1、PCIPCI患者的他汀治疗患者的他汀治疗策略课件策略课件目目 录录 介入治疗的发展与现状介入治疗的发展与现状 介入治疗中的他汀干预介入治疗中的他汀干预 他汀干预的积极意义他汀干预的积极意义 他汀干预的安全考量他汀干预的安全考量 应激状态下的肝功能应激状态下的肝功能 药物的相互作用药物的相互作用2PCI患者的他汀治疗策略课件健康者健康者有心血管疾病史有心血管疾病史有急性心梗史有急性心梗史有卒中史有卒中史Peeters et al.Eur Heart J 2002;23:45866 Analysis of data from the Framingham Heart Study60岁以上男性平均预
2、期寿命02468101214161820-9.2 年年-7.4 年年-12年年预期寿命（年）预期寿命（年）发生第一次动脉粥样血栓形成事件后发生第一次动脉粥样血栓形成事件后预期寿命将缩短预期寿命将缩短8-12年年3PCI患者的他汀治疗策略课件-6.5年年02468101214首发心梗首发心梗外周动脉疾病外周动脉疾病-5.5 年年-8.9 年年-9.2 年年+再发心梗再发心梗 +继发脑卒中继发脑卒中+继脑发卒中继脑发卒中+再发心梗再发心梗 平均寿命（年）年数年数第二次动脉粥样血栓形成事件发生后第二次动脉粥样血栓形成事件发生后进一步缩短预期寿命进一步缩短预期寿命Peeters et al.Eur H
3、eart J 2002;23:45866 Analysis of data from the Framingham Heart Study4PCI患者的他汀治疗策略课件稳定性心绞痛患者中稳定性心绞痛患者中斑块破裂的发生高达斑块破裂的发生高达30%冠状动脉中至少冠状动脉中至少一个斑块破裂的发生率一个斑块破裂的发生率出处出处均采用均采用IVUS检测检测30%International Journal of Cardiology 2007;114:78-8232.5%Circulation 2003;108:2473-831%Circulation 2004;110:928-3722%J Am Co
4、ll Cardiol 2002;40:904-105PCI患者的他汀治疗策略课件Gruzentig介入时代的开启历程介入时代的开启历程 1929年，年，Werner Forssmann首次首次在人体进行心导管检查在人体进行心导管检查 1958年，年，Dr.Sones 进行了第一次进行了第一次意外的非选择性的冠脉造影意外的非选择性的冠脉造影 1967年，年，Melvin P.Judkins 发明发明了以其名字命名的了以其名字命名的Judkins 冠状动冠状动脉造影技术脉造影技术 1978年年Gruzintig进行了首例球囊成进行了首例球囊成形术，处理前降支近段狭窄，开创形术，处理前降支近段狭窄，
5、开创了冠心病治疗的新纪元了冠心病治疗的新纪元Melvin P.JudkinsWerner Forssmann6PCI患者的他汀治疗策略课件介入治疗已成为介入治疗已成为ACS治疗的重要手段治疗的重要手段7PCI患者的他汀治疗策略课件我国近十年来我国近十年来PCI术显著增加术显著增加8PCI患者的他汀治疗策略课件目目 录录 介入治疗的发展与现状介入治疗的发展与现状 介入治疗中的他汀干预介入治疗中的他汀干预 他汀干预的积极意义他汀干预的积极意义 他汀干预的安全考量他汀干预的安全考量 应激状态下的肝功能应激状态下的肝功能 药物的相互作用药物的相互作用9PCI患者的他汀治疗策略课件稳定性心绞痛患者中稳定
6、性心绞痛患者中可能存在多个不稳定斑块可能存在多个不稳定斑块Int J Cardiol.2005;102(2):201-6 在稳定性心绞痛患者中，约在稳定性心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在的患者冠脉中存在多个多个易损斑块易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。10PCI患者的他汀治疗策略课件影像学检查提示：影像学检查提示：ACS患者有多个不稳定斑块患者有多个不稳定斑块典型的多个不稳定斑块典型的多个不稳定斑块 受累血管为左前降支的受累血管为左前降支的堵塞部分堵塞部分
