次以上，能不呛咳地咽下3 3级级 能能1 1次咽下，但有呛咳次咽下，但有呛咳4 4级级 分分2 2次以上咽下，但有呛咳次以上咽下，但有呛咳5 5级级 频繁呛咳，不能全部咽下频繁呛咳，不能全部咽下神经性吞咽障碍的治疗10/13/20229脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难亚量表脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难亚量表0级级 没有异常没有异常1级级 有一定困
8、难，吃饭或喝水缓慢，喝水时停顿比通常次数多。有一定困难，吃饭或喝水缓慢，喝水时停顿比通常次数多。2级级 进食时明显缓慢，避免一些食物或流食进食时明显缓慢，避免一些食物或流食3级级 仅能吞咽一种特殊的饮食，如单一的或嚼碎的食物仅能吞咽一种特殊的饮食，如单一的或嚼碎的食物4级级 不能吞咽，必须用鼻饲管不能吞咽，必须用鼻饲管神经性吞咽障碍的治疗10/13/202210 主要护理问题主要护理问题1 1 营养失调营养失调低于机体需要量：与吞咽困难，进食少或未低于机体需要量：与吞咽困难，进食少或未进食有关。进食有关。2 2 有误吸危险：与吞咽时呛咳或噎呛，喉痉挛有关。有误吸危险：与吞咽时呛咳或噎呛，喉痉挛
9、有关。3 3 有液体不足的危险：与入量少或呕吐致脱水有关。有液体不足的危险：与入量少或呕吐致脱水有关。神经性吞咽障碍的治疗10/13/202211护理目标1 1 患者生命体征平稳，无失水，电解质紊患者生命体征平稳，无失水，电解质紊乱和酸碱失衡。乱和酸碱失衡。2 2 能保证机体所需热量、水分、电解质的能保证机体所需热量、水分、电解质的摄入。摄入。3 3 无误吸及窒息发生，无吸入性肺炎发生。无误吸及窒息发生，无吸入性肺炎发生。4 4 患者营养状况良好。患者营养状况良好。神经性吞咽障碍的治疗10/13/202212护理措施经口进食护理：使用吞咽功能分级标准得使用吞咽功能分级标准得出的出的4-74-7
10、级吞咽功能患者可以经口进食。注意在级吞咽功能患者可以经口进食。注意在进食时保持环境安静，不做任何治疗或交谈，进食时保持环境安静，不做任何治疗或交谈，避免分散病人的注意力而引起呛咳。在每次进避免分散病人的注意力而引起呛咳。在每次进食完成后饮水食完成后饮水20-5020-50毫升，以达到冲洗口腔的目毫升，以达到冲洗口腔的目的。的。神经性吞咽障碍的治疗10/13/202213经口进食护理进食时的体位进食时的体位 能做起的患者取坐位，颈部微前屈。头部前屈以能做起的患者取坐位，颈部微前屈。头部前屈以减少食物返流和误吸，不能坐起者取半卧位。减少食物返流和误吸，不能坐起者取半卧位。食物的形态食物的形态 1
11、根据吞咽障碍的程度选择食物的不同形状如糜烂根据吞咽障碍的程度选择食物的不同形状如糜烂状、糊状、碎状食物以及普通食物。状、糊状、碎状食物以及普通食物。2 同时要注意食物的色、香、味、同时要注意食物的色、香、味、温度要适宜温度要适宜一口量一口量 1 正常成年人为不超过正常成年人为不超过20毫升毫升 2 摄食训练时先以少食物送进口腔深处，用汤勺将食物送摄食训练时先以少食物送进口腔深处，用汤勺将食物送至舌根处，以利于患者吞咽。至舌根处，以利于患者吞咽。3 口腔内无残留食物后再送入食物口腔内无残留食物后再送入食物神经性吞咽障碍的治疗10/13/202214鼻饲使用吞咽功能分级标准得出的使用吞咽功能分级标
12、准得出的1-3级吞咽功能患者，级吞咽功能患者，为了维持此类患者的基本营养需要，必须要采取为了维持此类患者的基本营养需要，必须要采取鼻饲方法，发病后鼻饲方法，发病后48小时内安置胃管。小时内安置胃管。神经性吞咽障碍的治疗10/13/202215喂养模式给药样喂养 每日分数次，定时用注射器推注每日分数次，定时用注射器推注200-250毫升，由少毫升，由少量开始（量开始（100毫升）。毫升）。间歇喂养间歇喂养 在在1小时左右的时间将一瓶（小时左右的时间将一瓶（500毫升）营养液给病人输毫升）营养液给病人输注，每天注，每天4次，可按通常的用餐时间进行。次，可按通常的用餐时间进行。持续喂养持续喂养 匀速
13、滴注，开始时滴注速度较慢，匀速滴注，开始时滴注速度较慢，40-60毫升每小时，毫升每小时，6小时后，检查病人的耐受性。如病人无不适，可每小时后，检查病人的耐受性。如病人无不适，可每12-24小时增加小时增加250毫升，最大速度为毫升，最大速度为100-125毫升每小时。毫升每小时。神经性吞咽障碍的治疗10/13/202216各种康复技术从进食训练开始到正常进食状况的判断同时，进食体位接近坐位，食物性状开始提高到更难的程度，吞咽康复技术使用逐步减少。提高的标准为“进食时间在30分钟以内，吃进7成食物量，能持续三餐以上时”。条件改变原则上逐项进行，同时不容忽视营养状态，脱水、肺炎的症状。神经性吞咽
14、障碍的治疗10/13/202217康复护理1 直接法2 间接法3 补偿性策略神经性吞咽障碍的治疗10/13/202218间接方法吞咽肌训练吞咽肌训练：面颊、唇等吞咽肌的功能训练；面颊、唇等吞咽肌的功能训练；舌肌训练；咽收缩训练；喉内收训练、屏气舌肌训练；咽收缩训练；喉内收训练、屏气-发声发声运动；喉上抬训练、声门上吞咽。运动；喉上抬训练、声门上吞咽。神经性吞咽障碍的治疗10/13/202219直接方法进食体位 躯干与地面成45度或以上 30度半坐位 健侧卧位进食器具 勺子、吸管、杯子勺子、吸管、杯子食物形态 先易后难先易后难神经性吞咽障碍的治疗10/13/202220补偿性策略空吞咽空吞咽 1
15、 每次吞咽之后反复做几次空吞咽每次吞咽之后反复做几次空吞咽 2 防止食物在咽部聚集发生误吸防止食物在咽部聚集发生误吸交互吞咽交互吞咽 每次进食吞咽后饮少量的水，既有利于刺激每次进食吞咽后饮少量的水，既有利于刺激 诱发吞咽反射，又能除去咽部残留食物诱发吞咽反射，又能除去咽部残留食物 点头样吞咽点头样吞咽 1 会厌谷是容易存留食物的部位会厌谷是容易存留食物的部位 2 颈部先后屈，会厌谷变得狭小，残留食物颈部先后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出可被挤出 3 颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽 动作，就可以除去残留食物动作，就可以除去残留食物神经性吞咽障碍的治疗10/13/202221心理护理结合不同程度其他神经系统的症状，患者易产生紧张、焦虑等不良情绪，让患者知道经过治疗机康复训练后，各种功能障碍会得到最大的改善，增强患者的信心，取得其合作。吞咽障碍者的治疗及康复师综合性的，需要患者、家属、护士、医生、治疗师、营养师的多方配合和共同努力才能取得满意效果。神经性吞咽障碍的治疗10/13/202222 神经性吞咽障碍的治疗10/13/202223
