1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。J Am Coll Cardiol.2002;39:1464-1467.临床 UA/NSTEMI/STEMI亚临床持续性血小板高反应性持续高凝状态弥漫性不稳定性斑块0本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。强化抗血小板治疗1620%1215%812%610%58%65岁、Hp感染、消化道溃疡病史等加重消化道黏膜损伤氯吡格雷非竞争性抑制ADP受体促血管生成因子合成减少血管内皮生成因子合成减少抑制血小板聚集血小板源性生成因子释放减少新生血管形成减少
2、消化道黏膜损伤修复受阻消化道黏膜损伤加剧、出血年龄65岁、Hp感染、消化道溃疡病史等加重消化道黏膜损伤本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Intracerebral Hemorrhage，Edited by J.R.Carhuapoma Johns Hopkins University Hospital,Baltimore,MD,USA血浆脂质进入内膜下血压或血流急剧变化高血压高血糖、高血脂动脉管壁内膜内膜损害局部脂肪和糖类积累管壁增厚，血浆细胞浸润血管脂肪玻璃样变性管壁坏死血栓形成管腔进行性变窄动脉粥样硬化颅内出血本文档所提供的信息
3、仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。J Am Heart Assoc.2015;4:e001512 一项纳入37,815例NSTE-ACS患者的Meta分析显示，年龄、抗栓药物数量、既往卒中/TIA史和收缩压为ACS患者颅内出血的独立预测因子颅内出血影响因素的多变量分析因素2HR95%CIvalueP valuevalueLowerUpper年龄28.635019.5高危415011.9中危31408.6低危21305.5极低危203.1评估内容分值基线血细胞比容（）1203935281770心率（次/min）7071-8081-9091-100101
4、-110111-120120013681011评估内容分值收缩压（mmHg）9091-100101-120121-180181-2002001085135性别男女08症状中有充血性心力衰竭的征象 否是07糖尿病 否是06既往外周血管疾病史或卒中史 否是06注：GRUSADE出血评分官方网址 http:/www.crusadebleedingscore.org/GRUSADE评分大出血风险本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。共识建议所有ACS患者应常规进行CRUSADE评分2016 中国PCI指南32011 ESC NSTE-ACS指南
5、1推荐使用风险评分预测预后和出血（如GRACE评分、GRUSADE评分）IB所有患者PCI术前均应评估出血风险，建议用CRUSADE评分评估出血风险IC2015 ESC NSTE-ACS指南2对于接受冠状动脉造影的患者，可考虑使用GRUSADE评分评估出血风险IIbB2016 ACS抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识4所有ACS患者在PCI术前常规采用CRUSADE评分预测出血风险1.Eur Heart J,2011,32(23):2999-3054.2.Eur Heart J,2016,37(3):267-315.3.中华心血管病杂志,2016,44(5):382-4004.中华内科杂志.2
6、016;55(10):813-324.34本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗栓治疗合并出血的预防策略 35本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药物共识建议阿司匹林l 所有无禁忌证的ACS患者发病后应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服阿司匹林肠溶片300 mg，继以100 mg/d长期维持l 长期服用宜选择肠溶制剂，不宜掰开或咬碎服用，不建议餐后服用（多建议临睡前服用），以降低胃肠道损伤风险P2Y12受体抑制剂所有ACS患者建议在阿司匹林基础上联合使用一种P2Y12受体抑制剂l
