1、从 2013 ACC/AHA ASCVD血胆固醇指南看中国血脂管理的临床实践张朝阳张朝阳国家心血管病中心国家心血管病中心&阜外心血管病医院阜外心血管病医院ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳1目 录我国血脂异常的流行病学现状2013ACC/AHA新指南的创新点我国血脂治疗实践中的临床感受ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳2中国血脂异常的患病人数持续增长n 中国每年新增血脂异常病患1000万n 估计现阶段我国血脂异常人数至少2.5亿n我国18岁以上成人血脂异常患病率：18.6%2012ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳3我国主要死亡原因是
2、血管性疾病，上升趋势明显乳腺癌乳腺癌1351201059075604530150198519901995200020052010脑血管病脑血管病冠心病冠心病肺癌肺癌肝癌肝癌交通事故交通事故糖尿病糖尿病死亡率呈上升趋势的疾病，死亡率呈上升趋势的疾病，1991-2000标化死亡率标化死亡率 1/10万万150中国慢性病报告中国慢性病报告 (2006)(2006)ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳4流行病学研究表明血脂管理中胆固醇与心血管疾病关系最为密切Gotto AM Jr,et al.Circulation 1990;81:1721-1733.Castelli WP.Am J
3、 Med 1984;76:4-12.Framingham研究研究(n=5,209)多重危险因素干预试验多重危险因素干预试验(MRFIT)(n=361,662)总胆固醇水平减少总胆固醇水平减少1%冠心病风险减少冠心病风险减少2%10年冠心病死亡率(死亡数/1000)2002503000 1505010血清胆固醇(mg/dl)203040每1000人中冠心病发病数0 0125125150150204 205-234 235-264 265-294 295血清胆固醇(mg/dl)252550507575100100总胆固醇水平升高总胆固醇水平升高1%冠心病风险增加冠心病风险增加2%CV-1312-C
4、R-0067有效期至2014-12-02 ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳5他汀干预研究进一步证明 LDL-CLDL-C是核心因素，他汀可使其有效降低并带来获益WOS:NEJM 1995;333:1301-1307.CARE:NEJM 1996;335:1001-1009.WOS:NEJM 1995;333:1301-1307.CARE:NEJM 1996;335:1001-1009.LIPID:NEJM 1998;339:1349-1357.4S:Lancet 1994;344:1383-1389.LIPID:NEJM 1998;339:1349-1357.4S:Lan
5、cet 1994;344:1383-1389.TexCAPS:JAMA 1998;279:1615-1622TexCAPS:JAMA 1998;279:1615-16221994-19981994-1998主要他汀类研究主要他汀类研究安慰剂安慰剂MI率率/100例受试者例受试者/5年年22.622.615.9/13.215.9/13.27.97.92.82.8无冠心病无冠心病+高胆固醇水平高胆固醇水平无冠心病无冠心病+一般胆固醇水平一般胆固醇水平+低低HDL-CHDL-C胆固醇水平胆固醇水平冠心病冠心病+正常胆固醇水平正常胆固醇水平冠心病冠心病+高胆固醇水平高胆固醇水平4S4Sn=4,444n
6、=4,444TCTC 6.86.8 mmol/lmmol/lLIPIDLIPIDn=9,014n=9,014TCTC 5.6 5.6 mmol/lmmol/lCARECAREn=4,159n=4,159TCTC 5.4 5.4 mmol/lmmol/lWOSCOPSWOSCOPSn=6,595 TCn=6,595 TC 7.0 7.0 mmol/lmmol/lAFCAPS/TexCAPSAFCAPS/TexCAPSn=6,605 TCn=6,605 TC 5.7 5.7 mmol/lmmol/l风险风险CV-1312-CR-0067CV-1312-CR-0067有效期至有效期至2014-12-
7、02 2014-12-02 ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳62004 美国美国NCEP ATPIII12007 中国中国成人血脂异常成人血脂异常防治指南防治指南22009 加拿大加拿大血脂异常和心血脂异常和心血管疾病预防血管疾病预防指南指南32011 欧洲欧洲ESC/EAS 血脂异血脂异常治疗指南常治疗指南42012 ESC心血管心血管疾病预防指南疾病预防指南5指南演变的演变过程2013“ATP2013“ATP IV”?IV”?1.Grundy SM,et al.Circulation.2004;110(2):227-39.2.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中
8、华心血管病杂志.2007;35(5):390-4293.Genest J,et al.Can J Cardiol 2009;25(10):567-579.4.Zeljko Reiner,et al.European Heart Journal.2011;32:17691818 5.Perk J,et al.Eur Heart J.2012 May 3.Epub ahead of print 6.Cannon CP,et al.N Engl J Med 2004;350:1495504.7.Heart Protection Study Collaborative Group.Lancet.200
