1、POEM术的治疗与护理 消化科1 贲门失迟缓症(Esophageal Achalasia)贲门失迟缓症又称贲门痉挛或巨食管是由于食管胃交界部(esophagogastfic iunction，EGJ)神经肌肉功能障碍所致的功能性疾病是一种原发性的食管的运动功能障碍性疾病特征：食管下括约肌（LES）张力亢进，在进食的时候不能完全松弛及食管体的蠕动停止，导致食管梗阻。2 2022-10-14贲门失迟缓症临床表现1)吞咽困难 无痛性咽下困难是本病最常见最早出现的症状，占80%95%以上。2)疼痛 约占40%90%贲门失弛缓症的患者有疼痛的症状，性质不一，可为闷痛、灼痛、针刺痛、割痛或锥痛。3)食物反
2、流和呕吐 发生率可达90%，随着咽下困难的加重，食管的进一步扩张，相当量的内容物可潴留在食管内至数小时或数日之久，而在体位改变时反流出来。4)体重减轻 体重减轻与咽下困难影响食物的摄取有关。5)出血和贫血 常可有贫血，偶有由食管炎所致的出血。6)其他症状：由于食管下端括约肌张力的增高，患者很少发生呃逆，乃为本病的重要特征。在后期病例，极度扩张的食管可压迫胸腔内器官而产生干咳、气急、紫绀和声音嘶哑等。3 2022-10-14传统治疗方式药物治疗内镜：局部注射肉毒杆菌毒素、球囊扩张外科手术：改良Heller手术4 2022-10-14治疗贲门失迟缓症的目的 降低食管下括约肌压力，使食管下段松弛，从
3、而解除功能性梗阻，使食物顺利进入胃内。5 2022-10-14各种方法的优缺点早期有一定疗效，后期完全无效现临床很少使用药物治疗 疗效确切创伤大、并发症多、许多患者无法接受手术治疗近期疗效显著、操作简便、创伤小远期复发率很高，3年内超过60%内镜下扩张、肉毒杆菌毒素注射6 决定疗效的关键 改善食管下括约肌的功能 减少手术的创伤、降低并发症7 2022-10-14经口内镜下肌切开术（Peroral endoscopic myotomy,POEM）2008年在日本首次用于贲门失弛缓症的治疗，我国仅少数单位开始临床应用是一种通过隧道内镜进行肌切开的微创新技术，在内镜下切开贲门环形肌层，最大限度地恢复
4、食管下括约肌的功能并减少手术的并发症8 2022-10-14POEM的操作步骤9 初步临床评价术后早期即可进食，95%的患者术后吞咽困难得到缓解，且反流性食管炎发生率低与传统治疗方法相比，该技术具有创伤小、恢复快、操作安全、近期疗效显著等优势是治疗贲门失弛缓症的最佳选择之一，目前属国际先进水平10 2022-10-14适应症和禁忌症适应症禁忌症确诊为贲门失弛缓症并影响生活质量者食管明显扩张、既往外科Heller术和POEM治疗失败或症状复发者，术前曾接受过其他治疗（如球囊扩张术、肉毒素注射和支架治疗等）的患者合并严重凝血功能障碍、严重器质性疾病等无法耐受手术者，食管黏膜下层严重纤维化而无法成功
5、建立黏膜下隧道者。食管下段或EGJ有明显炎症或巨大溃疡者，是POEM手术的相对禁忌人群11 2022-10-14我院开展情况 2012年至今采用POEM术累计治疗5例贲门失驰缓症患者 术后临床症状显著缓解，短期恢复进食，未出现任何并发症，有效率100%GI检查食管狭窄消失、功能显著改善12 2022-10-14病例资料编号编号性别性别Eckardt评分评分食道最大宽度食道最大宽度（cm）术后术后并发症并发症术前术后1月术前术后1月1女813.72.8无2男723.92.6无3女1013.82.5无4女823.62.6无5女913.62.4无Eckardt：评分贲门失弛缓症临床症状评分系统根据：