7、NSTE-ACS患者所有无禁忌证的NSTE-ACS患者，无论接受早期侵入策略还是药物保守治疗策略，均应给予P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月。若出血风险不高（如CRUSADE30分），建议优先选择替格瑞洛负荷量180 mg，维持量90 mg，2次/d；也可选择氯吡格雷负荷量300-600 mg，维持量75 mg/dl 直接PCI的STEMI患者建议优先选择负荷量替格瑞洛180 mg，其后给予维持量90 mg，2次/d；或氯吡格雷负荷量300-600 mg，维持量75 mg/d。PCI术后P2Y12受体抑制剂一般建议维持12个月l 溶栓治疗的STEMI患者如年龄75岁，给予300 mg负荷量氯
8、吡格雷，随后75 mg/d，维持至少14d12个月；如年龄75岁，则不给负荷量，直接给予氯吡格雷75 mg/d，维持14d12个月中华内科杂志.2016;55(10):813-324.抗血小板药物的临床应用建议注：ACS为急性冠状动脉综合征；NSTE-ACS为非ST段抬高急性冠状动脉综合征；PCI为经皮冠状动脉介入治疗；STEMI为ST段抬高型心肌梗死 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.9%ARRP0.00116%RRRNNT=5411.7%9.8%替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组(n=9,291)HR 0.84 95%C
9、I 0.77-0.92024681012024681012随机后时间(月)心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%)ARR:绝对危险度减少;RRR:相对危险度减少;NNT:需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效N Engl J Med 2009;361:10451057.PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PL
10、ATO定义的总体主要出血与氯吡格雷相比，替格瑞洛降低ACS患者的主要心血管事件风险本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。11.65.80.37.44.516.111.25.80.37.93.814.6024681012141618Ticagrelor(n=9,235)Clopidogrel(n=9,186)Major BleedingNon-CABG-Major BleedingMajor and Minor BleedingLife-threatening/Fatal BleedingFatal BleedingCABG-Major
11、BleedingK-M Estimated Rate(%Per Year)NSP=0.03P=0.008NSNSNSNS与氯吡格雷相比，替格瑞洛增加非CABG大出血和总出血发生率N Engl J Med 2009;361:10451057.PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血本文档所提供
12、的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CLARITY研究：症状发作12h内均接受溶栓治疗的STEMI患者（N=3491）随机分为阿司匹林（首日150-325mg，并75-162mg/天维持）联合氯吡格雷和安慰剂阿司匹林组2-8天天动脉闭动脉闭塞塞/死亡死亡/再梗再梗氯吡格雷氯吡格雷15.0%VS.安慰剂安慰剂21.7%终点事件发生率终点事件发生率30天天死亡死亡/再梗再梗/紧急血运重建紧急血运重建终点事件发生率终点事件发生率氯吡格雷氯吡格雷14.1%VS.安慰剂安慰剂11.6%l共识建议，接受溶栓治疗的STEMI患者，如年龄75岁，给予300 mg
13、负荷量氯吡格雷，随后75 mg/d，维持至少14dSTEMI溶栓后的患者推荐应用氯吡格雷，替格瑞洛暂无循证医学证据N Engl J Med.2005;352(12):1179-89本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。共识建议，DAPT评分2分的患者延长使用（超过12个月）的净获益更大，而评分2分的患者延长非但不减少缺血事件还增加出血风险，因而不建议继续使用DAPT评分建议采用DAPT评分指导双抗使用的时程-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 患者(%)DAPT评分DAPT评分2分延迟使用双抗（超过12个月）1.J