9、2;360(9326):7-22.8.LaRosa JC,et al.N Engl J Med 2005;352:142535.9.Ridker PM,et al.N Engl J Med 2008;359:2195-207ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳7目 录我国血脂异常的流行病学现状2013ACC/AHA新指南的创新点我国血脂治疗实践中的临床感受ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳82013 ACC/AHA 2013 ACC/AHA 减少成人动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南u 紧紧围绕明确降低紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病动脉粥样
10、硬化性心血管疾病(ASCVD)(ASCVD)风险风险u 所有推荐均来自他汀相关高等级所有推荐均来自他汀相关高等级RCTRCT研究证据或其荟萃分析研究证据或其荟萃分析临床ASCVD定义为:急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠脉或其他动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或动脉粥样硬化性外周动脉疾病。Stone NJ,et al.Circulation.2013 Nov 12.Epub ahead of print CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02 ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳9新指南，新在哪里？1明确4类他汀获益人群2取
11、消LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值3注重一级预防的总体风险评估4更新了他汀治疗的安全性推荐Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳10一，明确了4类他汀获益人群1.临床确诊ASCVD的患者；2.原发性LDLC升高 190 mg/dL的患者；3.无ASCVD，年龄40-75岁，LDLC 70-189mg/dL 的糖尿病患者4.无ASCVD 或糖尿病，LDLC 70-189 mg/dL，且10年ASCVD 风险7.5%的患者Stone NJ,et al.JACC.201
12、3,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳11新指南以患者为中心，创新定义了“ASCVD”临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其它动脉的血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.TIA-短暂性脑缺血发作ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳12ACCAHA血胆固醇治疗指南解读
13、阜外心血管病医院张朝阳13ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳14基于RCT证据新指南针对不同LDL-C降幅做了他汀分类高强度他汀治疗中强度他汀治疗低强度他汀治疗每日剂量平均约降低LDL-C 50%每日剂量平均约降低LDL-C 30%50%每日剂量平均约降低LDL-C 30%阿托伐他汀(40(40)-80 mg-80 mg瑞舒伐他汀 2020(40)(40)mgmg阿托伐他汀 10 10(20)mgmg瑞舒伐他汀(5)-10mg10mg辛伐他汀 2040 mg2040 mg 普伐他汀 4040(80)mgmg洛伐他汀 40 mg40 mg氟伐他汀 XL 80 mg氟伐他汀 4
14、0 mg bid40 mg bid匹伐他汀 24 mg辛伐他汀 10 mg普伐他汀 1020 mg1020 mg洛伐他汀 20 mg20 mg氟伐他汀 20-40 mg匹伐他汀 1 mg黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选RCTsRCTs评估的。这些评估的。这些RCTsRCTs均显示出主要心血管事件的减少。均显示出主要心血管事件的减少。斜体他汀或剂量是通过美国斜体他汀或剂量是通过美国FDAFDA批准，但并未在入选评估的批准，但并未在入选评估的RCTsRCTs中验证。中验证。仅来自一项仅来自一项RCTRCT的证据：的证据：IDEALIDEAL研究中若无法耐受阿托伐
15、他汀研究中若无法耐受阿托伐他汀80mg80mg剂量则递减剂量剂量则递减剂量由于尿蛋白的肾脏安全性问题，瑞舒伐他汀由于尿蛋白的肾脏安全性问题，瑞舒伐他汀40mg40mg未能在中国上市未能在中国上市 尽管尽管RCTsRCTs评估的是辛伐他汀评估的是辛伐他汀80mg80mg剂量，但是因肌病剂量，但是因肌病(横纹肌溶解症横纹肌溶解症)风险增加，风险增加，FDAFDA并不推荐辛伐他汀并不推荐辛伐他汀初始初始80mg80mg或递增至或递增至80mg80mg剂量剂量Stone NJ,et al.Circulation.2013 Nov 12.Epub ahead of print CV-1312-CR-00
