1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。恰当的初始经验性抗菌治疗有效降恰当的初始经验性抗菌治疗有效降低脓毒血症死亡率低脓毒血症死亡率8.Ibrahim EH,et al.Chest.2000;118:146-155.9.Valles J,et al.Chest.2003;123:1615-1624.5.ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。降阶梯治疗：降阶梯治疗：第一步是要保证起始充分治疗第一步是要保证起始充分治疗
2、(IAT)IAT目标目标：覆盖可能的病原菌覆盖可能的病原菌提高患者的生存率恰当治疗恰当治疗(Appropriate)5.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med.2005;171(1):388-416.起始充分治疗起始充
3、分治疗(IAT)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。降价梯治疗争议 降阶梯治疗可降低死亡率、改善SOFA评分、APACHE II评分、CPIS评分、减少抗生素使用天数、减少抗生素不良反应、减少耐药菌的感染、减少ICU住院天数、降低住院花费等。多数专家建议在治疗重症感染时推荐应用降阶梯治疗。但该治疗方法没有明确、直接的证据证明降阶梯治疗的有效性，并且证据均为观察性研究，容易产生选择性偏倚从而影响结果3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第一个关于降阶梯治疗的第一个关于降阶梯治疗的RCTRCT 一项法国的多中心非盲
4、非劣性 共纳入120名严重脓毒症患者，降阶梯治疗组的重复感染人数更多（16 vs 6;p=0.03），抗生素使用天数更长（9天 vs 7.5天;p=0.03），ICU住院天数平均延长3.4天（95%CI 1.7-8.5），而死亡率没有显著差别 该RCT研究存在一些局限性：该研究是非盲研究；实验组和对照组存在明显的不平衡（降阶梯治疗组的患者更加年轻，疾病严重程度较轻，肺部感染患者更多，应用了更多碳青霉烯类药物等），这些因素都可能导致研究结果的偏差Jan J.De Waele,Matteo Bassetti,Ignacio Martin-Loeches.Impact of de-escalatio
5、n on ICU patients prognosis J.Intensive Care Med,2014 Vol.40:1583-15854文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。重锤猛击重锤猛击：锤子大小也存在有争议：锤子大小也存在有争议5文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。6文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。7文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肝功能衰竭肾功能衰竭心血管功能障碍8文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如
6、有不当之处，请联系网站或本人删除。一般情况一般情况 30岁女性 已婚，无子女 长期居住广西农村地区 腹胀、腹痛15天，反复发热伴咳嗽、咳痰、黄疸10天文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。现病史现病史1 2013年8月14日 无明显诱因突发全腹胀和腹痛 恶心、呕吐，为胃内容物.当时无发热、咳嗽、咳痰，无胸痛，无夜间盗汗。无腹泻。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。现病史现病史2 夜间被家人急送上海一家二级医院急诊就医 腹部平片提示小肠梗阻 血常规:白细胞 14.1109/L,中性 87.2%.治疗措施:禁食、胃肠
7、减压、抗感染治疗 症状未缓解文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。X片片8月 158月16文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。腹部CT 8月 17文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。现病史现病史3 8月17日行急诊剖腹探查术 术中发现 300mL淡黄色腹腔积液 屈氏韧带到距离回盲部30公分处的小肠扩张、充血 距离屈氏韧带40厘米处，有一段20厘米长的空肠发黑坏疽 距离回盲部10厘米远处有20厘米长的回肠与子宫和输卵管广泛粘连文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不
8、当之处，请联系网站或本人删除。现病史现病史4 手术方式 肠梗阻肠粘连松解术 小肠部分切除并肠端端吻合术 阑尾切除术 当地医院的病理报告 小肠急性和慢性炎症伴有肠粘膜的糜烂 慢性阑尾周围炎文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。现病史现病史5手术后 反复发热伴寒战，体温高达 39.7 仍然明显腹胀腹痛 逐渐出现尿黄、眼黄，并加深8月22 CT检查 双侧肺部感染 右侧胸腔少量积液 低位小肠梗阻痰培养阳性的微生物 粪肠球菌,白色念珠菌，光滑念珠菌文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CT Scan8月22,术后第5天文档仅
9、供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。腹部腹部CT and X线片线片8月 22,术后第5天文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。现病史现病史6 术后治疗 抗生素:特治星，奥硝唑，氟康唑 奥曲肽 静脉营养支持 8月 25 咳嗽、咳痰、咳棕黄色粘痰，气短 白蛋白 22g/L,转氨酶(ALT)27U/L,总胆红素 53umol/L 白细胞 17.1109/L,中性 92.8%,血红素(Hb):95g/L,血小板 590109/L C反应蛋白(CRP):220mg/L 降钙素原(PCT):1.03ug/L文档仅供参考，不能作为
10、科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。现病史现病史7 胸部 CT(8月 26)与前片相比，肺浸润影无明显吸收.8月28日，会诊后转入我科文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胸部胸部 CT8月 26,术后第9天文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胸部胸部 CT 和腹部和腹部 X线片线片8月 26,术后第9天文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。过去史过去史 2010年10月于南京鼓楼医院行“经腹子宫肌腺病病灶剔除术+双卵巢巧克力囊肿剥除术”，病理诊断“子宫