14、Am Coll Cardiol.2016;68(10):1082-115.2.中华内科杂志.2016;55(10):813-324.变量分值年龄（岁）75-2 6575-1 650当前吸烟1糖尿病1就诊时MI1PCI或MI病史1紫杉醇洗脱支架1支架直径3 mm1CHF 或 LVEF 30%2移植静脉支架2 总分值范围-210本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要抗凝药物的比较比伐芦定肝素低分子量肝素磺达肝葵钠41本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。出血风险较高的患者建议优选
15、磺达肝癸钠和比伐芦定注：ACT为凝血酶原激活时间；GPI为血小板IIb/IIIa受体抑制剂；HIT为肝素诱导的血小板减少症；NSTE-ACS为非ST段抬高急性冠脉综合征；PCI为经皮冠脉介入治疗；UFH为普通肝素 共识建议l出血风险较高的NSTE-ACS患者（如CRUSADE31分），PCI术前建议选用磺达肝癸钠（2.5 mg皮下注射，1次/d）l对于拟行PCI且出血风险为中、高危的患者（如CRUSADE评分31分），PCI术中抗凝建议选用比伐芦定（静脉推注0.75 mg/kg，继而1.75 mgkg-1h-1静脉滴注，并以此剂量维持至PCI术后34 h）l对于拟行PCI的患者，若存在HIT，
16、PCI术中推荐使用比伐芦定，且术后强调高剂量维持应用；若存在高出血风险（如CRUSADE41分），PCI术中亦推荐使用比伐芦定，但术后不强调高剂量维持应用l出血风险低（如CRUSADE30分）且无HIT的患者，可使用UFH（70100 U/kg），尽量不与GPI联合使用，以降低出血发生风险l无论选择UFH还是比伐芦定抗凝，建议监测ACT，其有效安全范围为225-350s。应用比伐芦定的患者如术中ACT高于350s，应停止或减量泵入，并于510 min后再次测定ACT，待ACT恢复至正常范围后可继续使用42本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人
17、删除。43OASIS-5研究入选20,078例NSTE-ACS 患者，随机分为磺达肝癸钠组和依诺肝素组。结果显示，磺达肝癸钠较依诺肝素降低48%大出血事件，降低17%死亡率 磺达肝癸钠显著降低NSTE-ACS患者的死亡率磺达肝癸钠显著降低NSTE-ACS患者的大出血事件对于NSTE-ACS患者，若出血风险较高（如CRUSADE31分），PCI术前建议优选磺达肝癸钠N Engl J Med 2006;354:1464-760 1 2 3 4 5 6 7 8 9 天累计风险0.00.010.020.030 5 10 15 20 25 30 天累计风险0.00.010.020.03风险比 0.53
18、95%CI 0.45-0.62 P0.00001磺达肝癸钠依诺肝素48%17%风险比 0.83 95%CI 0.71-0.97 P0.022磺达肝癸钠依诺肝素43本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。REPLACE-2 trial:13,819例ACS患者，随机分为3组分别为：普通肝素GPI、比伐芦定GPI和单用比伐芦定组。Net clinical outcome：死亡、心肌梗死、非计划的血运重建和大出血 ACS患者PCI术中抗凝使用比伐芦定能显著减少出血，增加净获益事件发生率（）P0.001P0.30P0.014JAMA.2003;2
19、89(7):853-863.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。比伐芦定和肝素+GPI有效性相当，但出血风险明显降低REPLACE-2 试验试验30d主要终点事件发生率主要终点事件发生率45本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。比伐芦定降低大出血风险，不增加疗效终点事件Kastrati A,et al.N Engl J Med,2008,359(7):688-696.ISAR-REACT 3研究：比伐芦定组和普通肝素组有效性终点相似，但比伐芦定组大出血发生率明显降低达34%46
