1、目标导向治疗在感染性休克患者围术期的应用目标导向治疗在感染性休克患者围术期的应用（优选）目标导向治疗在感染性休克患者围术期的应用概念（概念（2）u严重脓毒症（严重脓毒症（Severe Sepsis）u脓毒症脓毒症+下列情况下列情况u急性器官功能不全急性器官功能不全u低灌注或低血压（包括乳酸性酸中毒、少尿等）低灌注或低血压（包括乳酸性酸中毒、少尿等）u急性意识状态改变急性意识状态改变u脓毒性休克（脓毒性休克（septic shock）u脓毒症导致的低血压，脓毒症导致的低血压，u适当补液不能使之回升，同时伴有组织灌注异常。适当补液不能使之回升，同时伴有组织灌注异常。u需要血管活性药才能维持血压需要
2、血管活性药才能维持血压u 过去称过去称“感染性休克感染性休克”Bore RC,et al Chest,1992,101:1644-55循环不稳循环不稳死亡率高死亡率高并发症多并发症多如临深渊如临深渊4脓毒症和脓毒性休克脓毒症和脓毒性休克年发病人数：年发病人数：18 000 000年死亡人数：年死亡人数：5 000 000年发病人数：年发病人数：75 000年死亡人数：年死亡人数：25 000发病率下降发病率下降20%存活率提高存活率提高10%拯救脓毒症运动（拯救脓毒症运动（SCCSCC）2002年，欧洲危重症医学会（年，欧洲危重症医学会（ESICM）、美国）、美国危重病医学学会（危重病医学学会
3、（SCCM），国际脓毒症论坛（），国际脓毒症论坛（ISF）共同发表了巴塞罗那宣言，倡议并推出的）共同发表了巴塞罗那宣言，倡议并推出的一项以脓毒症一项以脓毒症/脓毒性休克为治疗目标的大型国脓毒性休克为治疗目标的大型国际合作项目。际合作项目。2004拯救脓毒症运动（拯救脓毒症运动（SSCSSC）已颁布三次指南已颁布三次指南20082012目标导向性治疗（目标导向性治疗（GDTGDT）2004及及2008年年SCC指南中均提出指南中均提出“早期目标早期目标导向（导向（GDT)”复苏策略复苏策略2012年年SCC再次重申早期再次重申早期GDT早期策略。明早期策略。明确了早期确了早期GDT目标。目标。目
4、标导向性治疗（目标导向性治疗（GDTGDT）n 1967年，年，Shoemaker等发现危重病的存活病例等发现危重病的存活病例在心脏指数（在心脏指数（CI）和机体供氧方面均明显高于死）和机体供氧方面均明显高于死亡病例。为此提出，将亡病例。为此提出，将CI和氧输送量提高到一个和氧输送量提高到一个超常状态有助于危重患者的救治。超常状态有助于危重患者的救治。n 2001年，年，Rivers等创造性地提出早期目标导向治等创造性地提出早期目标导向治疗的概念，得到诸多关注。疗的概念，得到诸多关注。9目标导向性治疗（目标导向性治疗（GDTGDT）n目标目标提高心输出量和组织氧供提高心输出量和组织氧供n终点目
5、标终点目标ScvO2或或SvO2 70%（恢复氧供和氧耗之间的平衡）（恢复氧供和氧耗之间的平衡）10ScvO2与SvO2显著相关（r为0.Stroke Volume Variation 每搏量变异度推荐去甲肾上腺素（NE）作为纠正脓毒性休克低血压时首选（恢复氧供和氧耗之间的平衡）多中心,RCT 试验目标导向性治疗（GDT）选择晶体液进行初期液体复苏SVV是机械通气患者预估容量反应性的特异性指标N Engl J Med 2004;350:2247-2256.33-47ml/beat/m2当需要大量晶体液时，可应用白蛋白De Backer D,et al.FloTrac 传感器为此提出，将CI和氧
6、输送量提高到一个超常状态有助于危重患者的救治。全身性的氧平衡指标。GDT改善脓毒症休克患者预后SCVO2:中心静脉氧饱中心静脉氧饱和度，仅包括和度，仅包括上腔静脉，即上腔静脉，即自上肢和颅脑自上肢和颅脑的血液。的血液。局部性的氧平局部性的氧平衡指标。衡指标。正常值正常值70%SVO2:混合静脉氧饱和度混合静脉氧饱和度，包括上腔静脉、，包括上腔静脉、下腔静脉和冠状窦下腔静脉和冠状窦的血液。的血液。全身性的氧平衡指全身性的氧平衡指标。标。正常值：正常值：6080%ScvO2SvO211SvO2SvO2可以动态反映全身氧供需可以动态反映全身氧供需平衡的变化，组织水平上氧供和平衡的变化，组织水平上氧供
