1、上海市长海医院心内科上海市长海医院心内科 赵仙先赵仙先Global burden of hypertension:analysis of worldwide data.Patricia M.Kearney et al.Lancet 2005:365:217-223 我国人群高血压患病率仍呈增长态势我国人群高血压患病率仍呈增长态势 我国高血压我国高血压“三率三率”水平水平 我国高血压患病率持续增长我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压（全国每年新增高血压10001000万人）万人）Kannel WB.Am J Hypertens.2000:13:3S-10S中风死亡冠心病死亡0146412
2、8256Stroke Mortality(Floating Absolute Risk*and 95%CI)Age at risk:232168120140160180Usual SBP,mmHg8089 years7079 years6069 years5059 years01464128256IHD Mortality(Floating Absolute Risk*and 95%CI)Age at risk:232168120140160180Usual SBP,mmHg8089 years7079 years6069 years5059 years4049 years(N=958,074
3、)“应高度重视应高度重视高血压患者的靶器官损害的预防和治疗高血压患者的靶器官损害的预防和治疗，全面，全面降低心脑血管事件和降低心脑血管事件和死亡风险死亡风险”“降压治疗的降压治疗的首要目的首要目的是降低高血压患者的是降低高血压患者的心血管事件发心血管事件发病率和死亡率病率和死亡率”2007 ESC/ESH 2007 ESC/ESH 指南指南2009 ESH2009 ESH 指南更新版指南更新版40%的心衰患者中，应用坎地沙坦可降低住院率，但对死亡率影响不存在统计学差异。Yusuf S et al.Lancet.2003;362:77781HEEAL 研究显示：氯沙坦150mg/d较50mg/d
4、进一步改善HF患者预后Konstam MA et al,Lancet 2009;374:184048 事件链事件链临床循证临床循证ARBARB对照组对照组0612182430364248546066012345678时间(月)首发事件患者比例(%)校正后相对危险:0.67 95%CI:0.550.85,p0.001阿替洛尔(n=4182)氯沙坦(n=4298)Wachtell K et al Am J Coll Cardiol 2005;45:712-719-33%P0.001Hieggen A,et al.The impact of serum uric acid on cardiovasc
5、ular outcomes in the LIFE study.Kidney International.2004;65:10411049.阿替洛尔氯沙坦血清尿酸水平(mol/L)时间(年)(p0.0001).氯沙坦组自基线增加17.069.8mol/L阿替洛尔则增加44.472.5mol/Lp0.0001应考虑使用ACEI和ARB用于高血压、尤其是合并左室肥厚的患者，预防新发房颤（IIa/B）。2010年ESC房颤管理指南2010年AHA/ASA卒中一级预防指南高血压合并糖尿病患者应接受ACEI或ARB治疗（I/A）。中国高血压防治指南中国高血压防治指南(第三版第三版)分类分类适应症适应症禁
6、忌症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症血管紧张素II受体阻滞剂糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭左室肥厚心房纤颤预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ACEIACEI ARBARBESC2011年会上 关于ARB的争议欧洲高血压学会(ESH)/ESC指南推荐ARB适用于抗高血压起始和维持治疗欧洲临床实践中使用ARB治疗高血压较普遍ARB降低收缩压和舒张压疗效强大部分ARB具有长效性，可以1次/日处方ARB安全性较ACEI好与安慰剂相比，ARB可减小卒中、心衰和新发糖尿病风险持续接受ARB治疗较持续接受其他抗高血压药物(包括ACEI)要好ESC2011年会上 关于ARB的争议2.并
7、无有力证据显示ARB可减少心梗等事件发生 ProFESS研究发现，替米沙坦并未显示出预防卒中复发的作用 SCAST研究，坎地沙坦组较安慰剂组并无减少非致死性心梗的作用 NAVIGATOR研究(随机设计)并未证明缬沙坦较安慰剂可有效降低心血管事件风险 VALUE研究显示，使用缬沙坦与心梗风险增加相关，有增加卒中风险的趋势 ROADMAP研究(随机设计)显示，使用奥美沙坦较安慰剂者，心血管死亡增加反对的观点1.除降压外，ACEI可有效降低心血管终点事件发生率。HOPE研究(随机设计)显示，在高危患者中，ACEI可使心血管死亡、心梗或卒中相对风险减小28%EUROPA研究(随机设计)结果显示，培哚普
8、利可使心血管死亡、心梗或心脏骤停相对风险减小20%Elderly persons with diabetes mellitus,hypertension,and nephropathy should be treated initially with ACEIs or ARBs.ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly 降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响；谢无不良影响；适用于适用于1-21-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心级高血压，尤对
9、伴心衰，心梗后，心功能不全，功能不全，LVHLVH，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益；微蛋白尿有益；可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用；可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用；对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用；对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用；可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿2010版中国高血压指南（第三版降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响；无不良影响；适用于适用于1-21-2级高血压，尤对伴左室肥厚，