20、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。在NSTE-ACS和STEMI患者中，比伐芦定较UFH的BARC-3或5出血发生率均显著降低无论STEMI还是NSTE-ACS患者，比伐芦定BARC 3或5出血发生率均显著降低STEMI患者中，比伐芦定组出血发生率为1.7%vs 普通肝素组 2.8%（RR 0.60；p=0.019）NSTE-ACS患者中，比伐芦定组出血发生率为1.0%vs 普通肝素组2.1%（RR 0.47；p=0.012）。Leonardi S,et al.BMJ,2016,354:i4935.47本文档所提供的信息仅供参考之用
21、，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。BRIGHT研究:2194 例AMI适合行急诊PCI的患者，随机分为比伐芦定、肝素和肝素+替罗非班，主要终点为30天NACE（全因死亡、再梗死、缺血性TVR、卒中或任何出血）事件发生率（）P0.001P0.74P0.001P0.009JAMA,2015;313(13):1336-1346AMI患者急诊PCI术中抗凝使用比伐芦定减少出血，增加净获益本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。PCI术后持续应用高剂量比伐芦定的RCTsRR95%CIPOR 和 95%CIBRIGHT
22、(heparin alone)0.9790.138-6.9260.001BRIGHT(heparin+GPI)0.9600.136-6.7960.001EUROMAX-Biv-Full1.9730.180-21.6670.001MATRIX-Biv-Full0.4480.059-3.4220.028Total0.9070.323-2.5450.852比伐芦定更佳肝素更佳0.10.51.02.05.00.2急性支架内血栓PCI术后持续应用高剂量比伐芦定的RCTsRR95%CIPOR 和 95%CIBRIGHT(heparin alone)0.2940.081-1.0620.001BRIGHT(h
23、eparin+GPI)0.1920.056-0.6600.001EUROMAX-Biv-Full0.4850.224-1.0490.001MATRIX-Biv-Full0.1330.033-0.5370.028Total0.2990.169-0.5310.000主要出血0.10.51.02.05.00.2PCI术后延迟使用比伐芦定可避免急性支架血栓风险JACC Cardiovasc Interv,2016；9(13):1313-20.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。择期PCI使用比伐芦定可以更好地平衡血栓和出血风险n SCADn
24、NSTE-ACSMavrakanas TA,et al.Pharmacol Ther.2015,152:1-10.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中华内科杂志.2016;55(10):813-824抗栓药物的联合应用与交叉使用GPI：血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂；PCI：经皮冠脉介入治疗；UFH：普通肝素药物共识建议GPIl 常规上游（如急救车和急诊室）使用GPI增加出血风险，不宜推荐l 高危患者（如血清肌钙蛋白阳性）、造影提示血栓负荷较重或未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可考虑静脉使用GPI。如需联用GPI，
25、PCI术中使用UFH的剂量应调整为5070 U/kg依诺肝素l PCI围术期交叉使用UFH和依诺肝素增加出血风险，应尽量避免磺达肝癸钠l 使用磺达肝癸钠并行 PCI 的患者，术中使用UFH（7085 IU/Kg，如同时使用 GPI则将剂量调整为 5060 IU/Kg）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。华法林DAPT的三联抗栓治疗出血和死亡风险高WOEST研究:入选服用口服抗凝剂且行PCI术后的患者573例，随机分为二联治疗组（华法林+氯吡格雷）和三联治疗组（华法林+氯吡格雷阿司匹林），随访1年后结果示，三联治疗组显著增加出血和死亡