16、67有效期至2014-12-02 ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳15二，不设定LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值 缺乏RCTRCT证据证明某具体的LDL-CLDL-C或非HDL-CHDL-C目标值与ASCVDASCVD终点存在明确的因果关系 强大证据支持在那些最有可能获益人群中使用合适强度的他汀治疗与ASCVDASCVD风险存在明确的因果关系“治疗达标”这种策略的净获益尚不清楚Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳16为何不设LDL-C目标值
17、？以LDL-CLDL-C或非HDL-CHDL-C目标值作为治疗目标有3 3个问题：1.当前的临床试验数据未显示治疗应达到何种目标值。2.我们不知道一个更低的治疗目标值与另一较高的目标值相比，能获得的ASCVDASCVD风险的额外降低幅度。3.没有考虑为了实现特定的目标值，需要多种药物联合治疗带来的潜在不良作用。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-LDL-C C，但没有被证明能进一步减少ASCVDASCVD。Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳17新指南
18、未推荐非他汀类药物常规预防ASCVD 专家组未找到支持他汀常规联合非他汀类药物（依折麦布、贝特、烟酸）治疗，或他汀不耐受者使用非他汀类药物治疗能额外降低ASCVD事件的证据 在考虑加用非他汀类药物前，应再次强调坚持健康生活方式和他汀治疗的重要性Stone NJ,et al.JACC (2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳18三，新指南注重ASCVD一级预防总体风险评估ATP III风险评估模型1新指南风险评估模型2评估模型Framingham 风险评分汇总队列方程（Pooled Cohort Equat
19、ions）评估目标10年冠心病风险10年ASCVD总体风险（包括冠心病和卒中）风险参数年龄、TC、HDL-C、收缩压、是否接受抗高血压治疗、吸烟性别、年龄、种族、TC、HDL-C、收缩压、是否接受抗高血压治疗、糖尿病、吸烟1.Circulation.2002;106:31433421 2.Stone NJ,et al.JACC (2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳19一级预防总体风险评估对没有临床ASCVD的白人或黑人男性和女性，推荐使用新的汇总队列方程式（Pooled Cohort Equation
20、s）评估其预计的10年心血管疾病风险。Based on traditional risk factors：age,sex,total and HDLcholesterol,treated or untreated systolic BP level,diabetes,and current smokingRace-and sex-specific,the predicted 10-year ASCVD risks are 2.1%for White women,3.0%for African-American women,5.3%for White men,and 6.1%for Africa
21、n-American men.When compared with nonHispanic Whites,estimated 10-year risk for ASCVD is generally lower in Hispanic-American and Asian-American populations and higher in American-Indian populations“以病人为中心”,应用他汀进行心血管一级预防前，要综合考虑潜在的心血管获益、负作用、药物相互作用及患者意愿。ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳20四、针对他汀安全性的推荐Stone N
22、J,et al.JACC (2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.推荐内容NHLBI等级ACC/AHA推荐等级ACC/AHA证据级别 诸如下列情况需慎重考虑是否使用更高他汀强度：出血性卒中病史亚洲血统A（强烈推荐）B 正在接受他汀治疗的患者不需常规监测CKA（强烈推荐）：无获益A 开始他汀治疗前应完成肝脏转氨酶（ALT）的基线测量B（适度推荐）B他汀治疗过程中，如果出现肝毒性的症状，检测肝功能是合理的E（专家意见）aC 连续2次LDL-C水平40mg/dL时可考虑减少他汀剂量C（弱的推荐）bC 接受他汀治疗的患者应参考目前糖尿病筛查指南评估新发糖尿病。他汀治
23、疗过程中诊断DM的患者应该鼓励其坚持心脏健康饮食、锻炼、达到并维持健康体重，戒烟、并继续他汀治疗降低ASCVD事件风险B（适度推荐）B 接受他汀治疗过程中出现精神症状或记忆缺陷，除了可能是与他汀相关的不良事件，还应评估非他汀的原因，例如其它药物、系统或神经精神原因E（专家意见）bCACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳21新指南明确了他汀强度的应用人群以下患者更应当注重他汀的安全性 具有下列情况的患者较易出现他汀负作用：多种或严重的伴随疾病，包括肝肾功能受损之前有他汀不耐受或肌病病史无法解释的ALTALT升高超过3 3倍上限值患者体质或合用的药物影响他汀代谢7575岁以上患者