7、(A.箭头所指为箭头所指为管腔管腔)；IVUS在在(B)和和(C)发现发现2个个破裂斑块。破裂斑块。Rioufol et al,Circulation 2002;06:804-8.血管造影血管造影IVUS11PCI患者的他汀治疗策略课件对冠状动脉粥样硬化的共识对冠状动脉粥样硬化的共识 ACS患者常存在多个不稳定斑块或患者常存在多个不稳定斑块或“易损易损”斑块，炎症也斑块，炎症也是广泛存在的是广泛存在的 不稳定斑块或不稳定斑块或“易损易损”斑块通常不会发生在斑块通常不会发生在“严重严重”的狭的狭窄窄 部位，局部治疗（部位，局部治疗（PCI、CABG）可改善症状、缓解心）可改善症状、缓解心绞痛，但
8、只能针对单一重度管腔狭窄，同一冠脉或不同冠绞痛，但只能针对单一重度管腔狭窄，同一冠脉或不同冠脉常常还会有其它不稳定斑块脉常常还会有其它不稳定斑块 因此，除了血管重建术外，还需进行全身因此，除了血管重建术外，还需进行全身/系统治疗（他汀）系统治疗（他汀）以稳定斑块，预防以稳定斑块，预防MI、卒中，减少再次、卒中，减少再次PCI/CABG，并延，并延长生命长生命12PCI患者的他汀治疗策略课件COURAGE研究证实研究证实药物治疗在稳定性冠心病治疗中的基石地位药物治疗在稳定性冠心病治疗中的基石地位HR 1.05(未经校正未经校正)(0.87-1.27)P=0.62Boden WE et al.N
9、Engl J Med.2007;356.总死亡率与心梗总死亡率与心梗例数例数.风险风险药物治疗药物治疗1138101795983463840819230PCI1149101395283363741720035无事件生存无事件生存024700.50.60.70.81.00.9年年6531血脂目标血脂目标LDL-C:60-85mg/dl辛伐他汀依折麦布辛伐他汀依折麦布HDL-C:40mg/dlTG:150mg/dl药物治疗药物治疗PCI+药物治疗药物治疗13PCI患者的他汀治疗策略课件PCI术前他汀治疗术前他汀治疗是生存率的一个独立预测因子是生存率的一个独立预测因子6-month mortalit
10、y of patients pretreated with statins (n=1337)vs those not statins pretreated(n=3715)at the time of PCI Chan AW,et al.Circulation 2002;105(6):691-614PCI患者的他汀治疗策略课件他汀治疗提高血管手术后的生存率他汀治疗提高血管手术后的生存率Durazzo AE,et al.J Vasc Surg 2004:39(5):967-75 100名血管术后名血管术后30天的患者，随机接受阿托伐他汀天的患者，随机接受阿托伐他汀20mg或安慰剂治疗或安慰剂治疗6
11、个月个月主要终点主要终点心血管死亡心血管死亡+非致命性非致命性心肌梗死心肌梗死+缺血性卒中缺血性卒中+不稳定心绞痛不稳定心绞痛15PCI患者的他汀治疗策略课件他汀治疗提高血管手术后的长期生存率他汀治疗提高血管手术后的长期生存率0204060801001.00.75.50.250时间时间(月月)生存率生存率他汀他汀(+)他汀他汀(-)Ward RP,et al.Int J Card 2005;104(3):264-8446例连续例连续infrainguinal旁路手术的回顾性分析旁路手术的回顾性分析P 3xULN，减量或换药，减量或换药 其他原因所致肝酶异常或慢性活动性肝病可继用他汀其他原因所致
12、肝酶异常或慢性活动性肝病可继用他汀 联合使用保肝药物有助于医患沟通和减少医疗纠纷联合使用保肝药物有助于医患沟通和减少医疗纠纷22PCI患者的他汀治疗策略课件 肝脏安全性检查：肝脏安全性检查：基线检查：开始治疗前 复查：开始治疗后12周或剂量增加后12周没有科学依据支持长期监测的必要性，没有科学依据支持长期监测的必要性，因为肝酶监测并不能提供临床益处，因为肝酶监测并不能提供临床益处，反而有可能造成不适当的停药并增加反而有可能造成不适当的停药并增加费用费用Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81CAm J Cardiol 2006;97suppl:89C94C他汀治疗过程中的
