1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术后疼痛治疗目前仍不完善 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术后慢性疼痛-回顾性调查*文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。PCA在术后疼痛中的应用在术后疼痛中的应用：一项系统性回顾：一项系统性回顾文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。围手术期疼痛治疗不足围手术期疼痛治疗不足治疗不足的原因治疗不足的原因文档仅供参考，不
2、能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术后疼痛疼痛疼痛手术后疼痛是手术后疼痛是急性伤害性疼痛急性伤害性疼痛疼疼 痛痛急性疼痛急性疼痛 持续时间短于持续时间短于1个月，常与手术个月，常与手术创伤、组织损伤创伤、组织损伤或某些疾病状态或某些疾病状态有关有关慢性疼痛慢性疼痛 持续持续3个月以上，个月以上，可在原发疾病或可在原发疾病或组织损伤愈合后组织损伤愈合后持续存在持续存在手术后疼痛手术后疼痛临床最常见和最需紧临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未初始状态下未 充分控制充分控制术后慢性痛术后慢性痛 手术后即
3、刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术后疼痛的传导途径外周神经元外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛疼痛外周伤害感受器损伤损伤脊髓丘脑束1.转化转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4.感知感知 感觉到疼痛文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。必必 要要完善的术后镇痛完善的术后镇痛文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。疼痛的规范
4、化管理；推广相应的知识教育；减少副作推广相应的知识教育；减少副作用，提高患者满意度。用，提高患者满意度。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急性疼痛服务组织急性疼痛服务组织(APS)麻醉医师选择镇痛方法，通知麻醉医师选择镇痛方法，通知APS，PICU护士或病房护士准备药物、设备、登记和护士或病房护士准备药物、设备、登记和标准化镇痛技术；患者转入病房后，标准化镇痛技术；患者转入病房后，PICU医师或护士向病房护士交接，由病房护士医师或护士向病房护士交接，由病房护士监测镇痛效果。监测镇痛效果。APS小组成员应定期巡视小组成员应定期巡视患者，检查医嘱执行和镇
5、痛设备运行情况，患者，检查医嘱执行和镇痛设备运行情况，评估镇痛质量和副作用，及时处理相关问评估镇痛质量和副作用，及时处理相关问题。最完善的止痛题。最完善的止痛(VAS 01分分)，最小的，最小的副作用，最佳的躯体功能，最高的生活质副作用，最佳的躯体功能，最高的生活质量是疼痛治疗的目标。量是疼痛治疗的目标。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急性疼痛护士的角色-APN*文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二、给药途径和方法二、给药途径和方法 口服给药口服给药 经皮下给药经皮下给药 经鼻和经直肠给药经鼻和经直肠给药
6、 术后止痛最常用的途径是经静脉或经硬膜术后止痛最常用的途径是经静脉或经硬膜外给药外给药 多模式镇痛多模式镇痛文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。给药方法给药方法 PCA参数的调节：参数的调节：负荷给药剂量负荷给药剂量：要求能迅速覆盖术后出现的疼痛，：要求能迅速覆盖术后出现的疼痛，在术中采用短效阿片药如雷米芬太尼和舒芬太尼在术中采用短效阿片药如雷米芬太尼和舒芬太尼的患者尤为重要；的患者尤为重要；持续或背景给药剂量持续或背景给药剂量：要求能维持药物的效应室：要求能维持药物的效应室浓度，达到持续镇痛；浓度，达到持续镇痛；冲击给药剂量冲击给药剂量：要求药物快速
7、起效，能制止暴发：要求药物快速起效，能制止暴发痛又不致引起过度副作用痛又不致引起过度副作用 锁定时间锁定时间：要求给予冲击剂量后有一不应期，保：要求给予冲击剂量后有一不应期，保证药物达到最大作用仍无效后，才能进行第二次证药物达到最大作用仍无效后，才能进行第二次冲击冲击。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。给药方法给药方法 药物剂量对比：药物剂量对比：哌替啶哌替啶100 mg=曲马多曲马多100 mg=吗啡吗啡10 mg=阿芬太尼阿芬太尼1 mg=芬太尼芬太尼01 mg=舒芬舒芬太尼太尼001 mg=帕瑞昔布帕瑞昔布4omg。但非甾但非甾体消炎药有封顶效
8、应，超过常规剂量能增体消炎药有封顶效应，超过常规剂量能增加副作用加副作用 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。给药方法给药方法 曲马多最大剂量曲马多最大剂量400600 mg，否则也易导致，否则也易导致5一羟色胺综合征等严重副作用。常用的吗啡负荷一羟色胺综合征等严重副作用。常用的吗啡负荷量为量为25 mg，维持量为，维持量为2540 mg24 h，冲，冲击量为日总剂量的击量为日总剂量的18112，锁定时间，锁定时间15 min。曲马多和其他阿片类药起效快，锁定时间。曲马多和其他阿片类药起效快，锁定时间为为56 min。对高脂溶性药物如芬太尼，应采用。对
9、高脂溶性药物如芬太尼，应采用低背景剂量或不低背景剂量或不 背景剂量，以防药物随给药时间背景剂量，以防药物随给药时间延长而蓄积。非甾体消炎药帕瑞昔布、氯诺昔康、延长而蓄积。非甾体消炎药帕瑞昔布、氯诺昔康、氟比洛芬酯也应以一次次冲击给药方式为主。氟比洛芬酯也应以一次次冲击给药方式为主。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。硬膜外硬膜外PCA(PCEA)的优点包括的优点包括1、胸部胸部PCEA有助于减轻交感神经的过度兴有助于减轻交感神经的过度兴奋，减慢心率，降低心脏后负荷有助于改奋，减慢心率，降低心脏后负荷有助于改善心肌血供，防治心肌缺血的发生。善心肌血供，防