26、1年內事件发生率（）Lancet.2013,381(9872):1107P0.001P0.02752本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。新型口服抗凝药联合抗血小板治疗增加出血风险ATLAS ACS2 TIMI51期临床试验共入选15 526例ACS患者（90%以上的患者接受双联抗血小板治疗），随机分为利伐沙班2.5 mg/次(2次/d)、5 mg/次(2次/d)剂量组及安慰剂组，平均用药周期为13.1个月，随访2年。主要终点：心血管疾病导致的死亡、心肌梗死、脑卒中安全终点：TIMI大出血事件发生率（）0 90 180 270 360
27、450 540 630 720天 0 90 180 270 360 450 540 630 720 天 543210121086420心血管死亡心肌梗死脑卒中非CABG相关的TIMI大出血安慰剂利伐沙班（2种剂量）利伐沙班（2种剂量）安慰剂事件发生率（）HR,0.84;P=0.008HR,3.96;P0.001利伐沙班安慰剂 N Engl J Med,2012,366(1):9-1953本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。合并房颤的ACS患者PCI术后建议采用HAS-BLED评分法评估出血风险指导抗栓治疗，P2Y12受体抑制剂仅推荐氯
28、吡格雷合并房颤的ACS患者PCI术后低危或中危（如：HAS-BLED=02分）三联治疗高危（如：HAS-BLED3分）二联治疗三联治疗二联治疗04周6个月12个月长期维持口服抗凝药治疗单药治疗出血评估（如：HAS-BLED 评分）距PCI术或ACS的时间O ACO ACOA或或COA或或COOAC口服抗凝药阿司匹林治疗氯吡格雷2.中华内科杂志.2016;55(10):813-8241.Eur Heart J.2016 Jan 14;37(3):267-315.54本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胃肠出血高风险者建议在DAPT基础上
29、加用一种PPIs 中华内科杂志.2016;55(10):813-824注：DAPT为双联抗血小板治疗；Hp为幽门螺杆菌；NSAIDs为非甾体类消炎药；PPIs为质子泵抑制剂具备以下任意一条为胃肠出血风险高者消化性溃疡或消化道出血病史长期使用NSAIDs或泼尼松至少具有以下两项危险因素：年龄65岁、消化不良、胃食管返流病、Hp感染、长期饮酒胃肠出血风险高者在DAPT基础上合用PPIs的共识建议l胃肠出血风险高者建议在DAPT基础上合用PPIs（36个月），6个月后可考虑继续或间断服用PPIsl服用氯吡格雷的患者，优先选择泮托拉唑或雷贝拉唑，不建议使用奥美拉唑等55本文档所提供的信息仅供参考之用，
30、不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胃肠出血高风险者建议在DAPT基础上加用一种PPIs 奥美拉唑奥美拉唑磺基奥美磺基奥美CYP2C19CYP2C19CYP3A4CYP3A45-5-羟奥美拉唑羟奥美拉唑CYP2C19CYP2C19CYP3A4CYP3A45-O-5-O-去甲奥美拉唑去甲奥美拉唑3-3-羟奥美拉唑羟奥美拉唑85.5%85.5%埃索美拉唑埃索美拉唑磺基兰索拉唑磺基兰索拉唑CYP2C19CYP2C19CYP3A4CYP3A45-5-羟兰索拉唑羟兰索拉唑73%73%兰索拉唑兰索拉唑磺基兰索拉唑磺基兰索拉唑CYP2C19CYP2C19CYP3A4CYP3A45
31、-5-羟兰索拉唑羟兰索拉唑50%50%雷贝拉唑雷贝拉唑非酶代谢非酶代谢磺基雷贝拉唑磺基雷贝拉唑CYP2C19CYP2C19CYP3A4CYP3A4去甲雷贝拉唑去甲雷贝拉唑雷贝拉唑硫醚雷贝拉唑硫醚10%10%泮托拉唑泮托拉唑磺基泮托拉唑磺基泮托拉唑CYP2C19CYP2C19CYP3A4CYP3A4去甲泮托拉唑去甲泮托拉唑硫酸泮托拉唑硫酸泮托拉唑磺基转移酶磺基转移酶90%90%II II相代谢相代谢泮托拉唑可以通过磺基转移酶直接转化成硫酸泮托拉唑，因此对CYP2C19没有依赖性56本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胃肠出血高风险者建议
