1、ACSACS合并心衰患者临合并心衰患者临床结局和抗血小板治床结局和抗血小板治疗疗ACS与心衰互为因果，临床密不可分与心衰互为因果，临床密不可分ACS心力衰竭心力衰竭ACS是导致心衰的最常见病因是导致心衰的最常见病因心衰是心衰是ACS常见并发症之一，常见并发症之一，可显著恶化患者预后可显著恶化患者预后1.Steg PG,Dabbous OH,Feldman LJ,et al.Circulation.2004;109(4);494-9.2 2ACSACS合并心衰患者临床结局合并心衰患者临床结局和抗血小板治疗和抗血小板治疗心衰的病理生理心衰的病理生理:左室重塑左室重塑左室(LV)重塑：在一段时期内左
2、室从几何构造、质量、容量方面发生了改变急性心肌梗塞急性心肌梗塞 数小时数小时急性心肌梗塞急性心肌梗塞 数小时数小时-几天几天急性心肌梗塞急性心肌梗塞 数天数天-几月几月3 3ACSACS合并心衰患者临床结局合并心衰患者临床结局和抗血小板治疗和抗血小板治疗心力衰竭发病机制：进行性，恶性循环！心力衰竭发病机制：进行性，恶性循环！冠心病冠心病 高血压高血压 瓣膜病瓣膜病 心肌病心肌病 先心病先心病 左室左室功能障碍功能障碍心律失常心律失常非心源性因素非心源性因素神经内分泌激活神经内分泌激活内皮功能混乱内皮功能混乱体液因子体液因子（细胞因子如肿瘤坏死因子）（细胞因子如肿瘤坏死因子）血管收缩血管收缩骨骼
3、肌异常骨骼肌异常肾脏水钠潴留肾脏水钠潴留症状症状慢性慢性心力衰竭心力衰竭 泵衰竭泵衰竭死亡死亡射血分数射血分数重塑重塑水钠潴留水钠潴留血管收缩血管收缩心率心率心肌收缩心肌收缩CO，BP急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南4 4ACSACS合并心衰患者临床结局合并心衰患者临床结局和抗血小板治疗和抗血小板治疗ACS合并心力衰竭患者数量众多，死亡率更高合并心力衰竭患者数量众多，死亡率更高 美国第二次全国心梗注册登记美国第二次全国心梗注册登记（NRMI-2）190518名名 AMI患者进行的回患者进行的回顾研究中，发现顾研究中，发现CHF是是AMI患者死亡的严患者死亡的严重预测因素重预
4、测因素 在在NRMI-2中有中有36303例急性心肌梗死例急性心肌梗死患者住院期间有心力衰竭患者住院期间有心力衰竭 合并合并CHF的的AMI患者住院时间更长，患者住院时间更长，死亡率死亡率可能可能3倍倍于无于无CHF患者患者J Am Coll Cardiol.2000 Dec;36(7):2056-63.5 5ACSACS合并心衰患者临床结局合并心衰患者临床结局和抗血小板治疗和抗血小板治疗登记研究登记研究随机对照研究随机对照研究(RCT)合并心衰患者比例(%)23患者例数患者例数45744316845852患者类型患者类型NSTE-ACS所有类型所有类型ACSAMI中国中国中国中国2.Roe
5、MT,Chen AY,Riba AL,et al.Am J Cardiol.2006;97(12):1707-12.3.Wang N,Zhao D,Liu J,et al.Int J Cardiol.2011 Mar 29.4.Chen ZM,Jiang LX,Chen YP,et al.Lancet.2005;366(9497):1607-21.临床上临床上ACS患者超过患者超过1/4合并心衰合并心衰4登记研究登记研究2和和RCT3结果均显示，结果均显示，ACS合并心衰患者临床所占比例合并心衰患者临床所占比例高达高达1/4以上以上，在，在中国中国人群中同样高发人群中同样高发6 6ACSACS
6、合并心衰患者临床结局合并心衰患者临床结局和抗血小板治疗和抗血小板治疗心衰导致血液高凝状态，易诱发血栓事件心衰导致血液高凝状态，易诱发血栓事件5.Malinin AI,OConnor CM,Dzhanashvili AI,et al.Am Heart J.2003;145(3):397-403.血小板激活血小板激活内皮功能障碍内皮功能障碍对血小板激活物质对血小板激活物质的清除能力的清除能力凝血酶活性凝血酶活性血小板聚集-血小板球蛋白(-TG)血小板第4因子(PF4)细胞粘附分子血纤维蛋白肽A凝血酶-抗凝血酶复合物交感肾上腺系统激活、儿茶酚胺释放促使肝肾血流减少内皮依赖性血管舒张功能受损、NO释放
7、基线vWF7 7ACSACS合并心衰患者临床结局合并心衰患者临床结局和抗血小板治疗和抗血小板治疗心衰显著增加心衰显著增加ACS患者出血风险患者出血风险变量变量验证队列验证队列OR95%CI基线红细胞压积2.171.92-2.44肌酐清除率1.111.09-1.13心率1.091.07-1.12女性1.331.19-1.50有CHF征象1.131.01-1.28既往血管性疾病1.100.98-1.24糖尿病1.251.12-1.40CRUSADE研究中研究中ACS院内大出血的多变量预测因子：院内大出血的多变量预测因子：6.Subherwal S,Bach RG,Chen AY,et al.Cir