10、治心肌缺血的发生。2、下肢手术后、下肢手术后PCEA则可加速下肢血流，减则可加速下肢血流，减少深静脉血栓的发生。下肢和下腹部手术，少深静脉血栓的发生。下肢和下腹部手术，可更好地制止术后过强的应激反应，有较可更好地制止术后过强的应激反应，有较静脉静脉PCA更好的止痛效果。更好的止痛效果。3、PCEA呼吸抑制的发生率低于静脉呼吸抑制的发生率低于静脉PCA，价格较低也是其优点价格较低也是其优点。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。PCEA的缺点包括的缺点包括1、罕见但可导致永久性脊神经功能损害的硬罕见但可导致永久性脊神经功能损害的硬膜外血肿或脓肿，药物或穿刺
11、损伤所导致膜外血肿或脓肿，药物或穿刺损伤所导致的脊神经损伤。的脊神经损伤。2、其他副作用还包括运动乏力，阻滞范围内、其他副作用还包括运动乏力，阻滞范围内感觉麻木，排尿困难，瘙痒，恶心呕吐，感觉麻木，排尿困难，瘙痒，恶心呕吐，导管移位，药物过敏，药物全身反应，褥导管移位，药物过敏，药物全身反应，褥疮等。疮等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。PCEA常用配方 常用的局麻药为常用的局麻药为00625 020罗哌卡因，罗哌卡因，005 015 布比卡因或左旋布比卡因，也布比卡因或左旋布比卡因，也可用氯普鲁卡因或利多卡因。可用氯普鲁卡因或利多卡因。阿片药为阿
12、片药为0.20.6 g/ml舒芬太尼，舒芬太尼，25 g/ml芬太芬太尼，吗啡尼，吗啡(较少用较少用)等。等。常用负荷给药常用负荷给药48 mlh，锁定时间，锁定时间30 min，单次，单次冲击剂量冲击剂量35ml，也可持续给，也可持续给0.2罗哌卡因罗哌卡因0104 mg(kgh)。其他药物包括可乐定，氟哌利多。其他药物包括可乐定，氟哌利多和丁丙诺啡。和丁丙诺啡。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三、多模式镇痛，超前镇痛和靶向镇痛三、多模式镇痛，超前镇痛和靶向镇痛 导致伤害性刺激和疼痛的机制复杂，没有一导致伤害性刺激和疼痛的机制复杂，没有一种药物对
13、所有机制起作用，甚至产生一定镇种药物对所有机制起作用，甚至产生一定镇痛作用，不等于制止了伤害性刺激所导致的痛作用，不等于制止了伤害性刺激所导致的不良影响。另一方面，尚无一种止痛药没有不良影响。另一方面，尚无一种止痛药没有副作用。故联合使用作用机制不同的药物或副作用。故联合使用作用机制不同的药物或采用多模式药物联合止痛，可降低单一药物采用多模式药物联合止痛，可降低单一药物的剂量从而降低了药物副作用的发生率和严的剂量从而降低了药物副作用的发生率和严重程度，同时因药物的止痛作用相加或协同，重程度，同时因药物的止痛作用相加或协同，可增进止痛和抗伤害效果。可增进止痛和抗伤害效果。文档仅供参考，不能作为科
14、学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。多模式镇痛(multimodal analgesia)联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或同药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或同,从从而达到最大的效应而达到最大的效应/副作用比。副作用比。临床上常在下列类型药物之间进行组合：临床上常在下列类型药物之间进行组合：对乙酰氨基酚、对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类药物、曲马多和阿片类药物文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。镇痛方
15、法的联合应用镇痛方法的联合应用 主要指局部麻醉药切口浸润主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神区域阻滞或神经干阻滞经干阻滞)与全身性镇痛药与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马或曲马多或阿片类多或阿片类)的联合应用。的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。减低，药物的不良反应发生率低。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。多模式镇痛的实施轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛如如:腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术静脉曲张静脉曲张腹腔镜检查腹腔镜检查如如:髋关节置换术髋关节置换术子
16、宫切除术子宫切除术颌面外科颌面外科如如:开胸术开胸术上腹部手术上腹部手术大血管大血管(主动脉主动脉)手术手术全膝、髋关节置换术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)和和(3)外周神经阻滞外周神经阻滞(单次或持续注射单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物
17、注射或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)和和(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。超前镇痛和预防性镇痛超前镇痛和预防性镇痛Kissin I.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-Zahn EM,Zahn PK.Curr Opin Anaesthesiol.2006,1
18、9:551-555.普遍理解的临床和实验研究中采用的超前普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间。给予的镇痛治疗的作用时间。从强调治疗时间的术前镇痛转移到采从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用用持续的、多模式的镇痛持续的、多模式的镇痛。通过阻止。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、全的、长时间的、