32、在DAPT基础上加用一种PPIs 泮托拉唑对酶P450系统影响最小反应标志物反应标志物分组分组奥美奥美 拉拉唑唑埃索美埃索美拉唑拉唑兰索兰索拉唑拉唑雷贝雷贝 拉唑拉唑雷贝拉雷贝拉唑硫醚唑硫醚泮托泮托 拉唑拉唑S-美酚妥英 4 羟基化HLM6.2 0.88.6 1.00.45 0.00721.3 2.82.4 0.169.4 9.2r2C192.4 0.0057.9 0.50.74 0.0918.8 1.32.8 0.115.3 1.1R-奥美拉唑 5 羟基化HLMNANT1.5 0.216.8 1.93.1 0.217.4 1.0r2C19NANT0.91 0.00517.3 1.48.3 0
33、.813.9 0.9Ki Ki（表观抑制常数）的倒数提示药物相互作用的潜在可能（表观抑制常数）的倒数提示药物相互作用的潜在可能Ki Ki值越大说明药物相互作用的潜在可能越小值越大说明药物相互作用的潜在可能越小Li XQ，et al，Drug Met Disp 2004；32（8）:821-827 57本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。RIVAL研究:7021例ACS患者，随机分为经桡动脉径路组和经股动脉径路组两种途径方式经桡动脉径路组经股动脉径路组MATRIX研究:8404例ACS患者，随机分为经桡动脉径路组和经股动脉径路组两种途径
34、方式1.Lancet 2011;377:140920 2.Lancet 2015;385(9986):2465-76.建议尽量优选桡动脉径路以减少穿刺部位出血本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。超过1/3因AMI住院患者和2/3因MI死亡的患者为高龄（75岁）患者，而有关ACS的临床研究纳入高龄患者的还不足7%超过1/3因AMI住院的患者为高龄2/3因MI死亡的患者为高龄不到7%的ACS临床研究纳入了高龄患者 7%Eur Heart J.2015,36(46):3238-49.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿
35、；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高龄影响凝血功能及抗栓药物代谢 Eur Heart J.2015,36(46):3238-49.凝血因子年龄影响促凝因子 纤维蛋白原 凝血因子VII 凝血因子VIII纤溶系统 纤溶酶原激活物抑制剂1 凝血酶活化纤溶抑制剂 纤溶酶原 （女性（女性）抗栓因子 蛋白C （女性（女性）抗凝血酶 （女性（女性）组织因子途径抑制物 （女性（女性）高龄影响凝血因子生理变化药代动力学变化胃肠道 胃pH轻度升高l 吸收减少l pH值敏感药物的生物利用度/溶解度改变 胃排空延迟 内脏血流减少 吸收表面积减少 活动减弱身体成分与药物分布 体脂增加和/或肌肉容积下降l 脂溶性药物
36、的药物分布体积（vd）增加，半衰期延长l 水溶性药物vd减少，血浆浓度增加l 高度亲蛋白酸性药物的血浆游离比例升高l 碱性药物的血浆游离比例变化 总水分减少10%15%血清白蛋白减少约10 a1-酸性糖蛋白不变或升高肝脏 血流减少30%50%l 首过代谢减弱l 部分I阶段酶家族受损l II阶段酶家族通常不受影响 肝功能下降20%40%肝脏结构改变肾脏 肾血流减少l 肾脏清楚药物能力下降 肾小球滤过率下降 肾脏组织学变化年龄相关的器官变化对药代动力学的影响本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高龄（75岁）患者抗栓治疗的建议中华内科杂志.
37、2016;55(10):813-824注：STEMI为ST段抬高型心肌梗死；OAC为口服抗凝剂；INR为国际标准化比值 共识建议l 阿司匹林和P2Y12抑制剂维持剂量无需调整l STEMI接受静脉溶栓者，P2Y12抑制剂建议选择氯吡格雷，且不使用负荷量l 根据肾功能调整依诺肝素的剂量和皮下注射间隔时间，或用出血风险较低的磺达肝癸钠替代l 高出血风险者术中抗凝优选比伐芦定l 需长期服用OAC者，华法林治疗的目标INR应在1.82.5本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。30.5%42.9%ACSACS患者合并患者合并CKDCKD的比例的比