8、culation.2009;119(14):1873-82.8 8ACSACS合并心衰患者临床结局合并心衰患者临床结局和抗血小板治疗和抗血小板治疗ACS心衰患者合并更多高危共患因素心衰患者合并更多高危共患因素CRUSADE研究显示，研究显示，ACS合并心衰患者（入院有合并心衰患者（入院有CHF征象或院内征象或院内CHF）临床并发症比例显著高于无心衰者，基线风险更高）临床并发症比例显著高于无心衰者，基线风险更高*与无与无CHF组比较，组比较，P30%未处方未处方BB或他汀类药物，或他汀类药物，60%未处方氯吡格雷未处方氯吡格雷/噻氯吡啶噻氯吡啶80%仅接受药物治疗仅接受药物治疗患者比例(%)两组
9、间比较，P值均0.01 3.Wang N,Zhao D,Liu J,et al.Int J Cardiol.2011 Mar 29.(n=2200)(n=968)1010ACSACS合并心衰患者临床结局合并心衰患者临床结局和抗血小板治疗和抗血小板治疗心衰增加心衰增加ACS患者院内不良结局患者院内不良结局%dd*复合终点事件：死亡、再发/心梗、严重心律失常、卒中在在BRIG研究中，与无心衰者相比，研究中，与无心衰者相比，ACS合并心衰者院内死亡及复合终点事合并心衰者院内死亡及复合终点事件显著增高，住院时间延长明显件显著增高，住院时间延长明显 3.Wang N,Zhao D,Liu J,et al
10、.Int J Cardiol.2011 Mar 29.P0.01P0.01P30天的非介入治疗患者-年龄30岁排除标准：-住院后30天内采用PCI治疗的患者-住院前近22年内曾发生过AMI的患者国家中心数据库追踪每例存活患者的状态，主要观察终点为全因死亡率共患病诊断：入院时或入院前1年之内根据改良的安大略AMI死亡率预测标准心衰的诊断：根据WHO疾病编码，出院前后90天内是否需要使用袢利尿剂，按 照袢利尿剂使用的不同剂量，将心衰分为I-IV级研究设计研究设计15.Bonde L,Sorensen R,Fosbl EL,et al.Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300
11、-7.2323ACSACS合并心衰患者临床结局合并心衰患者临床结局和抗血小板治疗和抗血小板治疗15.Bonde L,Sorensen R,Fosbl EL,et al.Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.主要结果：患者筛查主要结果：患者筛查2424ACSACS合并心衰患者临床结局合并心衰患者临床结局和抗血小板治疗和抗血小板治疗2000-2005年共筛选出56944例出院诊断为首发AMI的患者，有71.8(n=40902)院内行非介入治疗，其中76.4(n=31251)出院后存活30天患者入选入选的31251例非介入治疗患者中，约一半合并心衰(n=15438,4
12、9.4%)平均随访时间：心衰组1.5年，无心衰组2.05年共仅19.6接受了氯吡格雷治疗，其中合并心衰的患者氯吡格雷治疗比例低于无合并症者（17.2 vs.21.8%）80%非介入治疗非介入治疗AMI患者患者未得到规范的双联抗血小板治疗未得到规范的双联抗血小板治疗15.Bonde L,Sorensen R,Fosbl EL,et al.Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.2525ACSACS合并心衰患者临床结局合并心衰患者临床结局和抗血小板治疗和抗血小板治疗研究入选未接受PCI治疗并出院存活30天的初发AMI患者，其中有合并心力衰竭的患者中，接受氯吡格雷治疗的
13、患者与对应匹配的未接受氯吡格雷治疗的患者共有5050例。对于非介入治疗的合并心衰对于非介入治疗的合并心衰AMI患者，患者，氯吡格雷显著降低长期死亡风险氯吡格雷显著降低长期死亡风险丹麦全国性登记研究，非丹麦全国性登记研究，非PCI治疗的合并心力衰竭首发治疗的合并心力衰竭首发AMI患者患者(n=5050)，平均随访平均随访1.5年年，氯吡格雷治疗可显著降低患者死亡风险达，氯吡格雷治疗可显著降低患者死亡风险达14%15.Bonde L,Sorensen R,Fosbl EL,et al.Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.HR=0.86(0.78-0.95),P=0
