1、PCIPCI术后延长双抗血小板治疗术后延长双抗血小板治疗风险与受益风险与受益 郑州大学第一附属医院心内科郑州大学第一附属医院心内科 陈陈 魁魁 桑海强桑海强 冠心病介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是指对冠心病患者的狭窄冠状动脉实施的经皮冠状动脉内球囊成形术、支架置入术等冠脉内治疗的总称概概 念念概概 念念 PCIPCI术包括两大步骤：术包括两大步骤：1.1.诊断性的冠状动脉造影术诊断性的冠状动脉造影术 2.2.冠脉内治疗术冠脉内治疗术 PCIPCI术发展经历三个阶段：术发展经历三个阶段：2.2.裸金属支架裸金属支架(BMS)(BMS)置入
2、术置入术,1988,1988 3.3.药物洗脱支架药物洗脱支架(DES)(DES)置入术置入术,2000,2000l 冠心病介入治疗（冠心病介入治疗（PCIPCI）可有效缓解心绞痛，）可有效缓解心绞痛，改善心功能及生活质量，延长寿命，这已被改善心功能及生活质量，延长寿命，这已被2020多年来相关临床试验和大量临床实践所证实多年来相关临床试验和大量临床实践所证实l PCI已成为已成为冠心病冠心病的标准治疗方法之一，支架的标准治疗方法之一，支架植入术是冠心病介入治疗的最基本手段植入术是冠心病介入治疗的最基本手段PCIPCI效果效果PCI已成为的标准治疗方法之一，支架植入术是已成为的标准治疗方法之一
3、，支架植入术是冠心病介入治疗的最基本手段。冠心病介入治疗的最基本手段。l 二方面的问题二方面的问题支架内再狭窄支架内再狭窄 药物涂层支架药物涂层支架 再狭窄再狭窄支架内血栓形成支架内血栓形成 抗血小板治疗抗血小板治疗血栓风险l 接受接受PCIPCI治疗的冠心病病人无论是在围手术期还是治疗的冠心病病人无论是在围手术期还是术后长期，发生术后长期，发生血栓血栓的危险性均明显增高。的危险性均明显增高。l 据报道，术后据报道，术后2424小时急性血栓形成发生率小时急性血栓形成发生率16%16%，4 4周周内亚急性血栓发生率内亚急性血栓发生率15%15%18%18%，术后，术后1 1年因血栓性年因血栓性疾
4、病导致疾病导致AMIAMI或死亡的发生率或死亡的发生率15%15%18%18%。血小板激活血小板激活是是PCIPCI相关血栓形成过程相关血栓形成过程中最关键的因素之一，因此，充分的抗中最关键的因素之一，因此，充分的抗血小板治疗是血小板治疗是PCIPCI成功的保证。成功的保证。血栓风险1 1、患者因素：、患者因素：糖尿病、肾功能不全、左室射血分数低下、糖尿病、肾功能不全、左室射血分数低下、过早停用双联抗血小板治疗过早停用双联抗血小板治疗、无法耐受抗血小板药物等；、无法耐受抗血小板药物等；2 2、病变特征：分叉病变、多支病变、支架内再狭窄；病变特征：分叉病变、多支病变、支架内再狭窄；3 3、操作技
5、术：使用多个支架、长支架、支架贴壁不良、支、操作技术：使用多个支架、长支架、支架贴壁不良、支架重叠、架重叠、CrushCrush；4 4、支架：、支架：血管内皮化延迟、血管壁对支架涂层过敏或产生血管内皮化延迟、血管壁对支架涂层过敏或产生局部炎症反应、多聚体变性、支架材料与设计；局部炎症反应、多聚体变性、支架材料与设计；PCI术后血栓高风险的主要原因提前中断抗血小板治疗是支架血栓的提前中断抗血小板治疗是支架血栓的最重要预测因素最重要预测因素 怎么办？PCIPCI后抗血小板药物用量后抗血小板药物用量l PCIPCI术后，建议除阿司匹林外应用氯吡格雷术后，建议除阿司匹林外应用氯吡格雷（7575mg/
6、dmg/d）至少至少9-129-12个月个月（1A1A）l 对于血栓事件风险低的患者，如孤立性冠状动对于血栓事件风险低的患者，如孤立性冠状动脉病变，建议置入裸金属支架后应用氯吡格雷脉病变，建议置入裸金属支架后应用氯吡格雷至少至少2 2周周（1A1A），置入雷帕霉素涂层支架后应用置入雷帕霉素涂层支架后应用2-32-3月（月（1C+1C+），），置入紫杉醇涂层支架后置入紫杉醇涂层支架后6 6个月个月（1C1C）抗血小板药物和合理剂量新探索 OASIS-7CURRENT OASIS 7:拟行早期拟行早期PCIPCI介入治疗介入治疗ACSACS患者中氯吡格雷和阿患者中氯吡格雷和阿司匹林最佳剂量的司匹林