38、例CKD患者*比例(%)ACS合并慢性肾功能不全（CKD）的比例高ACSACS合并合并CKDCKD患者的不同肾功能占比患者的不同肾功能占比100%80%60%40%20%0%5期=4.44期=9.53b期=29.13a期=59.05期=8.54期=14.13b期=31.23a期=46.2STEMINSTEMIFox CS,et al.Circulation.2010;121:357365.一项队列研究，从Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network registry中纳入19,029例STEMI和30,462例NSTEMI
39、患者，计算eGFR，评估不同肾功能水平ACS患者的死亡、大出血事件风险。CKD患者定义为：预估的肌酐清除率140中危 l糖尿病l肾功能不全（eGFR60 mL/min/1.73m2）l左室射血分数109且140本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。合并CKD显著增加ACS患者长期出血风险HR(95%CI)=3.01(2.36,3.84),P0.00119.3%6.7%非CABG大出血（%)CKD定义为：CrCl60ml/min Crcl60ml/min,n=2783JACC Cardiovasc Interv.2011;4:101110
40、19.HORIZONS-AMI研究旨在明确CKD对接受不同抗栓治疗策略的STEMI-PCI患者的长期影响。对3337例STEMI-PCI患者随访3年后分析表明，伴有CKD患者与不伴有CKD的相比，非CABG大出血显著增高时间（月）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肾功能不全是ACS患者出血事件的独立危险因素，推荐依据估算的肾小球滤过率（eGFR）指导抗栓药物合理应用 药物共识建议阿司匹林l 无需调整氯吡格雷l eGFR15者可正常应用l eGFR15或接受血液透析且存在某些选择性指征（如预防支架内血栓）的患者可以应用氯吡格雷替格瑞洛
41、l eGFR15者可正常应用l eGFR15或接受血液透析的患者，因目前缺乏证据，不建议应用替格瑞洛普通肝素l 无需调整依诺肝素l eGFR30者依诺肝素无需调整剂量l eGFR 1529 的患者，建议改为1mg/kg，1次/24h应用l eGFR15的患者不建议用依诺肝素磺达肝葵钠l eGFR 20的患者不建议使用比伐芦定l eGFR30者比伐芦定无需调整剂量l eGFR 1529 的患者，比伐芦定静脉推注0.75mg/kg，继而1.0 mgkg-1h-1l eGFR15 并血液透析的患者，静脉推注0.75mg/kg，继而0.25 mgkg-1h-1华法林l 肾功能不全患者华法林在肝脏的代谢
42、延迟，需要密切监测INRl 对于正在接受血液透析的患者应用华法林要谨慎，以维持INR在1.52.5为宜注：eGFR为估算的肾小球滤过率（单位：ml.min-1.1.73m-2）；INR为国际标准化比值 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。卒中/TIA病史12.3%CPACS研究对中国18省，2973例ACS患者调查发现：中国高达12.3%的ACS患者有卒中/TIA病史Gao R,et al.Heart 2008;94:554-560CPACS研究前瞻性调查了2004年9月至2005年5月中国18个省ACS患者的诊断，危险分层和处理现状
43、；约12.3%的ACS患者既往有卒中病史本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2015;8:413-420.与没有卒中病史的患者相比，一年内曾发生缺血性卒中的患者的颅内出血风险升高15倍事件发生风险(%/年)15倍瑞典全国性缺血性卒中流行病学研究纳入196765例患者，观察缺血性卒中发生后一年内的颅内出血发生情况。结果发现：既往缺血性卒中史1年的患者，颅内出血风险为无卒中患者的15倍本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
44、合并卒中/TIA史的患者缺血和出血风险均高事件发生率（）Circulation.2013;127:730-738.入选4460例合并卒中/TIA史的冠心病患者4年再发非致命性缺血性卒中风险增加近3倍，再发出血性卒中风险增加1倍本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Circulation.2012;125:2914-2921.与氯吡格雷相比，替格瑞洛降低合并卒中/TIA史ACS患者的1年死亡率PLATO研究：在入组18624例ACS患者中，1152例患者既往有卒中/TIA史，其中服用氯吡格雷的患者588例，服用替格瑞洛的患者564例HR