19、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生。疼痛的发生。超前镇痛超前镇痛（preemptive analgesia）预防性镇痛预防性镇痛（Preventive Analgesia）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。围术期常用镇痛药物阿片类药物阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼）吗啡、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDsNSAIDs（非选择性非选择性NSAIDs NSAIDs 和选择性和选择性COX-2COX-2抑制剂）抑制剂）钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂（加巴喷丁、普瑞巴林）加巴喷丁、普瑞巴林）2 2受体激动剂受
20、体激动剂（可乐定）（可乐定）NMDANMDA受体拮抗剂受体拮抗剂（氯胺酮、右美沙芬）氯胺酮、右美沙芬）局麻药局麻药（布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。大手术后阿片类镇痛引发：恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留I.M OpioidI.V PCA Opioid0203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%恶心恶心镇静镇静Epidural Opioid21.9%16.2%20.7%呕吐呕吐3.4%16.1%14.8%皮疹皮疹尿潴留尿潴留 13.4
21、%15.2%Br J Anaesth.2005 Nov;95(5):584-91.阿片类药物带来的临床问题文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。优优 势势NSAIDs文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。NSAIDs 的镇痛机制文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。非选择性NSAIDs作用特点 同时抑制同时抑制COX-1和和COX-2，从而，从而抑制前列腺素表抑制前列腺素表达达1 具有抗炎作用具有抗炎作用1 无阿片类相关不无阿片类相关不良反应良反应1 降低运动性疼痛降低运动性
22、疼痛2 多模式镇痛多模式镇痛1 胃肠道不良反应，胃肠道不良反应，尤其对于会发生应尤其对于会发生应激性溃疡的术后患激性溃疡的术后患者更加危险者更加危险1 影响血小板功能，影响血小板功能，增加围术期出血风增加围术期出血风险险1 封顶效应封顶效应3 肾脏功能衰竭患者肾脏功能衰竭患者慎用慎用1Power I et al.Surg Clin North Am.1999;79:275-295.2Grass JA,Sakima NT,Valley M,et al.Assessment of ketorolac as an adjuvant to fentanyl patient-controlled epi
23、dural analgesia after radical retropubic prostatectomy.Anesthesiology.1993;78:642-648.3Atcheson R et al.Management of Acute and Chronic Pain.1998:23-50.作用机制 临床优势主要限制文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床常用 NSAIDs非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂口服口服布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康氯诺昔康塞来昔布塞来昔布注射用注射用氯诺昔康、酮洛酸、氟
24、比洛芬酯氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布帕瑞昔布备注备注 原则上所有原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼中度疼痛的镇痛痛的镇痛 或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术后应用NSAIDs中小手术后镇痛中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用的阿片节俭作用大手术后大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛停用后，残留痛的镇
25、痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs药物均有药物均有“封顶封顶”效应，故不应超量给药效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用有较好作用主要主要指征指征注意注意事项事项文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。NSAIDs常见不良反应
26、不良反应不良反应阿司匹林阿司匹林非选择性非选择性NSAIDs选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂血小板功能血小板功能不可逆性不可逆性 可逆性改变可逆性改变不影响不影响消化道损伤消化道损伤 低于非选择性低于非选择性NSAIDs肾脏损伤肾脏损伤 心血管副作用心血管副作用 备注是否选择性是否选择性COX-2抑制药的心血管并发症发生率高于非选择抑制药的心血管并发症发生率高于非选择性性NSAIDs仍未确定，目前认为心血管风险是仍未确定，目前认为心血管风险是NSAIDs类药物类药物的类反应的类反应文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。NSAIDs的高危因素年龄年龄65
27、 岁岁(男性易发男性易发)原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障；肾功能障碍；出、凝血机制障碍碍(包括使用抗凝药包括使用抗凝药)同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂长时间、大剂量服用长时间、大剂量服用高血压、高血糖、吸烟、酗酒高血压、高血糖、吸烟、酗酒文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术后疼痛管理如何得到进一步改善?文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