7、最佳剂量的2X22X2析因随机化试验析因随机化试验CURRENT OASIS 7简介简介l CURRENT-OASIS 7CURRENT-OASIS 7研究是一项国际多中心大规模临床试研究是一项国际多中心大规模临床试验验l 样本人群：样本人群：2508725087例因例因ACSACS（急性（急性STST段抬高心肌梗死、段抬高心肌梗死、不稳定型心绞痛或急性非不稳定型心绞痛或急性非STST段抬高段抬高 心肌梗死）需要早心肌梗死）需要早期有创干预的患者期有创干预的患者l 方案：随机给予方案：随机给予双倍标准剂量双倍标准剂量（600 mg600 mg负荷剂量，继负荷剂量，继以以150 mg/d150
8、mg/d持续持续7 7天，再以天，再以75 mg/d75 mg/d维持使用至维持使用至1 1个月）个月）和和标准剂量标准剂量（300 mg300 mg负荷剂量，再以负荷剂量，再以75 mg/d75 mg/d维持使用维持使用1 1个月）氯吡格雷治疗个月）氯吡格雷治疗l 目的：比较两种治疗方案的疗效和安全性。目的：比较两种治疗方案的疗效和安全性。氯吡格雷：加倍剂量氯吡格雷：加倍剂量 vs 标准剂量标准剂量PCI 亚组队列亚组队列CV 死亡死亡,MI 或卒中或卒中总体NSTEMI/UA STEMI男性女性年龄 65 yrs非糖尿病糖尿病史未使用GPIIb/IIIa院内用GPIIb未使用PPI使用PP
9、I非吸烟者现行吸烟者ASA低剂量ASA高剂量1723210886 634613009 422310975 625713400 383112288 4936 7675 555710845 6380 8620 8612MI 或支架内血栓或支架内血栓标标准准剂剂量量%加倍加倍剂剂量量%标标准准剂剂量量%加倍加倍剂剂量量%交互性交互性P交互性交互性P剂剂量加倍量加倍更好更好标标准准剂剂量量 更好更好标标准准剂剂量量更好更好2N疗疗 效效剂剂量加倍量加倍更好更好安全性问题l 安全性：双倍剂量组主要安全性：双倍剂量组主要/严重出血的风险较高严重出血的风险较高（HRHR分别为分别为和和），需要两个单位以上的
10、输血也较），需要两个单位以上的输血也较多（多（）P Pl 但但TIMITIMI主要出血、颅内出血或者致命性出血的风主要出血、颅内出血或者致命性出血的风险两组间无差异。险两组间无差异。l 值得一提的是，值得一提的是，3030天内造影证实确定的支架内血天内造影证实确定的支架内血栓的风险：双倍剂量组较标准剂量组减少栓的风险：双倍剂量组较标准剂量组减少42%42%（，P P）CURRENT OASIS小结结l 对于高危的接受早期介入干预的患者，在双倍剂对于高危的接受早期介入干预的患者，在双倍剂量氯吡格雷负荷剂量维持一周后再减为常规维持量氯吡格雷负荷剂量维持一周后再减为常规维持剂量的方案，与现行的方案相
11、比，可以显著减少剂量的方案，与现行的方案相比，可以显著减少近期（近期（3030天内）心肌梗死和支架内血栓的风险天内）心肌梗死和支架内血栓的风险l 要承担较高的出血风险，尽管不是颅内出血，也要承担较高的出血风险，尽管不是颅内出血，也不是致命性的出血。不是致命性的出血。l 以以双倍剂量方案每治疗双倍剂量方案每治疗1 0001 000例患者，可减少心肌例患者，可减少心肌梗死梗死6 6例，支架内血栓例，支架内血栓7 7例。例。高维持量氯吡格雷治疗临床研究高维持量氯吡格雷治疗临床研究 ACSR氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d成功植入成功植入DES氯吡格雷氯吡格雷 150mg/d氯吡格雷氯吡格雷 75mg/
12、d氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d30d1 year主要终点：全因死亡、非致死主要终点：全因死亡、非致死MI及血运重建及血运重建次要终点：出血事件次要终点：出血事件韩雅玲，等TCT 2007.第三军医大学学报2008;30:435-8N=307N=30187.0%79.8%两组无两组无MACE生存率生存率K-M曲线曲线韩雅玲，等TCT 2007.第三军医大学学报2008;30:435-8亚组分析：高危病人获益更多亚组分析：高危病人获益更多韩雅玲，等TCT 2007.第三军医大学学报2008;30:435-8高维持量氯吡格雷治疗的安全性高维持量氯吡格雷治疗的安全性韩雅玲，等TCT 2007.第三军