13、监测他汀治疗过程中的监测-国外国外23PCI患者的他汀治疗策略课件n 开始药物治疗时开始药物治疗时 血脂、安全性检查血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等肌酶、肝酶等)达标、安全达标、安全未达标未达标6-12月复查月复查调整剂量调整剂量 达标、安全达标、安全n 48周复查周复查 6-12月复查月复查中国成人血脂异常防治指南（中国成人血脂异常防治指南（2006修订版草案）修订版草案）他汀治疗过程中的监测他汀治疗过程中的监测-中国中国24PCI患者的他汀治疗策略课件他汀肝脏安全性的评价他汀肝脏安全性的评价 目前市场上的他汀，总体是安全的，且耐受性良好。综合目前市场上的他汀，总体是安全的，且耐受性良好。综合
14、已有证据，支持他汀是对肝脏安全的药物已有证据，支持他汀是对肝脏安全的药物 ALT升高：起始或中等剂量的发生率升高：起始或中等剂量的发生率1%，高剂量，高剂量80mg/d 正常上限的正常上限的3倍倍Brewer HB.Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K29K氟伐他汀氟伐他汀(20,40,80mg)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀(10,20mg)洛伐他汀洛伐他汀(20,40,80mg)阿托伐他汀阿托伐他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀辛伐他汀(40,80mg)0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C 的降低的降低 (%)ALT 正常上限
15、正常上限 倍倍(%)ALT正常上限3 倍*:LDL-C 降低的百分比幅度26PCI患者的他汀治疗策略课件1.Brewer HB.Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K29K2.Shepherd J et al.Am J Cardiol 2004;94:882-888瑞舒伐他汀的肝脏安全性瑞舒伐他汀的肝脏安全性 虽然肝转氨酶升高不常见，但被认为是他汀类药物治虽然肝转氨酶升高不常见，但被认为是他汀类药物治疗的并发症之一疗的并发症之一 临床试验中临床试验中10-40mg 瑞舒伐他汀引起的血清转氨酶瑞舒伐他汀引起的血清转氨酶*显著性升高的发生率很低显著性升高的发生率很低(0.2
16、%)，与目前已上市的其，与目前已上市的其他他汀类药物中所观察到的发生率相似他他汀类药物中所观察到的发生率相似1,2*在在2个连续场合发生个连续场合发生ALT 3 x ULN27PCI患者的他汀治疗策略课件目目 录录 介入治疗的发展与现状介入治疗的发展与现状 介入治疗中的他汀干预介入治疗中的他汀干预 他汀干预的积极意义他汀干预的积极意义 他汀干预的安全考量他汀干预的安全考量 应激状态下的肝功能应激状态下的肝功能 药物的相互作用药物的相互作用28PCI患者的他汀治疗策略课件药物安全性至关重要药物安全性至关重要在美国在美国 每年发生超过每年发生超过200万万例严重的药物副反应（例严重的药物副反应（A
17、DRs）每年有每年有10万万人死于药物副反应人死于药物副反应 ADRs是第是第4位的死因位的死因 超过呼吸系统疾病、糖尿病、艾滋病和交通事故超过呼吸系统疾病、糖尿病、艾滋病和交通事故 在医院中的在医院中的 ADRs，其中其中3%-5%原因为药物相互作用，原因为药物相互作用，是可以预防的是可以预防的Lazarou J et al.JAMA 1998;279(15):12001205.Gurwitz JH et al.Am J Med 2000;109(2):8794.29PCI患者的他汀治疗策略课件PROSPER Study Group.Lancet.2002;360:1623-30.多种药物合
