1、.;().,.,.:.,.,.:.,.足月儿导管关闭有两种足月儿导管关闭有两种功能关闭功能关闭,平滑肌细胞收缩平滑肌细胞收缩(小时小时)解剖关闭解剖关闭,血管内膜增厚、重构和肌细胞失去光滑血管内膜增厚、重构和肌细胞失去光滑(天天)早产儿动脉导管早产儿动脉导管对前列腺素的敏感性增加。对前列腺素的敏感性增加。出生后导管收缩减弱出生后导管收缩减弱差异不大的低氧血症作用于血管壁差异不大的低氧血症作用于血管壁没有解剖重建没有解剖重建 重新开放的高风险。重新开放的高风险。出生后产生出生后产生,.,营养血管的前缘与肌肉外膜相邻 .血管重构血管重构 宫内保持导管开放 血管管腔内压力升高 血管扩张的前列腺素（）
2、*循环中 一氧化氮 一氧化碳,动脉氧分压增高血压下降。循环中下降。受体数量减少。出生后导管收缩导管通畅的影响因素导管通畅的影响因素的血流动力学的影响的血流动力学的影响 当左心室血流左向右分流，皮肤、骨骼和骨骼肌供血减少。其次是胃肠道和肾脏血流减少。.肺血流量的增加可能会导致肺出血,相关并发症相关并发症伴有全身缺氧的呼吸窘迫充血性心力衰竭（）支气管肺发育不良（）坏死性小肠结肠炎（）颅内出血（）肺出血机械通气肠内喂养不耐受早产儿视网膜病变（）死亡.:.:.尽管持续的与新生儿发病率有关，引起这些疾患是近期发现。并发症并发症 的发展：左到右分流增加肺血流量，增加肺通气支持。的。婴儿脑血流量影响:主要在
3、心脏舒张期,显著下降,消炎痛致发生率降低。减少肠血流量:减少的幅度取决于大小呈负相关，可能是的危险因素.,和重度的发病率和重度的发病率(用氧用氧 周周).没有体格检查和线表现体格检查和线表现呼吸急促呼吸急促心动过速心动过速心前区搏动心前区搏动水冲脉水冲脉收缩期杂音收缩期杂音肺水肿肺水肿心影增大心影增大临床相关性临床相关性喂养不耐受喂养不耐受尿量减少尿量减少代谢性酸中毒代谢性酸中毒充血性心力衰竭充血性心力衰竭.:.,.:.()急诊超声心动图()比 导管直径 全舒张期降主动脉血流反向1.:.2.,.,导管直径导管直径 ,:包括保守的方法 药物治疗动脉导管开放 外科手术早期结扎/急救?-最近更多的不
4、良事件报告最佳治疗时机(预防,早、晚)-剂量 -给药途径-COX抑制剂的选择治疗方案优点和缺点治疗方案优点和缺点治疗选择治疗选择优势优势缺点缺点观察等待大多数将自动关闭尽量减少药物避免手术并发症延缓药物治疗降低抑制剂的反应，导致较低的成功率医疗管学成功率高不良事件与抑制剂使用有关，包括、肾毒性手术结扎成功率高在医学管理无效或药物治疗失败时是一个好的选择术后成本高。手术并发症(低血压、声带麻痹、感觉神经损伤、)缩写 坏死性小肠结肠炎 脑室内出血,罗普早产儿视网膜病变,支气管肺的发育不良 慢性肺病.,.,.().,.,.,.:.:.().,.永久关闭永久关闭 .患者的数量自发的关闭年龄,一天500
5、1020304012345678910自发永久关闭与胎龄自发永久关闭与胎龄患者()胎龄(星期),.。患者程控。程控自发永久关闭。年婴儿平均()和()周为机制：导管对灵敏度（,）在多胎的婴儿发病率降低：比（）()组在胎膜早破：对照组 ()绒毛膜羊膜炎减少：()()产前类固醇产前类固醇.,.;().,.;.,.;().,.().,.().限制(生理需要)脱水死亡胃肠外液体量限制胃肠外液体量限制*.,.,.:.环氧合酶疗法环氧合酶疗法 药理学和药代动力学 疗效和安全性 临床考虑From From 花生四烯酸代谢花生四烯酸代谢 ()().,.布洛芬制剂布洛芬制剂布洛芬赖氨酸批准是美国唯一批准布洛芬制剂
6、赖氨酸是一种必需氨基酸有效的，一般耐受性良好布洛芬*没有得到的批准在一些欧洲国家获得批准方案是无尿和尿毒症用的缓冲液在新生儿，也是慢性呼吸性酸中毒和水杨酸中毒禁用的随机对照试验例周的阳性结果,但例肺动脉高压停止研究*().().:.,.,.抑制剂药理学抑制剂药理学 .,.非甾体类抗炎药（）可以增加潜在出血 使用类固醇存在潜在的担忧 与糖皮质激素联合使用存在潜在肠穿孔。患者胃肠道出血，氢化可的松试验被提前终止，布洛芬赖氨酸可以提高阿米卡星血清浓度 ,.;.,.;()环氧化酶治疗的并发症环氧化酶治疗的并发症 肾 胆红素 123 4 5 6 7 8 9 10早期（预）症状预防治疗晚期的治疗假设：低剂