24、有下述特点患者，做高强度他汀治疗决策时应适当调整：出血性卒中病史亚裔(他汀的敏感性)ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳22目 录我国血脂异常的流行病学现状2013ACC/AHA新指南的创新点我国血脂治疗实践中的临床感受ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳23目 录我国血脂异常的流行病学现状2013ACC/AHA新指南的创新点我国血脂治疗实践中的临床感受1.国人他汀的临床使用2.药物相互作用的影响3.血糖和认知问题ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳24中国他汀治疗的原则：积极、谨慎中国他汀治疗的原则：积极、谨慎当前我国他汀应用的问题:不足
25、与滥用并存-积极鉴别是否他汀获益人群 不规范-谨慎选择合适他汀并监测安全性积极？给不同危险分层的人群尽早干预谨慎？选择更安全的药物，降低药物引发的安全隐患ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳25Lancet 2010;376(9753):16701681n 5 5项强化项强化 vs.vs.常规他汀随机试验常规他汀随机试验(PROVE IT,A-to-Z,TNT,IDEAL,SEARCH)(PROVE IT,A-to-Z,TNT,IDEAL,SEARCH)n 强化强化 vs.vs.常规他汀治疗常规他汀治疗(1(1年时年时LDL-CLDL-C差值差值0.51mmol/L)0.51
26、mmol/L)：减少非致死性心梗、冠脉血运重建减少非致死性心梗、冠脉血运重建 和缺血性卒中和缺血性卒中 未减少未减少CHDCHD死亡死亡荟萃分析显示：强化他汀剂量的临床获益？荟萃分析显示：强化他汀剂量的临床获益？ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳26Davidson MH.Am J Cardiol.2002 Nov 20;90(10B):50K-60K.他汀剂量加倍时，他汀剂量加倍时，LDL-CLDL-C降幅只多降幅只多5%-6%5%-6%，而，而肌肉或肝功能异常风险增加肌肉或肝功能异常风险增加4-54-5倍倍ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳27大剂量
27、他汀尤其增加中国人群安全隐患大剂量他汀尤其增加中国人群安全隐患年发生率（%）纳入25673例阻塞性动脉疾病患者（存在心梗、脑血管病、外周动脉疾病或糖尿病合并以上疾病或其他症状性冠心病病史），其中78.4%有冠心病病史，32.3%有糖尿病史，31.5%有脑血管病史，12.5%有周围血管病史，对他汀相关不良反应进行分析。大剂量辛伐他汀治疗后不良反应发生率 中国患者大大高于欧洲患者HPS2-THRIVE Collaborative Group.Eur Heart J.2013;34(17):1279-91.ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳28药物的安全性是依从性的关键药物的安全
28、性是依从性的关键有效药物降脂达标费用其它药物耐受性良好卓越的临床效益JAMA 2002JAMA 2002他汀治疗的原则：积极谨慎ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳29瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 阿托伐他汀阿托伐他汀 氟伐他汀氟伐他汀匹伐他汀匹伐他汀 洛伐他汀洛伐他汀 普伐他汀普伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀 LDL-CLDL-C降幅降幅%-40 mg 1 mg 20 mg 20 mg 10 mg 30%30%-10 mg 80 mg 2 mg 40/80 mg 40 mg 20 mg 37%37%5 mg 20 mg-4 mg 80 mg 80 mg 40 mg 43%43%10 mg
29、 40 mg-80 mg 47%47%20 mg 80 mg-52%52%不同他汀各剂量下的降不同他汀各剂量下的降LDL-CLDL-C疗效疗效.因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去亚裔人群普遍对他汀类药物敏感亚裔人群普遍对他汀类药物敏感临床多用中强度剂量他汀临床多用中强度剂量他汀CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02 国人大剂量他汀长期治疗获益的循证证据尚不充分。ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳30目 录我国血脂异常的流行病学现状2013ACC/AHA新指南的创新点我国血脂治疗实践中的临床感受1.国人他汀临
30、床使用2.药物相互作用的影响3.血糖和认知问题ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳31他汀类药物的代谢途径他汀类药物的代谢途径CYP3ACYP3ACYP2C9CYP2C9从胆汁排出从肾排出洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀 西立伐他汀体内60%60%以上的药物匹伐他汀活性或非活性代谢产物通过胆汁或尿液排出瑞舒伐他汀CYP2C8CYP2C8P-P-糖蛋白水平相互作用CYP 450 CYP 450 酶水平相互作用ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳3220132013年年1010月月CFDACFDA要求他汀类说明书补充修改不良要求他汀类说明书补充修改不良反应及药物相互作