18、用临床常见且不可避免多种药物合用临床常见且不可避免患者数患者数药物治疗数药物治疗数0100200300400500600700安慰剂安慰剂(n=2913)普伐他汀普伐他汀(n=2891)12345678910 11 12 13 14160平均伴随药物治疗数平均伴随药物治疗数=3.6最大伴随药物治疗数最大伴随药物治疗数:安慰剂安慰剂=14 普伐他汀普伐他汀=16PROSPER研究中合并药物数研究中合并药物数30PCI患者的他汀治疗策略课件正在应用药物数发生相互作用比例(%)025507510024818%50%90%Williams et al.Ir J Med Sci.1999.Weidema
19、n et al.Hosp Pharm.1998;33:835-840.联合用药产生药物间相互作用的机率联合用药产生药物间相互作用的机率32PCI患者的他汀治疗策略课件药物相互作用药物相互作用 药物相互作用是指两种或以上的药物同时或先后使用时，药物相互作用是指两种或以上的药物同时或先后使用时，其吸收、分布或排泄受影响，发生可觉察的改变，出现其吸收、分布或排泄受影响，发生可觉察的改变，出现期望的、无关紧要的或不利的作用。期望的、无关紧要的或不利的作用。33PCI患者的他汀治疗策略课件不利的药物相互作用不利的药物相互作用药物A药物B相互作用血药浓度 升高血药浓度 降低增加剂量毒副作用增加出现不应有的
20、副作用效应下降费用增加34PCI患者的他汀治疗策略课件药物相互作用药物相互作用主要发生在药物代谢的过程中主要发生在药物代谢的过程中 多数药物需要进行代谢后，生产水溶性物质后，从肾脏多数药物需要进行代谢后，生产水溶性物质后，从肾脏排出排出 部分药物被称为部分药物被称为“前药前药”，需经代谢后产生活性成份，需经代谢后产生活性成份，发挥作用发挥作用 现有现有60%以上以上的药物是通过的药物是通过细胞色素细胞色素P450酶酶代谢的代谢的 细胞色素细胞色素P450酶酶3A4是主要的同工酶是主要的同工酶 多种药物通过同一酶代谢时，易产生相互作用。多种药物通过同一酶代谢时，易产生相互作用。35PCI患者的他
21、汀治疗策略课件经细胞色素经细胞色素P450代谢的药物代谢的药物他汀他汀常用心血管药物常用心血管药物常用其他药物常用其他药物CYP450 3A4阿托伐他汀阿托伐他汀 洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀胺碘酮、氨氯地平胺碘酮、氨氯地平(洛活洛活喜喜)、地高辛、地高辛、氯吡格雷氯吡格雷(波立维波立维)、地尔硫卓、地尔硫卓、硝苯地平硝苯地平、非洛地平、非洛地平、氯沙坦氯沙坦(科素亚科素亚)、异搏、异搏定定伊曲康唑伊曲康唑(斯皮仁诺斯皮仁诺)、奥美拉唑奥美拉唑(洛赛克洛赛克)、环胞霉素环胞霉素A、葡萄汁、葡萄汁CYP450 2C9氟伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀维拉帕米维拉帕米 奎尼丁奎尼丁 硝苯地平
22、、硝苯地平、华法林、吉华法林、吉非罗齐、那格列奈非罗齐、那格列奈(唐力唐力)、波生坦、格列苯脲、波生坦、格列苯脲、格列美脲、甲苯磺丁脲格列美脲、甲苯磺丁脲氟西汀氟西汀(百优解百优解)、舍、舍曲林曲林(左洛复左洛复)、诺氟沙、诺氟沙星、大蒜、苯妥英钠、星、大蒜、苯妥英钠、赛来考昔赛来考昔36PCI患者的他汀治疗策略课件PCI术后的药物治疗术后的药物治疗PCI术后术后抗栓治疗抗栓治疗其他药物治疗其他药物治疗ADP antagonistsNitratesBBsSTATINSACE-IOTHERSHeparinASAGPIIb/IIIas经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)37
23、PCI患者的他汀治疗策略课件PCI术后二级预防药物治疗术后二级预防药物治疗抗血小板抗血小板/抗凝治疗：抗凝治疗：阿司匹林：无过敏及出血风险增加的支架术后患者，阿司匹林：无过敏及出血风险增加的支架术后患者，阿司匹林阿司匹林100 mg/d，长期服用（，长期服用（I类推荐，证据水平类推荐，证据水平B）。）。氯吡格雷：氯吡格雷：置入置入DES者，无高危出血风险时者，无高危出血风险时75 mg/d至术后至至术后至少少12个月。置入个月。置入BMS者，者，75 mg/d至少至少1个月，最个月，最好好12个月（出血风险增高者最少个月（出血风险增高者最少2周）（周）（I类推荐，类推荐，证据水平证据水平B）。