14、.002合并心衰患者：合并心衰患者：无氯吡格雷治疗无氯吡格雷治疗有氯吡格雷治疗有氯吡格雷治疗HR2626ACSACS合并心衰患者临床结局合并心衰患者临床结局和抗血小板治疗和抗血小板治疗临床意义探讨临床意义探讨本研究为首次着重探讨临床高危心梗患者，即合并心衰者，不同的临床诊治策略对患者预后的影响；本研究的最大亮点：对于非介入治疗的合并心衰首发AMI患者，氯吡格雷能显著降低院外长期死亡风险达14%(HR=0.86,P=0.002)2000-2005年国外高危心梗患者临床诊治现状：多采用起始的保守药物治疗策略(71.8%)规范化双联抗血小板治疗不充分(80%)，尤其是合并心衰者本研究的局限性：回顾性
15、分析非随机化对照研究心梗未能区分ST段抬高、或非ST段抬高型虽无出血风险等安全性数据，但观察终点为全因死亡率，故致命性出血应该涵盖在上述终点15.Bonde L,Sorensen R,Fosbl EL,et al.Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.2727ACSACS合并心衰患者临床结局合并心衰患者临床结局和抗血小板治疗和抗血小板治疗氯吡格雷长期应用的安全性氯吡格雷长期应用的安全性CURE研究表明，氯吡格雷长期应用研究表明，氯吡格雷长期应用安全性安全性良好：良好：氯吡格雷可显著降低氯吡格雷可显著降低ACS患者缺血事件发生率，且不增加出血风险患者缺血事件发生率
16、，且不增加出血风险而大出血发生率增加与而大出血发生率增加与ASA剂量增加相关剂量增加相关16.Peters RJ,Mehta SR,Fox KA,et al.Circulation.2003;108(14):1682-7.ASA剂量2828ACSACS合并心衰患者临床结局合并心衰患者临床结局和抗血小板治疗和抗血小板治疗ASA可能有抵抗可能有抵抗ACEI作用，导致心衰进展作用，导致心衰进展心衰心衰ACEI治疗者治疗者(病情稳定，病情稳定，NYHA II-IV级级)ASA可能通过抑制前列腺素而抵抗可能通过抑制前列腺素而抵抗ACEI作用，结果显示作用，结果显示ASA显著增显著增加患者血浆加患者血浆B
17、NP水平水平(107 vs.144pg/ml,p=0.04)，可导致心，可导致心衰进展衰进展而氯吡格雷不影响前列腺素代谢和而氯吡格雷不影响前列腺素代谢和BNP水平水平(104 vs.97pg/ml,p=0.61)17.Meune C,Wahbi K,Fulla Y,et al.Eur J Heart Fail.2007;9(2):197-201.ASA 325mg/d(n=19）氯吡格雷 75mg/d(n=17)2929ACSACS合并心衰患者临床结局合并心衰患者临床结局和抗血小板治疗和抗血小板治疗缺血性心脏病患者中，缺血性心脏病患者中，ASA与与ACEI类联用的利弊仍悬而未决类联用的利弊仍悬
18、而未决5年死亡率(%)有利有利有害有害1年死亡率(%)来自BIP研究(Bezafibrate Infarction Prevention trial)，共1247例接受ACEI治疗，其中618例联用ASA P0.001P0.001P0.001 荟萃分析GUSTO-I(n=31622)与EPILOG(n=2619)研究结果18 Leor J,Reicher-Reiss H,Goldbourt U,et al.J Am Coll Cardiol.1999;33(7):1920-5.19.Peterson JG,Topol EJ,Sapp SK,et al.Am J Med.2000;109(5):
19、371-7.3030ACSACS合并心衰患者临床结局合并心衰患者临床结局和抗血小板治疗和抗血小板治疗ACS合并心衰患者：其他抗血小板药物？合并心衰患者：其他抗血小板药物？20.Serebruany VL.Am J Ther.2009;16(6):469-70.21.Serebruany VL.Cardiology.2010;117:231-3.普拉格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛疗效？疗效？尚待证实尚待证实出血风险出血风险3131ACSACS合并心衰患者临床结局合并心衰患者临床结局和抗血小板治疗和抗血小板治疗总总 结结 ACS与心衰互为因果，临床密不可分ACS合并心衰患者存在高发病率、高缺血+出血风险、多合并症、治疗不充分等特点，临床结局差ACS合并心衰患者临床治疗干预应更加积极，尤其是抗血小板治疗氯吡格雷可有效抑制心衰患者血小板活性、降低长期死亡风险，且不增加出血风险、不影响ACEI等常规药物作用，长期应用安全性佳其他抗血小板药物，包括ASA，对ACS合并心衰患者的适用与否还有待进一步证实3232ACSACS合并心衰患者临床结局合并心衰患者临床结局和抗血小板治疗和抗血小板治疗谢谢 谢！谢！3333ACSACS合并心衰患者临床结局合并心衰患者临床结局和抗血小板治疗和抗血小板治疗