7、和氧耗平衡的结果氧耗平衡的结果漂浮导管抽取漂浮导管抽取,持续监测也需通持续监测也需通过改良的漂浮导管过改良的漂浮导管(光纤肺动脉光纤肺动脉管管)进行进行漂浮导管及光纤肺动脉管需要放漂浮导管及光纤肺动脉管需要放置到肺动脉置到肺动脉缺点操作复杂，风险高缺点操作复杂，风险高ScvO2 ScvO2与与SvO2显著相关（显著相关（r为为0.86至至0.97）ScvO2比比SvO2值高值高5%-15%，但它们所代表但它们所代表趋势相同趋势相同，可以，可以反映组织灌注状态反映组织灌注状态 中心静脉管放置于右心房中心静脉管放置于右心房 优点：操作简便，风险低优点：操作简便，风险低GDTGDT改善脓毒性休克患者
8、的预后改善脓毒性休克患者的预后nSCC指南指南2012指出早期指出早期GDT目标目标CVP 812 mmHgMAP 65mmHg尿量尿量 0.5ml/kg/hScvO270%或或 SvO2 65%13液体疗法液体疗法补什么？补什么？SSC 2012 选择晶体液进行初期液体复苏选择晶体液进行初期液体复苏 当需要大量晶体液时，可应用白蛋白当需要大量晶体液时，可应用白蛋白 早期液体冲击疗法至少按照早期液体冲击疗法至少按照30ml/kg的剂量输注晶体液的剂量输注晶体液 避免使用羟乙基淀粉进行液体复苏避免使用羟乙基淀粉进行液体复苏 应持续补液至动态指标（脉压、每搏输出量变化或静态指应持续补液至动态指标（
9、脉压、每搏输出量变化或静态指标（标（BP、HR）评估提示血流动力学得到改善）评估提示血流动力学得到改善白蛋白 or 晶体:SAFE 研究2001/11 至至 2003/6；多中心多中心,RCT 试验试验纳入澳大利亚和新西兰纳入澳大利亚和新西兰16个个ICU的的 7000名患名患者者入选标准入选标准:需要输液治疗需要输液治疗+1项低血容量的客项低血容量的客观指标观指标4%白蛋白白蛋白(n=3499)vs 生理盐水生理盐水(n=3501)ConclusionsIn patients in the ICU,use of either 4 percent albumin or normal salin
10、e for fluid resuscitation results in similar outcomes at 28 days.N Engl J Med 2004;350:2247-2256.血管活性药血管活性药SCC 2008推荐去甲肾上腺素或推荐去甲肾上腺素或 多巴胺多巴胺 为脓毒症患者一线升压药，去甲肾上腺素和多巴胺优选哪为脓毒症患者一线升压药，去甲肾上腺素和多巴胺优选哪一种作为一线药仍存在争论一种作为一线药仍存在争论。脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时，建议首选肾上腺素脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时，建议首选肾上腺素 不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗不推荐小剂
11、量多巴胺用作对肾脏保护治疗SCC 2012更新更新推荐去甲肾上腺素（推荐去甲肾上腺素（NE）作为纠正脓毒性休克低血压时首选）作为纠正脓毒性休克低血压时首选 建议需更多缩血管药物时，用肾上腺素（加用或替代）建议需更多缩血管药物时，用肾上腺素（加用或替代）可在可在NE的基础上加用血管加压素的基础上加用血管加压素0.03U/min只有当患者心律失常发生风险比较低，存在低心输出量或慢心率时，才考虑使用多巴只有当患者心律失常发生风险比较低，存在低心输出量或慢心率时，才考虑使用多巴胺胺 当需要大量晶体液时，可应用白蛋白SV波动的差值百分比越小（SVV小），说明血容量充足，通过补液不能明显提高CO，需要用强