45、0.6295%CI:0.420.91HR 0.8795%CI:0.661.13HR 0.9995%CI:0.711.37本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.Arch Cardiovasc Dis.2015;108(11):606-11.2.中华内科杂志.2016;55(10):813-824l对于急性缺血性卒中合并房颤、合并颅内静脉系统血栓以及防治深静脉血栓的患者，可考虑使用抗凝治疗注：ACS为急性冠状动脉综合征；TIA为短暂性脑缺血发作 合并卒中/TIA病史的ACS患者应合理选择P2Y12抑制剂1,2ACS患者无卒中/TIA病史
46、有卒中/TIA病史有TIA病史有卒中病史1年替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷替格瑞洛本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策71本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。依据出血程度（BARC分级）、部位、原因及止血方法对出血患者进行综合评估注：Hp为幽门螺杆菌；HIT为肝素诱发的血小板减少症；HITTS为肝素诱发的血小板减少症伴血栓形成综合征中华内科杂志.2016;55(10):813-324.要素内容意义出血程度l BARC出血分型l 血流动力学状态、是否
47、需要输血、血红蛋白下降程度等小出血（如BARC3型）或经局部处理能完全控制的出血，应予严密监测，一般无需中断抗血小板治疗出血部位l 穿刺部位、皮肤黏膜等l 消化道、颅内、腹膜后等穿刺部位和皮下出血一般无需中断抗血小板治疗出血原因l 穿刺、插管或压迫止血相关 l 外伤或创伤（如拔牙、内镜检查、非心脏手术等）l 溃疡或胃黏膜损伤（如药物、Hp感染等）、脑血管畸形、脑淀粉样血管病等 l 血液系统疾病（如凝血因子病、HIT或HITTS等）明确原因对于选择止血方法、预估止血效果具有重要意义止血方法l 存在有效止血方法，经局部处理能完全控制 l 无有效止血方法或采用特定方法仍无法控制对于无有效止血方法的大
48、出血应早期中断抗血小板治疗本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。要素内容意义冠心病诊断l SIHD、NSTE-ACS、STEMI按发生血栓事件的风险依次为SIHDNSTE-ACSSTEMI；ACS患者无论是否置入支架，或无论置入何种DES，DAPT应尽可能维持使用 至12个月临床合并症l 高龄、糖尿病、恶性肿瘤、高脂血症、妊娠、创伤、应激反应等应结合临床、病变和介入情况综合评估缺血事件风险靶血管病变l 左主干病变、主动脉-冠状动脉开口病变、分叉病变、小血管病变、严重钙化病变、冠状动脉瘤样扩张等左主干病变PCI术后尤应警惕血栓风险；严重钙
49、化病变预处理不充分易出现支架贴壁不全并增加血栓事件风险PCI复杂程度l 分叉病变双支架术、弥漫长支架（full metal jacket）、重叠支架等分叉双支架术、重叠长支架等术后亚急性血栓风险增高支架性能l 支架类型：BMS、DES、BVS等l DES分代：第一代DES、新一代DESl 涂层类型：无涂层、可降解涂层、永久聚合物涂层第一代DES（如Cyper系列、Taxus系列）采用的永久聚合物涂层，可增高晚期支架血栓风险。采用氟聚合物涂层或BioLink涂层的新一代DES（如Xience系列、Rosolute系列等），以及采用完全可降解涂层或无涂层的DES，术后晚期血栓发生率较低，必要时可考
50、虑早期停用P2Y12抑制剂术中合并症l 高血栓负荷、无复流、夹层、急性闭塞、贴壁不全、支架支架脱载等术者判断术后血栓闭塞等风险距PCI时间l 1周内、1个月内、36个月、12个月支架后1周内亚急性支架血栓风险较高，1个月内停用DAPT的血栓风险也较高；部分新一代DES（如Resolute、Xience等）必要时可考虑早期（13个月）停用与缺血事件相关的因素较多，临床医生需结合患者临床特征、病变特征、介入操作及器械特征、术中并发症、距PCI时间等综合评估注：SIHD为稳定性缺血性心脏病；NSTE-ACS为非ST段抬高型急性冠状动脉综合征；STEMI为ST段抬高型心肌梗死；BMS为裸金属支架；DE