11、肌腺病，双卵巢巧克力囊肿”2012年5月曾突发腹痛，诊断为肠梗阻，在当地医院内科保守治疗后好转。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体格检查体格检查 体温 39,血压 102/70mmHg，心率 104/min，呼吸 22/min 神智清楚但精神萎靡，轻度皮肤和巩膜黄染，无明显紫绀 双肺呼吸音粗，左下肺湿罗音，右下肺呼吸音低 腹膨隆，轻度肌紧张，无压痛和反跳痛。移动性浊音阴性。肠鸣音活跃文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血化验血化验(1)白细胞 17.1109/L，中性 94%，血红素 91g/L，血小板 6
12、14109/LPT 14.8s,KPTT 29.6s,TT 16.3s,纤维蛋白原 4.27g/L总胆红素 37 umol/L,白蛋白 23g/L,ALT 41U/L,血糖 5.4mmol/L,肌酐 37umol/L,尿酸 43 umol/L,淀粉酶 108U/L,乳酸 3.3 mmol/LHBsAg(-),HBsAb(+),HBeAg(-),HBeAb(-),HBcAb(+),HCV-Ab(-),梅毒抗体(+),HIV(-)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血化验血化验(2)抗核抗体 1:100(+),1:1000(-),1:10000(-)MPO
13、-ANCA(-),pANCA(-),cANCA(-)Anti-Smith Ab(-),Anti-U1-RNP Ab(-),Anti-Jo-1 Ab(-)IgG 13g/L,IgA 4.12g/L,IgM 0.75g/L,补体 C3 0.383g/L,补体 C4 0.087g/L 甲胎蛋白(AFP)1.97ug/L,癌胚抗原(CEA)1.37ug/L,铁蛋白 785ug/L 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Blood test(3)Anti-TB IgG(-),Anti-TB IgM(-)结核DNA(-)G试验 10pg/mL 内毒素 0.5344
14、EU/mL PCT 0.93ug/mL 动脉血气:pH 7.52,pCO2 32mmHg,pO2 47mmHg,HCO3-26.1mmol/L,BE 3.2mmol/L,SaO2 87%.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。微生物检查微生物检查 痰涂片(2 次):菌丝(+)痰培养(2 次):白色念珠菌,大肠杆菌(多重耐药)尿和大便培养(2 次):白色念珠菌 血培养(4 次):(-)痰涂片抗酸染色(-)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除
15、。ICU肺部感染病原学 56例肺部感染患者痰液标本中共分离出病原菌118株 革兰阴性菌89株占75.42%,革兰阳性菌17株占14.41%,真菌12株占10.17%;铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌3种主要革兰阴性菌均对头孢哌酮/舒巴坦耐药率分别为27.27%、24.24%、30.78%;17株革兰阳性菌中检出16株耐甲氧西林葡萄球菌,检出率94.11%,其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌13株,耐甲氧西林表皮葡萄球菌3株,未发现对万古霉素及替考拉宁的耐药菌株中华医院感染学杂志 2014第1期30文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。起始治疗起始治
16、疗 涂片提示是：念珠菌与革兰阴性菌 痰培养：大肠埃希氏菌（MDR）根据药敏抗生素 碳青酶烯类 头孢哌酮/舒巴坦 万古霉素 伏立康唑（念珠菌评分：3分）胸腺肽 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。反复发热伴寒战，39左右.多数情况下意识清楚，偶有短暂意识模糊.无气短气促 频繁水样大便文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温和心率变化体温和心率变化 插入体温照片蓝点:体温红点:心率文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病情再评估：探询初始治疗失败的原则 没有覆盖可疑的致病菌：
17、如结核、病毒等 药物的因素：剂量不足，用法错误，药物效价低等 病人的因素：Vd加大，ARC 细菌的因素：XDR、PDR 诊断的因素：非感染性疾病：如肺不张、肺栓塞和肺水肿文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血生化血生化8月 288月 319月 3WBC,109/L17.115.121.0Neu,%949590Hb,g/L908283CRP,mg/L16213895T.Bil,umol/L372020Alb,g/L232831ALT,U/L413147Crea,umol/L3735NA文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本
18、人删除。8月 289月 2PCT(ug/L)0.932.62内毒素(EU/L)0.53140140T.Bil,umol/L33354368Alb,g/L32332833ALT,U/L33252915Crea,umol/L42372934文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Sep 4Sep 6Sep 9Procalcitonin(ug/L)0.390.220.1Endotoxin(EU/mL)0.10.10.1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊疗方向如何调整？诊疗方向如何调整？必须要明确诊断！47文档仅供参考
19、，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。痰标本操作要操作要规规范，最好是深部痰，以范，最好是深部痰，以清清晨取晨取样样经经人工人工气气道道应应用吸痰管取深部痰用吸痰管取深部痰经纤经纤支支镜镜取深部取深部谈谈经经保保护护性毛刷取深部痰性毛刷取深部痰文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。49文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血培养血培养方法一方法一:保留导管。至少需要保留导管。至少需要2套血培养，一套来自外周静脉；另套血培养，一套来自外周静脉；另一套则从导管接口或通过一套则从导管接口或通过