12、心药物或其它方法来改善CO应持续补液至动态指标（脉压、每搏输出量变化或静态指标（BP、HR）评估提示血流动力学得到改善1967年，Shoemaker等发现危重病的存活病例在心脏指数（CI）和机体供氧方面均明显高于死亡病例。应持续补液至动态指标（脉压、每搏输出量变化或静态指标（BP、HR）评估提示血流动力学得到改善目标导向治疗在感染性休克患者围术期的应用8001200dynes-sec/cm5ScvO2与SvO2显著相关（r为0.目标导向性治疗（GDT）纳入澳大利亚和新西兰16个ICU的 7000名患者1967年，Shoemaker等发现危重病的存活病例在心脏指数（CI）和机体供氧方面均明显高于
13、死亡病例。问题：这些参数哪里可以获得？呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点De Backer D,et al.1967年，Shoemaker等发现危重病的存活病例在心脏指数（CI）和机体供氧方面均明显高于死亡病例。氧供需平衡是脓毒性休克患者围术期管理的目标19702390 dn-s/cm5多中心,RCT 试验ScvO270%可作为DO2的替代指标，70%在脓毒性休克患者中，与去甲肾治疗相比，多巴胺治疗者在脓毒性休克患者中，与去甲肾治疗相比，多巴胺治疗者有更高的死亡率及心律失常发生率。有更高的死亡率及心律失常发生率。多巴胺 or 去甲肾上腺素De Backer D,et al.N
14、 Engl J Med 2010;362(9):779-789多中心多中心RCT试验（纳入了比利时、奥地利、西班牙的试验（纳入了比利时、奥地利、西班牙的 8 个个 ICU 的的1679 例患者）例患者）2003.12 至至 2007.10入选标准年龄入选标准年龄 18 岁；需要升压药治疗的休克（感染性，心源性，低血容量性岁；需要升压药治疗的休克（感染性，心源性，低血容量性）多巴胺组多巴胺组 858 例，去甲肾组例，去甲肾组 821 例例 主要终点主要终点28天死亡率天死亡率结果结果28 天病死率无差异天病死率无差异 多巴胺组心律失常更多多巴胺组心律失常更多（以房颤为主（以房颤为主）多巴胺组更多
15、患者因严重心律失常停用试验药物多巴胺组更多患者因严重心律失常停用试验药物心源性休克组多巴胺治疗心源性休克组多巴胺治疗 28 天病死率稍高天病死率稍高 多巴胺 or 去甲肾上腺素De Backer D,et al.N Engl J Med 2010;362(9):779-789GDT改善脓毒症休克患者预后改善脓毒症休克患者预后 一项单中心随机对照研究发现，一项单中心随机对照研究发现，263例严重例严重脓毒症患者，早期脓毒症患者，早期GDT治疗与标准化治疗治疗与标准化治疗的院内死亡率分别为的院内死亡率分别为30.5%和和46.5%。20GDT改善脓毒症休克患者预后改善脓毒症休克患者预后 一项中国多
16、中心试验（一项中国多中心试验（8个）发现，个）发现，314例例严重脓毒症患者，早期严重脓毒症患者，早期GDT治疗的治疗的28天死天死亡率降低了亡率降低了17.7%。(生存率，生存率，75.2%vs 57.5%)21GDT改善脓毒症休克患者预后改善脓毒症休克患者预后 循证医学证据显示，临床应用多样化的围循证医学证据显示，临床应用多样化的围术期优化方案，均获得预后的改善。术期优化方案，均获得预后的改善。SV通过扩容，将通过扩容，将SV最大化，减少术后并发症最大化，减少术后并发症 SVV是机械通气患者预估容量反应性的特异性指标是机械通气患者预估容量反应性的特异性指标 ScvO270%可作为可作为DO
17、2的替代指标，的替代指标，70%问题：这些参数哪里可以获得？问题：这些参数哪里可以获得？22 经外周动脉心输出量及血氧定量监测经外周动脉心输出量及血氧定量监测Vigileo仪器仪器PreSEP 导管导管(中心静脉中心静脉)FloTrac 传感器传感器(外周动脉外周动脉)压力延长管压力延长管FloTrac 传感器传感器床旁监护仪床旁监护仪 病人病人Vigileo监护仪监护仪血动数据血动数据动脉压动脉压设置参数及调零设置参数及调零开始监测开始监测1 1分钟分钟内可获得血动数据内可获得血动数据连接示意图连接示意图GDT改善脓毒性休克患者的预后某些因素导致外周动脉持续收缩或痉挛GDT改善脓毒症休克患者