24、）。所有接受所有接受PCI但未置入支架的但未置入支架的STEMI患者，氯吡格患者，氯吡格雷应至少持续雷应至少持续14 d（I类推荐，证据水平类推荐，证据水平B）。）。阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代（阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代（I类类推荐，证据水平推荐，证据水平A）经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)38PCI患者的他汀治疗策略课件PCI术后二级预防药物治疗术后二级预防药物治疗 抗高血压治疗：初始治疗使用抗高血压治疗：初始治疗使用受体阻滞剂和受体阻滞剂和(或或)ACEI，必要时加用其他降压药物，以使血压达标必要时加用其他降压药物，以使血压达标(14
25、0/90 mm Hg，慢性肾病或糖尿病者应，慢性肾病或糖尿病者应130/80 mmHg)(I类推荐，类推荐，证据水平证据水平A)。调脂治疗：使用他汀类药物达到以下目标：调脂治疗：使用他汀类药物达到以下目标：LDL-C 2.60 mmol/L(I类推荐，证据水平类推荐，证据水平A)。极高危患者。极高危患者(如如ACS、糖尿病、糖尿病)，LDL-C 2.08 mmol/L(IIa类推荐，类推荐，证据水平证据水平A)。糖尿病治疗：进行生活方式调整和药物治疗以使糖尿病治疗：进行生活方式调整和药物治疗以使HbA1c6.5%(I类推荐，证据水平类推荐，证据水平B)。经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入
26、治疗指南(2009)39PCI患者的他汀治疗策略课件阿托伐他汀可减弱氯吡格雷的抗凝作用阿托伐他汀可减弱氯吡格雷的抗凝作用且呈剂量反应效应且呈剂量反应效应阿托伐他汀阿托伐他汀Lau et al,Circulation 2003;107:32-37血血小小板板凝凝集集率率40PCI患者的他汀治疗策略课件CREDO研究：氯吡格雷研究：氯吡格雷与与CYP 3A4他汀合用不良事件的风险大他汀合用不良事件的风险大Circulation 2003;108:921-441PCI患者的他汀治疗策略课件瑞舒伐他汀不经瑞舒伐他汀不经CYP450 3A4途径代谢途径代谢美国血脂协会美国血脂协会(NLA)2006专家建
27、议指出：专家建议指出：他汀类药物与他汀类药物与CYP 450 3A4抑制剂合用，发生肌病抑制剂合用，发生肌病的风险的风险升高升高6倍倍Am J Cardiol.2006 Apr 17;97(8A):61C-68C 药物代谢途径药物代谢途径CYP 450 3A4 CYP 450 2C9瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀 阿托伐他汀阿托伐他汀 洛伐他汀洛伐他汀 氟伐他汀氟伐他汀 42PCI患者的他汀治疗策略课件瑞舒伐他汀治疗，安全有保障瑞舒伐他汀治疗，安全有保障Pharmacorepidemiology and drug safety 2008;17:943-52.来自英国初级保健中100,000名他汀患者的数据43PCI患者的他汀治疗策略课件瑞舒伐他汀安全有保障瑞舒伐他汀安全有保障目前目前瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀已在已在全球全球97个国家获准应用个国家获准应用全球有超过全球有超过1.7亿患者正在使用瑞舒伐他汀亿患者正在使用瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀强效降脂和良好的安全耐受性在各类患瑞舒伐他汀强效降脂和良好的安全耐受性在各类患者人群中已得到了充分的循证验证者人群中已得到了充分的循证验证效益效益-风险比符合临床发展项目中所见，与目前已上风险比符合临床发展项目中所见，与目前已上市其他的他汀类药相比更佳市其他的他汀类药相比更佳44PCI患者的他汀治疗策略课件