10、心衰，房级高血压，尤对伴左室肥厚，心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益；白尿有益；可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用；可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用；禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠；禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠；注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿2010版中国高血压指南（第三版）D 16周时血压的变化(mm Hg)收缩压收缩压舒张压舒张压-18.6-13.70-5-10-15-20-25依那普利 20 mg/d(n=71)缬沙坦 160 mg/d(n=73)-10
11、.9*-15.6*P 0.01P 0.001Fogari R et al.Eur J Clin Pharmacol.2004;59:863-868.缬沙坦降压疗效显著优于依那普利？03 36 69 912 1215 1518 1821 2124010202001000Sudden cardiac deathMyocardial ischaemia300Time of dayDuration(minutes)Number of deathsWillich et al.Am J Cardiol 1992;70:6568Rocco et al.Circulation 1987;75:39540001
12、:0005:0009:0013:0017:0021:00 Zannad F,et al.Am J.Hypertens 1996;9:633643,Vaur L et al Cardiovasc Pharmacol 1995,26:127 Fogari R et al Curr Ther Res.1999 60:165,Am J Cardiol 1999;84:7K-12K，ACEI ACEI 苯那普利苯那普利 10-20mg 4010-20mg 40ACEI ACEI 福辛普利福辛普利 25-100mg 6425-100mg 64ACEI ACEI 培哚普利培哚普利 4-8mg 4-8mg 7
13、5-10075-100ACEI ACEI 雷米普利雷米普利 5-10mg 5-10mg 50-6050-60ARB ARB 氯沙坦氯沙坦 50mg 50mg 58-7858-78ARB ARB 缬沙坦缬沙坦 80mg 80mg 69-7669-76ARB ARB 厄贝沙厄贝沙坦坦150mg 150mg 70%70%ARB ARB 80mg 80mg 100100类别类别 降压药物降压药物 剂量剂量 平均平均DBP谷峰比值谷峰比值 T/P:T/P:服用降压药物后最小和最大降压效应的比值服用降压药物后最小和最大降压效应的比值.反映药物作用反映药物作用维持时间和平稳程度维持时间和平稳程度.高血压合并
14、糖尿病治疗Diabetes Care 2004;27:S15-S35RASRAS抑制剂（抑制剂（ACEIACEI或或ARBARB）为高血压伴糖尿病患者的首选降压药物。）为高血压伴糖尿病患者的首选降压药物。中国中国2 2型糖尿病指南（型糖尿病指南（20072007）RASRAS抑制剂抑制剂(ACEI(ACEI或或ARB)ARB)是高血压糖尿病和肾损害患者首选用药。是高血压糖尿病和肾损害患者首选用药。美国高血压学会（美国高血压学会（American Society of Hypertension,ASHAmerican Society of Hypertension,ASH）糖尿病诊断和治疗指南（
15、）糖尿病诊断和治疗指南（20082008）在患有糖尿病的高血压人群中，在患有糖尿病的高血压人群中，RASRAS抑制剂（抑制剂（ACEIACEI或或ARBARB）可用作首选治疗）可用作首选治疗和联合治疗的基础用药。和联合治疗的基础用药。美国糖尿病协会（美国糖尿病协会（American Diabetes AssociationAmerican Diabetes Association，ADAADA）糖尿病诊断和指南（）糖尿病诊断和指南（20102010）高血压合并伴糖尿病肾病ADA指南Diabetes Care 2004;27:S15-S35 1型糖尿病高血压合并蛋白尿患者：ACEI被证实可延缓肾
16、病进展 2型糖尿病高血压患者：微量蛋白尿时：ACEI和ARB均可延缓进展至大量蛋白尿 大量蛋白尿时：ARB可延缓肾病进展In elderly hypertensive patients with diabetes mellitus,ARBs are considered first line and as an alternative to ACEI in patients with hypertension and HF who cannot tolerate ACEIs.ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in t
17、he ElderlyACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂。常用常用RAASRAAS阻断剂剂量范围阻断剂剂量范围常用常用ACEI ACEI 每日剂量每日剂量常用常用ARB ARB 每日剂量每日剂量卡托普利75300 mg 氯沙坦 25100 mg 依那普利1040 mg缬沙坦 80320 mg福辛普利1040 mg厄贝沙坦 75300 mg赖诺普利1040 mg 替米沙坦 2080 mg培哚普利416 mg 奥美沙坦 2040 mg喹那普利1040 mg 坎地沙坦832 mg雷米普利 520 mg 伊贝沙坦 400800 mg贝那普利1040 mg临床试验中证实的降压药
18、物组合LIFE:LIFE:氯沙坦氯沙坦利尿剂利尿剂 vs vs 阿替洛尔阿替洛尔+利尿剂利尿剂ASCOT:ASCOT:氨氯地平氨氯地平培哚普利培哚普利 vs vs 阿替洛尔阿替洛尔+苄氟噻嗪苄氟噻嗪ACCOMPLISH:ACCOMPLISH:贝那普利贝那普利+氨氯地平氨氯地平 vs vs 贝那普利贝那普利+氢氯噻嗪氢氯噻嗪FEVER:FEVER:非洛地平非洛地平+氢氯噻秦氢氯噻秦 vs vs 氢氯噻秦氢氯噻秦 +安慰剂安慰剂CHIEF:CHIEF:氨氯地平氨氯地平+替米沙坦替米沙坦 vs vs 氨氯地平氨氯地平 +复方阿米洛利复方阿米洛利ADVANCEADVANCE：培哚普利：培哚普利 +吲达
19、帕安吲达帕安 vs vs 安慰剂安慰剂+O+O中国高血压防治指南中国高血压防治指南(第三版第三版)RAAS 作用于高血压等心血管事件的全过程降压药物的选择应当以有效降压为目的，强调适应症ACEI是唯一拥有全部6个强适应证(心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、预防中风复发)的一线抗高血压药物ARB：在欧美国家进行了大量较大规模的临床试验研究，结果显示，ARB可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂ACEI-受体受体阻滞剂阻滞剂ARBCCB(二氢吡啶类二氢吡啶类)CCB(维拉帕米和维拉帕米和地尔硫卓地尔硫卓)袢利尿袢利尿剂剂心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后心绞痛心绞痛左心室功能失常左心室功能失常糖尿病肾病糖尿病肾病非糖尿病肾病非糖尿病肾病左心室肥大左心室肥大颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化蛋白尿蛋白尿房颤房颤代谢综合征代谢综合征单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压室上性心动过速室上性心动过速谢谢 谢！谢！