18、预后多中心,RCT 试验纳入澳大利亚和新西兰16个ICU的 7000名患者多巴胺 or 去甲肾上腺素应持续补液至动态指标（脉压、每搏输出量变化或静态指标（BP、HR）评估提示血流动力学得到改善氧供需平衡是脓毒性休克患者围术期管理的目标ScvO2与SvO2有很好的相关性，可以反映机体的氧代谢状态，是液体复苏的重要目标之一目标提高心输出量和组织氧供ScvO270%或 SvO2 65%19702390 dn-s/cm5GDT改善脓毒性休克患者的预后体重18kg的病人;潮气量70%SvO2*混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度60 80%CICI心指数心指数2.54.0L/min/m2SVSV每搏量每
19、搏量60100ml/beatSVISVI每搏指数每搏指数33-47ml/beat/m2SVVSVV每搏量变异度每搏量变异度13%SVRSVR全身血管阻力全身血管阻力8001200dynes-sec/cm5SVRISVRI全身血管阻力指数全身血管阻力指数19702390 dn-s/cm5SVV的定义 Stroke Volume Variation 每搏量变异度每搏量变异度 在机械通气情况下，由于呼吸机的作用引起肺血在机械通气情况下，由于呼吸机的作用引起肺血管内血容量发生规律性的波动，导致左心室管内血容量发生规律性的波动，导致左心室SV发发生相应的波动生相应的波动 SV波动的差值百分比越大（波动的
20、差值百分比越大（SVV大），说明血容大），说明血容量不足，通过补液能够明显提高量不足，通过补液能够明显提高CO SV波动的差值百分比越小（波动的差值百分比越小（SVV小），说明血容小），说明血容量充足，通过补液不能明显提高量充足，通过补液不能明显提高CO，需要用强心，需要用强心药物或其它方法来改善药物或其它方法来改善CO左心前左心前负负荷荷每搏量每搏量SVSVP=每次机械通气引起前每次机械通气引起前负负荷的荷的变变化化PP 呼吸导致每搏量的变化可判呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处断当前所处FSFS曲线的具体位点曲线的具体位点SVVSVV大大SVVSVV小小左心前左心前负负荷荷每搏量每搏量心功
21、能正常心功能正常心功能衰竭心功能衰竭心功能亢奋心功能亢奋心功能对心功能对SVVSVV的影响的影响SVVSVV应用的条件应用的条件n 潮气量潮气量8ml/kgn 无自主呼吸的机械通气模式（无自主呼吸的机械通气模式（CMV）n 心律整齐心律整齐 体重体重18kg的病人的病人;潮气量潮气量 8mL/kg是否心律规则是否心律规则？SVV结果结果是是是是否否是是是是13%输液输液(或降低或降低Vt或或/和和PEEP)镇痛镇静镇痛镇静氧疗，氧疗，提高提高PEEPPEEP输输 血血多巴酚丁胺多巴酚丁胺 输输 液液MAPMAP复苏至复苏至65mmHg65mmHg以上以上GDTGDT的实施的实施(PAWP)(P
22、AWP)QuickTime and aTIFF(Uncompressed)decompressorare needed to see this picture.ScvO2SVV 12%12%13%13%13%13%氧疗，氧疗，提高提高PEEPPEEP输输 血血多巴酚丁胺多巴酚丁胺 输输 液液镇痛镇静镇痛镇静 MAPMAP复苏至复苏至65mmHg65mmHg以上以上N Engl J Med 2010;362(9):779-789多巴胺组更多患者因严重心律失常停用试验药物拯救脓毒症运动（SSC）已颁布三次指南拯救脓毒症运动（SCC）CVP 812 mmHg一项中国多中心试验（8个）发现，314例严