13、医大学学报2008;30:435-8ACC/AHA/SCAI-PCI指南推荐（指南推荐（2007）PCI后双重抗血小板治疗多久为最佳？双重抗血小板治疗多久为最佳？半年？半年？1 1年以上年以上?终身终身?I A I BIIa C I BI B*Data suggest that certain patient population(e.g.high risk for thrombotic events,patients after SES or PES implantation)may benefit fromprolonged DAPT beyond 1 year.3 lines below
14、Recent data suggest that DAPT for 6 months may be sufficient because late and very late stent thrombosiscorrelate poorly with discontinuation of DAPT*:DUKE heart registry,JAMA 07;159-68If the risk of morbidity because of bleeding outweightsthe anticipated benefit afforded by thienopyridine therapy,e
15、arlier discontinuation should be considered(I C)PCIPCI后的抗拴治疗相关指南要求后的抗拴治疗相关指南要求目前共识：推荐在DES术后持续双联抗血小板治疗至少1年以防止血栓事件e-Cypher 注册研究结果(n=15171)DES术后支架血栓的类型亚急性亚急性迟发迟发总的血栓发生率总的血栓发生率 0.87%，76%早期事件早期事件;24%晚期；晚期；16%发生于氯吡格雷停药后。发生于氯吡格雷停药后。后果后果:42%死亡死亡;44%MI;50%TLRCirculation 2006;113:1434-1441面对晚期和极晚期血栓的面对晚期和极晚期血
16、栓的“小概率小概率”事件，事件，多久的双联抗血小板治疗可获得最佳效益多久的双联抗血小板治疗可获得最佳效益/风险平衡，一直是备受有争议的问题。风险平衡，一直是备受有争议的问题。PCIPCI术后氯吡格雷需服更长时间？术后氯吡格雷需服更长时间？从目前的从目前的9-12个月疗程延长至个月疗程延长至2年或更长时间？年或更长时间？DES-LATE研究l 2010年年ACC会议上，韩国学者公布了会议上，韩国学者公布了DES-LATE研究研究结果：该研究由两个临床试验组成（结果：该研究由两个临床试验组成（REAL-LATE和和ZEST-LATE)l 研究对象：研究对象：2701例植入例植入DES一年内未发生心
17、血管事件一年内未发生心血管事件的患者的患者l DES-LATE研究想回答的问题是：研究想回答的问题是：对对DES-PCI患者服患者服用用12个月以上的阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治个月以上的阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗（疗（DAT）是否优于单服用阿司匹林？）是否优于单服用阿司匹林？研研 究究 结结 果果l 本试验中，所有患者在随机分组前已经服药本试验中，所有患者在随机分组前已经服药DAT至少至少12个个月，再接受月，再接受2年的抗血小板治疗，一组继续年的抗血小板治疗，一组继续DAT2年，而另年，而另一组则停用氯吡格雷，单服阿司匹林一组则停用氯吡格雷，单服阿司匹林2年年l 结果：结果：1
18、212个月后延长双联抗血小板治疗时间，与个月后延长双联抗血小板治疗时间，与单独服用拜阿司匹林的患者相比，双联抗血小板单独服用拜阿司匹林的患者相比，双联抗血小板组的两年组的两年MIMI、脑卒中和全因死亡复合终点有升高、脑卒中和全因死亡复合终点有升高趋势（趋势（1.2%vs.1.8%，），两组的），两组的TIMI出血发生出血发生率相似（率相似（）DESDES植入植入1212个月后继续双联抗血个月后继续双联抗血小板与单用阿司匹林治疗对降低心小板与单用阿司匹林治疗对降低心源性死亡或心血管事件无更多获益源性死亡或心血管事件无更多获益PCIPCI术后术后DAPTDAPT需服更长时间？需服更长时间？从目前的