31、用部分，特别强调反应及药物相互作用部分，特别强调CYP 3A4CYP 3A4CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02 ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳33医生应当评估：医生应当评估：患者获益与不良反应、药物相互作用的关系患者获益与不良反应、药物相互作用的关系1.Rtz Bravo AE,et al.Drug Saf.2005;28(3):263-75.2.Cziraky MJ,et al.Am J Cardiol.2006;97(8A):61C-68C.充分考虑药物代谢相互作用，处方前仔细阅读药品说明书充分考虑药物代谢相互作用，处方前仔细阅读药品说明书C
32、YP 3A4CYP 3A4是他汀药物相是他汀药物相互作用的最重要原因互作用的最重要原因他汀由于与他汀由于与CYP 3A4 CYP 3A4 作用，肌作用，肌肉及其他不良反应显著增加肉及其他不良反应显著增加CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02 ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳34他汀类药物他汀类药物匹伐他汀匹伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀氟伐他汀洛伐他汀洛伐他汀普伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀辛伐他汀辛伐他汀来源来源合成合成合成合成合成合成微生物微生物半合成半合成(源于微生物源于微生物)合成合成半合成半合成(源于微生物源于微生物)消旋体消旋体否否
33、否否是是否否否否否否否否前体药物前体药物否否否否否否是是否否否否是是吸收吸收(%)(%)80803030989831313737505065-8565-85肝胆排泄肝胆排泄(%)(%)胆胆9090胆胆9898胆胆93937070胆胆6666胆粪胆粪909078-8778-87（胆（胆6060）生物利用度生物利用度(%)(%)6060121210-3510-355 5171720205 5食物对生物利食物对生物利用度的影响用度的影响(%)(%)无无有有(13)13)有有(15-25)15-25)有有(50)50)有有(30)30)无无无无蛋白结合率蛋白结合率(%)(%)9696989898989
34、6-98.596-98.5535388889595达峰时间达峰时间0.5-0.80.5-0.82.0-4.02.0-4.00.5-1.50.5-1.52.82.80.9-1.60.9-1.63 31.3-2.41.3-2.4半衰期半衰期111111-3011-300.5-2.30.5-2.32.5-3.02.5-3.00.8-3.00.8-3.020201.9-3.01.9-3.0肾脏排泄肾脏排泄(%)(%)2 2 2 26 61010606010101313剂量范围剂量范围(mg)(mg)1-41-410-8010-8020-8020-8010-8010-805-405-405-805-80
35、5-805-80代谢主要涉及代谢主要涉及的的CYPCYP亚型亚型原形排泄原形排泄极少经肝极少经肝CYPCYP 2C92C9代代谢谢CYP 3A4CYP 3A4CYPCYP 2C92C9CYP 3A4CYP 3A4原形排泄原形排泄非非CYP450CYP450代谢代谢原形经胆排泄；原形经胆排泄；仅仅10%10%经经CYPCYP 2C92C9代谢代谢CYP 3A4CYP 3A4Kawai Y,et al.Drug Des Devel Ther.2011,5:283-97.Kawai Y,et al.Drug Des Devel Ther.2011,5:283-97.不同他汀类通过不同的不同他汀类通过
36、不同的CYP450同工酶代谢同工酶代谢ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳35匹伐他汀代谢途径独特，药物相互作用少90%90%通过有机阴离子转运多肽-1-1以原型在肝脏排泄Kawai Y,et al.Drug Des Devel Ther.2011,5:283-97.Kawai Y,et al.Drug Des Devel Ther.2011,5:283-97.匹伐他汀的分子模型标示出其活性位置，环丙基他汀类药物有共同的药效基团(二羟基庚酸基团，抑制HMG-CoAHMG-CoA还原酶)匹伐他汀HMG-CoAHMG-CoA还原酶结合能力是普伐他汀2.42.4倍、辛伐他汀6.86
37、.8倍 匹伐他汀基本不通过P450P450酶系代谢所以：疗效、安全性更显著匹伐他汀具有独特的分子结构环丙基辛伐他汀氟伐地汀普伐他汀阿托伐地汀匹伐地汀瑞舒伐他汀这一环丙基侧链结构特性使其具有最佳的HMG-CoAHMG-CoA还原酶抑制活性，及良好的安全性ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳36目 录我国血脂异常的流行病学现状2013ACC/AHA新指南的创新点我国血脂治疗实践中的临床感受1.国人他汀临床使用2.药物相互作用的影响3.血糖和认知问题ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳3720122012年年2 2月月2828日日FDAFDA发布声明发布声明FDA