7、量吲哚美辛将降低内出血的发生率和严重程度。假设：低剂量吲哚美辛将降低内出血的发生率和严重程度。剂量：毫克静脉在剂量：毫克静脉在小时，每小时两个以上的剂量。小时，每小时两个以上的剂量。结果结果值低剂量消炎痛显著降低发生率和关闭。,.,值吲哚美辛并不能提高生存没有感觉神经的损伤在个月 ,:,值手术关闭()出院时用氧()严重(),注册个的消炎痛预防观察注册个的消炎痛预防观察(:)吲哚美辛减小的发生率吲哚美辛减小的发生率，岁半和岁有利的神经发育结局，岁半和岁有利的神经发育结局 .:,.:,.:,.,.,系统预防评价系统预防评价没有变化,.,.:.,.,.:.早期关闭早期关闭()治疗小于预防模式(自发关
8、闭)。预防重症脑出血“窗口”是“过去”。肺出血“窗口”是“过去”。但关闭仍然有益:导管关闭伴有较少氧气和。较少的(早产狒狒模型,硫化硫酸钠可避免生后天导管关闭前)。较少的死亡。较少胃肠道问题。治疗布洛芬、消炎痛有相似的功效。.吲哚美辛增加了风险（肾，胃肠道）。手术结扎带有额外风险。系统治疗评价系统治疗评价供给的持续时间在周增加,不是在周少尿,.,.:.,.,.:.*两个疗程治疗累计关闭率两个疗程治疗累计关闭率 .累计关闭()*布洛芬*()吲哚美辛()剂量的药物治疗 值并不重要值并不重要*.*(;,).布洛芬、吲哚美辛的分析布洛芬、吲哚美辛的分析(,)关闭没有显著差异。血清肌酐浓度显著降低布洛芬
9、更优(试验 )尿量减少布洛芬更优()布洛芬天需要氧气的比例显著增高(试验 )。其他的发病率没有显著差异。,.().目标是优化治疗不能自发关闭的动脉导管开放。然而,治疗不太有效:生后第周内前列腺素自然减少，因此导管持久通畅来自非前列腺素机制（例如，炎症、不敏感）。手术结扎有风险。?预防 早期 晚期 无症状 晚期吲哚美辛无症状或症状的早期接收何时何时 治疗治疗导管开放导管开放?,.().没有足够的数据作出是否手术或药物吲哚美辛治疗是首选治疗的初始治疗。1.,:.2.,.3.,结扎手术结扎手术近期关注 .:狒狒模型显示手术关闭导管闭合脑损伤 发生率最高的 (,).:结扎后增加了感觉神经损伤、的风险？
10、从试验（）.:调整胎龄后风险，结扎和相关，与神经损伤无关。(,单中心,周),.().,.().,.;():,.外科关闭外科关闭:关注问题关注问题结扎后心室功能下降结扎后心室功能下降良好的心室功能较差的心功能,结扎不增加表面积 .结扎保守的方法结扎保守的方法 早期结扎方法()分流，导管直径），端水平升高（)敏感性,特异性。在一项研究中引导治疗减少吲哚美辛的数目。早产儿心肌肌钙蛋白水平较高。.治疗的争议治疗的争议 有利于治疗：几十年前在不同孕龄允许性急救治疗中开始有利于治疗：几十年前在不同孕龄允许性急救治疗中开始治疗。因此，上常见的并发症如和是不知道的。治疗。因此，上常见的并发症如和是不知道的。吲
11、哚美辛未能改善长期预后：吲哚美辛未能改善长期预后：尽管的发病率下降（）尽管的发病率下降（）。药物治疗有明显的副作用：药物治疗有明显的副作用：肠道血流量减少，类固醇使用肠穿孔，脑血流量短暂下降，肠道血流量减少，类固醇使用肠穿孔，脑血流量短暂下降，从蛋白结合位点的胆红素位移。从蛋白结合位点的胆红素位移。自发性闭合率高：抑制剂的研究大约自发性闭合率高：抑制剂的研究大约,治疗或不治疗？治疗或不治疗？和新生儿发病率的关联（）早产脑血流生物学屏障受损的（）延缓药物治疗与抑制剂的反应性降低有关的持续开放会增加的风险 高的自发闭合率分析没有治疗功效没有长期优势治疗的副作用（抑制剂）治疗的方法治疗的方法 临床：
12、更积极的做法，对和绒毛膜羊膜炎或脓毒症、低胎龄婴儿。超声心动图:一个系统分析可减少结扎率(.)药代动力学：较少研究靶向血浆浓度治疗。布洛芬血清浓度是导管闭合成功的重要因素。生化指标：型利钠肽（），氨基末端型钠肽（前）、肌钙蛋白（）可以用来识别和治疗时机方案选择确定指标。超声引导治疗超声引导治疗 .超声引导治疗是有效的，提供剂量最小化超声引导治疗是有效的，提供剂量最小化 :应被视为一个信号，而不是明确导致相关多种并发症的问题，最重要的结果（死亡，发育迟缓，神经损害），包括：（无效果）和很窄（对低概率）的影响 有益于早期、常规导管关闭的证据是缺乏，而确实有益的证据也是缺乏的：治疗或不治疗：治疗或不治疗 常规诱导持久的早期关闭应该废弃 未来研究的方向旨在如液体管理,呼吸监护和输血指南等高效管理措施与结扎后抑制剂相比 早产儿本身需撤销的概念 推迟到出生后第三或第四周关闭导管将降低婴儿接受治疗的比例,自发关闭将大比例出现(尤其是 克):建议关闭的时间路径表建议关闭的时间路径表 .结结 论论 大约的导管自发关闭。持续的与发病率和死亡率相关.早期症状治疗的基础上,超声心动图表现和心脏标志物将是可取的.功能超声心动图来预测动脉导管关闭将消除不必要的治疗与抑制剂 监测脑、肾和肠道血液动力学将有助于识别“显著的导管”。结结 论论.THANK YOU