19、从目前的12个月疗程个月疗程DAT延长至延长至2年或更长时间年或更长时间并无进一步获益并无进一步获益l 由由两项研究合并而成的回顾性研究两项研究合并而成的回顾性研究。ZEST-LATE是是ZEST试验的延续，主要比较试验的延续，主要比较ZES和和SES（2种不同药物支架）。种不同药物支架）。它和它和REAL-LATE试验入选患者条件稍有不同。这就难以保试验入选患者条件稍有不同。这就难以保证入选患者的可比性。证入选患者的可比性。l 本试验中大多数患者使用的是第一代本试验中大多数患者使用的是第一代DES。本研究结果是。本研究结果是否适用于第二代、第三代否适用于第二代、第三代DES还不清楚。还不清楚
20、。l 该研究排除了该研究排除了DES-PCI后所有发生过心脏事件或出血的患者后所有发生过心脏事件或出血的患者。对此类患者和其他的高危患者如左主干支架置入者，服用双对此类患者和其他的高危患者如左主干支架置入者，服用双联抗血小板治疗的持续时间似乎应该更长。联抗血小板治疗的持续时间似乎应该更长。其他专家评论其他专家评论PROlonging Dual antiplatelet treatment after Grading stent-induced Intimal hyperplasia studYPRODIGY研究简介研究简介l PRODIGYPRODIGY是一项国际多中心研究是一项国际多中心研究
21、 样本量：样本量：20132013例患者例患者 对象：计划择期或急诊对象：计划择期或急诊PCIPCI的患者，随机接受的患者，随机接受4 4种支架种支架中的一种：依维莫司洗脱支架、紫杉醇洗脱支架、佐中的一种：依维莫司洗脱支架、紫杉醇洗脱支架、佐他莫司洗脱支架或薄裸金属支架他莫司洗脱支架或薄裸金属支架 3030天时，每组患者进一步随机给予天时，每组患者进一步随机给予6 6个月或个月或2424个月的个月的双联抗血小板治疗双联抗血小板治疗 主要终点：主要终点：2 2年时的全因死亡率、非致命性年时的全因死亡率、非致命性MIMI或卒中或卒中%D/MIP=0.02N=1,21650%RRRP=0.50Eis
22、enstein EL et al,JAMA 2007对不同支架置入患者在对不同支架置入患者在6 6个月时中断与继续氯吡格雷治疗在个月时中断与继续氯吡格雷治疗在2 2年时年时的事件发生率比较的事件发生率比较研究背景研究背景AspirinIntent-to-stent1:11:1:1:130-DaysBalancing Randomization1 Endpoint Randomization6 mos12 mos18 mos24 mos 6 mos12 mos18 mosAspirin6 mos12 mos18 mos24 mosClopidogrelXience VTaxusEndeavorB
23、MS*:6 months clopidogrel was allowed in BMS pts with stable CAD at the time of PCIClopidogrel501 randomized to EES499 received EES10 received POBA for 1 lesion4 had 1 failed treated lesion5 died before 30 days1 withdrew at 30 days505 randomized to BMS502 received BMS14 received POBA for 1 lesion2 ha
24、d 1 failed treated lesion10 died before 30 days3 withdrew at 30 days502 randomized to ZES500 received ZES12 received POBA for 1 lesion4 had 1 failed treated lesion7 died before 30 days2 withdrew at 30 days505 randomized to PES498 received PES13 received POBA for 1 lesion2 had 1 failed treated lesion
25、11 died before 30 days4 withdrew at 30 days3 Lost to follow-up4 Lost to follow-up2,013 randomly allocated to recieve one of the four study stent types1,970 eligible for randomization at 30 days9836 Months DAPT98724 Months DAPT99.6%No.at Risk24-Month Clopidogrel 987 925 884 6-Month Clopidogrel 983 91