23、重脓毒症患者，早期GDT治疗的28天死亡率降低了17.局部性的氧平衡指标。当需要大量晶体液时，可应用白蛋白（恢复氧供和氧耗之间的平衡）在机械通气情况下，由于呼吸机的作用引起肺血管内血容量发生规律性的波动，导致左心室SV发生相应的波动ScvO2与SvO2显著相关（r为0.目标导向性治疗（GDT）1分钟内可获得血动数据只有当患者心律失常发生风险比较低，存在低心输出量或慢心率时，才考虑使用多巴胺建议需更多缩血管药物时，用肾上腺素（加用或替代）入选标准年龄 18 岁；(生存率，75.应持续补液至动态指标（脉压、每搏输出量变化或静态指标（BP、HR）评估提示血流动力学得到改善8001200dynes-s
24、ec/cm52001年，Rivers等创造性地提出早期目标导向治疗的概念，得到诸多关注。问题：这些参数哪里可以获得？目标导向治疗（GDT）能优化脓毒性休克术中液体管理和血流动力学，改善预后全身性的氧平衡指标。病员是否存在自主呼吸干扰？（临床检查、气道压力曲线）GDT改善脓毒症休克患者预后ScvO2比SvO2值高5%-15%，但它们所代表趋势相同，可以反映组织灌注状态SVV是机械通气患者预估容量反应性的特异性指标白蛋白 or 晶体:SAFE 研究白蛋白 or 晶体:SAFE 研究In patients in the ICU,use of either 4 percent albumin or n
25、ormal saline for fluid resuscitation results in similar outcomes at 28 days.8001200dynes-sec/cm5目标导向性治疗（GDT）入选标准年龄 18 岁；GDT改善脓毒症休克患者预后病员是否存在自主呼吸干扰？（临床检查、气道压力曲线）多巴胺组更多患者因严重心律失常停用试验药物多中心,RCT 试验Stroke Volume Variation 每搏量变异度N Engl J Med 2010;362(9):779-789经外周动脉心输出量及血氧定量监测入选标准:需要输液治疗+1项低血容量的客观指标Stroke V
26、olume Variation 每搏量变异度8001200dynes-sec/cm528 天病死率无差异(生存率，75.P=每次机械通气引起前负荷的变化N Engl J Med 2010;362(9):779-7894%白蛋白(n=3499)vs 生理盐水(n=3501)In patients in the ICU,use of either 4 percent albumin or normal saline for fluid resuscitation results in similar outcomes at 28 days.2%vs 57.早期液体冲击疗法至少按照30ml/kg的剂
27、量输注晶体液全身性的氧平衡指标。P=每次机械通气引起前负荷的变化纳入澳大利亚和新西兰16个ICU的 7000名患者(生存率，75.病员是否存在自主呼吸干扰？（临床检查、气道压力曲线）入选标准:需要输液治疗+1项低血容量的客观指标FloTrac 传感器目标导向治疗（GDT）能优化脓毒性休克术中液体管理和血流动力学，改善预后目标提高心输出量和组织氧供小 结n 目标导向治疗（目标导向治疗（GDT）能优化脓毒性休克术中液体）能优化脓毒性休克术中液体管理和血流动力学，改善预后管理和血流动力学，改善预后n 氧供需平衡是脓毒性休克患者围术期管理的目标氧供需平衡是脓毒性休克患者围术期管理的目标n ScvO2与与SvO2有很好的相关性，可以反映机体的氧有很好的相关性，可以反映机体的氧代谢状态，是液体复苏的重要目标之一代谢状态，是液体复苏的重要目标之一n SVV不仅能及时有效提示容量的变化，而且基于不仅能及时有效提示容量的变化，而且基于SVV的液体保守策略可能改善危重患者的病情和预的液体保守策略可能改善危重患者的病情和预后，但仍有待进一步后，但仍有待进一步RCT证实。证实。n PreSep及及FloTrac等是等是GDT的工具的工具35