38、FDA要求他汀类药物更改安全性标签要求他汀类药物更改安全性标签该声明主要包括该声明主要包括3部分部分1.肝酶监测肝酶监测2.血糖和认知功能血糖和认知功能3.药物相互作用药物相互作用ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳3820132013年年1010月月2626日日CFDACFDA发布通知发布通知CFDACFDA对他汀类药物说明书修改通知对他汀类药物说明书修改通知该通知主要包括部分该通知主要包括部分高血糖反应认知影响药物相互作用ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳39他汀对认知功能影响的信息，他汀对认知功能影响的信息，是基于病例报道及观察性研究是基于病例报道及
39、观察性研究病例报道及病例报道及 观观察性研究察性研究涉及的他汀类涉及的他汀类普伐他汀普伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀辛伐他汀辛伐他汀洛伐他汀洛伐他汀氟伐他汀氟伐他汀西立伐他汀西立伐他汀Orsi 2001Orsi 20011 1Wagstaff 2003Wagstaff 20032 2Evans 2009Evans 20093 3Parker 2010Parker 20104 4Zamrini 2004Zamrini 20045 5Zandi 2005Zandi 20056 6Zhou 2004Zhou 20047-127-12Beydoun 2011Beydoun 201113
40、13Benito-Leon 2010Benito-Leon 201014141.Orsi A,et al.Pharmacotherapy 2001;21:767-769.2.Wagstaff LR,et al.Pharmacotherapy 2003;23:871-880.3.Evans MA,et al.Pharmacotherapy 2009;29:800-811.4.Parker BA,et al.Pharmacotherapy 2010;30(6):236e-240e.5.Zamrini E,et al.Neuroepidemiology 2004;23:94-98.6.Zandi P
41、P,et al.Arch Gen Psychiatry 2005;62:217-224.7.Zhou B,et al.Dement Geriatr Cogn Disord 2007;23:194-201.8.Jick H,et al.Lancet 2000;356(9242):1627-1631.9.Rea TD,et al.Arch Neurol 2005;62(7):1047-1051.10.Li G,et al.Neurology 2004;63(9):1624-1628.11.Rodriguez EG,et al.J Am Geriatr Soc 2002;50(11):1852-18
42、56.12.Rockwood K,et al.Arch Neurol 2002;59(2):223-227.13.Beydoun MA,et al.J Epidemiol Community Health 2011;65:949-957.14.Benito-Leon J,et al.J Alzheimers Dis 2010;21:95-102.本次更改FDA引用文献ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳40PROSPER在老年人（70-82岁）中的研究未发现他汀对认知功能的不良影响（n=5804）Trompet S,et al.J Neurol 2010;257:85-90T
43、rompet S,et al.J Neurol 2010;257:85-90平均随访平均随访4242个月个月ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳41225225例患者使用他汀例患者使用他汀4 4年年(1000(1000患者患者/年）：年）：Lancet.2010;375(9716):735-42;预防预防5.45.4例例死亡或心梗死亡或心梗发生发生1 1例例新发糖尿病新发糖尿病如果考虑入他汀对预防卒中和冠脉血运重建的作用，如果考虑入他汀对预防卒中和冠脉血运重建的作用，他汀预防心血管事件的获益他汀预防心血管事件的获益 vs.vs.他汀增加新发糖尿病的风险他汀增加新发糖尿病的风险
44、=9:19:1Lancet 2010;(Comments)他汀对心血管事件的获益大于新增糖尿病风险他汀对心血管事件的获益大于新增糖尿病风险ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳42长期使用匹伐他汀对长期使用匹伐他汀对HbA1c的有益影响的有益影响LIVES研究：高胆固醇血症伴T2DM患者(n=6,582)，接受匹伐他汀1、2或 4mg/d治疗平均随访5.31年。ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳43ADA 2013PREDICT研究：匹伐不增加研究：匹伐不增加IGT患者新发患者新发DM风险风险163/年186/年18%新发糖尿病风险新发糖尿病风险n=1269n=1269，IGTIGT1-2mgACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳44他汀调脂治疗的中国思考安全安全疗效安全当积极时应积极当积极时应积极安全谨慎方获益安全谨慎方获益ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳45谢 谢ACCAHA血胆固醇治疗指南解读阜外心血管病医院张朝阳46