26、9 88124 mo DAPT6 mo DAPT%Hazard Ratio:0.98(0.74-1.29)018036054072012840No.at Risk24-Month Clopidogrel 987 925 884 6-Month Clopidogrel 983 919 88124 mo DAPT6 mo DAPT%Hazard Ratio:1.00(0.72-1.40)0180360540720121086420No.at Risk24-Month Clopidogrel 987 925 884 6-Month Clopidogrel 983 919 88124 mo DAPT6
27、 mo DAPT%Hazard Ratio:1.07(0.80-1.43)018036054072012840018036054072012108642024 mo DAPT6 mo DAPT%CEC adjudicatedHR:0.89(95%CI:0.64-1.25)No.at Risk24-Month Clopidogrel 963 934 913 893 6-Month Clopidogrel 961 933 916 895No.at Risk24-Month Clopidogrel 987 925 884 6-Month Clopidogrel 983 919 88124 mo DA
28、PT6 mo DAPT%Hazard Ratio:0.46(0.1-0.69)P=0.00018 018036054072012840%P=0.00018 Bleeding Academic Research ConsortiumD/MI/CVAD/MID/CVADef STKey safety EPTIMI Major BleedRBC TransfusionNet AdverseClinical Events10 HAZARD RATIO(95%CI)ENDPOINTSP-VALUESl没有没有显显示示24个月个月DAPT治治疗疗 优优于于6个月个月l24个月个月DAPT治治疗疗出血、出血
29、、输输血和血和净净不良不良临临床事件明床事件明显显增加增加l表明目前的指南相表明目前的指南相对对于于长长期期联联合阿司匹林和合阿司匹林和氯氯吡格雷的吡格雷的风风险险而言，可能而言，可能过过于于强调强调了其益了其益处处24-month DAPT better6-month DAPT betterDES术后需要多长时间的抗血小板治疗术后需要多长时间的抗血小板治疗?目前仍是未知数目前仍是未知数,因为：因为：l 现有临床证据相互矛盾l 无多中心、随机研究证据l 研究人群差异较大l 支架类型、用药时间及剂量等存在差异新型新型DES是否可减少两联抗血小是否可减少两联抗血小板疗程？板疗程？l涂层可降解涂层可
30、降解DESl可降解可降解DESl内皮捕获支架内皮捕获支架l生物相容性更好的涂层药物生物相容性更好的涂层药物PCIPCI术后术后DATDAT需服更长时间？需服更长时间？期待更有说服力的大规模临床试验给我们带来答期待更有说服力的大规模临床试验给我们带来答案案个体优化个体优化的抗血小板治疗的抗血小板治疗疗程与剂量疗程与剂量低危病人低危病人常规治疗常规治疗高危病人高危病人强化治疗强化治疗增加剂量延长疗程高危病人的识别高危病人的识别病变高危病变高危LM,多支多支,SVG等等临床高危临床高危ACS,糖尿病等糖尿病等全身合并症全身合并症脑血管病脑血管病,PAD等等抗血小板药物抗血小板药物治疗抵抗治疗抵抗操作损伤操作损伤大量金属异物大量金属异物重要供血血管闭塞重要供血血管闭塞心脏及全身心脏及全身血栓事件发生率血栓事件发生率 小小 结结lPCI术后长期双联抗血小板是二级预防的基石术后长期双联抗血小板是二级预防的基石lDES术后双联抗血小板治疗疗程目前共识是术后双联抗血小板治疗疗程目前共识是1年，但年，但有争议且缺乏高等级临床证据有争议且缺乏高等级临床证据l高危病人需更高剂量的抗血小板用量和更长的疗程高危病人需更高剂量的抗血小板用量和更长的疗程l个体优化的抗血小板治疗剂量与疗程是平衡效益与风个体优化的抗血小板治疗剂量与疗程是平衡效益与风险的最佳方法险的最佳方法