20、VAP隔膜以无菌操作采血，两套采血时隔膜以无菌操作采血，两套采血时间不大于间不大于5分钟。并各自做好标记。分钟。并各自做好标记。方法二：拔除导管。从外周静脉无菌操作采两套血培养。用乙醇、方法二：拔除导管。从外周静脉无菌操作采两套血培养。用乙醇、碘液、乙醇清洗导管植入部位周围的皮肤，拔出导管，无菌操作将碘液、乙醇清洗导管植入部位周围的皮肤，拔出导管，无菌操作将导管末端剪导管末端剪5cm，移入无菌管中，防干燥，送实验室培养。，移入无菌管中，防干燥，送实验室培养。50文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血培养血培养成人一套标本成人一套标本2个培养瓶（需氧瓶厌
21、氧瓶），每瓶个培养瓶（需氧瓶厌氧瓶），每瓶8-10ml，共，共20ml，要求至少采两份标本，即，要求至少采两份标本，即40ml。美国临床和实验室标准协会（美国临床和实验室标准协会（CLSI）规范，每次采集）规范，每次采集23套标本套标本（不同部位），每套应包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶。（不同部位），每套应包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶。卫生部要求，血培养送检至少为双套双瓶，双套卫生部要求，血培养送检至少为双套双瓶，双套-两部位采血两部位采血（可排除污染），如单侧表皮葡萄球菌多数为污染，双瓶（可排除污染），如单侧表皮葡萄球菌多数为污染，双瓶-需需氧瓶和厌氧瓶（可提高阳性率），兼性厌氧菌在厌氧瓶内能生氧
22、瓶和厌氧瓶（可提高阳性率），兼性厌氧菌在厌氧瓶内能生长。长。51文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肺活组织检查肺活组织检查肺部确诊的金标准肺部确诊的金标准文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 气管、支气管及分支清晰可见 气道粘膜光滑，未见溃疡、糜烂、坏死和新生物文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。腰大池穿刺检查腰大池穿刺检查 脑脊液清亮，压力是12厘米水柱 脑脊液化验：白细胞 0，红细胞 0，葡萄糖 4.0mmol/L,蛋白 198 m
23、g/L,氯离子 127mmol/L文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。微生物学检查微生物学检查纤支镜下保护性毛刷取样无细菌生长无真菌生长抗酸染色（-）T-spot for TB(-)脑脊液涂片:阴性 抗酸染色(-)无细菌生长文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。微生物学检查微生物学检查 痰培养：白色念珠菌（+），肺炎克雷伯菌（多重耐药），大肠杆菌（多重耐药）血培养:无细菌生长.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CT引导下肺组织活检引导下肺组织活检 肺组织 细菌培养(-)
24、真菌培养(-)抗酸染色(-)病理报告：肺泡腔扩大，内含淡红色粘性液体。肺泡上皮增生不良。少量纤维组织增生，淋巴细胞和浆细胞浸润肺间质文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胸部胸部CT9月9日,术后第23天文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Chest CT Scan Sep 9,总体观总体观文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Abdominal CT Scan Sep 12文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为
25、科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。9月13日,在针刺活检肺标本上用酶联免疫特殊染色法检查出结核特异性基因 RV0577,IS6110,16srRNA 62文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。9月17日，在手术活检肠标本上用酶联免疫特殊染色法检查出结核特异性基因 RV0577,IS6110,16srRNA 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肠结核和肺结核的诊断确立.继续抗结核治疗和其他抗感染治疗 继续器官支持治疗和对症处理.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站
26、或本人删除。抗结核治疗4周后体温开始下降.腹胀明显缓解.精神状况明显改善.于9月27日转入上海肺科医院，进行结核专科治疗 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10月5日后体温开始正常10月5日后开始吃流质，10月14日后开始吃半流质10月24日患者出院，在门诊接受静脉抗结核治疗 2014年1月23日后，改为口服抗结核药治疗随访至今，患者无不适主诉 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Oct 18,Chest CT Scan(4)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Nov
27、 11,Chest CT Scan(1)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2014,April 20 Chest CT文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。启示 重锤猛击，因人而异重锤猛击，因人而异 选择锤子的大小基于明确的病原学诊断、感染的部位、选择锤子的大小基于明确的病原学诊断、感染的部位、患者的体质和器官功能等患者的体质和器官功能等71文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中华医学会第九次全国重症医学大会于中华医学会第九次全国重症医学大会于2015年年5月在上海世博会议中心召开，月在上海世博会议中心召开，热诚欢迎全国重症医学同道踊跃参加！热诚欢迎全国重症医学同道踊跃参加！文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Thank You For Your Attention！