6、吞咽困难、反流、胸骨后疼痛和体重减轻13 2022-10-14病例报道患者，女，58岁 病情介绍：因“贲门失迟缓”行球囊扩张术，术后复发；POEM术前吞咽困难、不能进食，行POEM术后第二天可顺利进全流食，吞咽困难症状明显改善，目前在严密随访中14 2022-10-14病例报道术前GI术后GI15 2022-10-14操作演示16 2022-10-14横开口法经内镜下经口内镜下肌切断术的操作步骤 1a:胃食管连接处(CEJ)近端约8 cm处拟切开处黏膜下注射；1b:于注射位置做横行切口；1c:逐渐剥离黏膜下层，建立黏膜下隧道，隧道的远端至GEJ下约3 cm处；1d:用三角刀由近侧端像远侧端切开
7、环形肌；1e:钛夹夹闭横行的隧道入口17 2022-10-14术前护理（一）术前评估：详细询问病史，了解重要脏器功能，排除严重心肺疾病，完善血常规、血型、备血、凝血常规、肝肾功能、心电图、胸片、腹部B超、上消化道造影等检查以及胃肠动力监测，密切观察患者血压、心率、呼吸、体温等，密切观察大便及呕吐物性状、颜色、气味及量，预防消化道出血的发生18 2022-10-14术前护理（二）术前准备：术前2天患者禁食不禁水，鼓励患者饮水清洁食道残渣。于右手手背放置留置针，建立静脉补液通道，静脉补充患者每日所需营养物质。术前1天遵医嘱预防性应用抗生素静脉点滴。练习腹式呼吸及床上大小便。术前8小时禁食水，术前取
8、下活动性假牙。19 2022-10-14术前护理（三）心理护理：介绍POEM术的相关知识及术前、后的注意事项 通过有效沟通，向患者讲解手术的目的、安全性、操作过程、治疗效果以及介绍成功案例，以增强患者信心，消除紧张、恐惧心理，使患者术前保持积极乐观的心情，更好地配合POEM术治疗。20 2022-10-14术后护理（一）一般护理：1.全身麻醉患者返回病房后，协助患者去枕平卧6小时，头偏向一侧，避免消化道分泌物误吸。2.给予一级护理，持续低流量吸氧，氧流量2升/分，密切观察患者生命体征变化并做好记录。3.遵医嘱应用抗生素3天，PPI类抑酸药及静脉营养支持，应用止血药。术后3天绝对卧床休息 4.指
9、导患者床上大小便。术后1天抬高床头，降低膈肌以利于患者呼吸，并能减少对食管的牵拉，减轻疼痛。指导患者下床活动，反复向患者及家属强调术后1个月内避免双上肢过度外展、头过伸、剧烈咳嗽等大幅度活动，避免牵拉食管，引起钛夹脱落、食管穿孔等并发症。术后严密监测患者体温21 2022-10-14术后护理（二）饮食护理：POEM术后患者需严格禁食水，给予食管修复伤口的同时避免由饮食造成的食源性感染。禁食期间不仅要静脉补充机体所需氨基酸、脂肪及能量，还要注意补充电解质。术后要观察有无吞咽困难、出血、腹痛等并发症后，可少量多次饮用温凉开水。术后第2天可进清流质，术后第4天半流质。术后1个月内进少渣半流质，嘱患者
10、少量多餐，规律进食，避免暴饮暴食，避免进食酸辣及硬质食物，避免服用咖啡、浓茶、酒精、非甾体类抗炎药等对食管及胃粘膜刺激性大的口服药。22 2022-10-14并发症的观察和护理（一）出血：因经口内镜下肌切开术对食管贲门造成一定损伤，术后有可能并发大出血。因此，术后一定要及时监测患者的脉搏、血压情况，并严密观察患者的生命体征情况，如观察患者的面部颜色，身体皮肤色泽，是否有呕血、黑便、口渴、出冷汗等情况。一旦发现异常。立即报告医生处理。为防止出血现象发生，术后遵医嘱给予止血药物及抑酸剂常规治疗23 2022-10-14并发症的观察和护理（二）感染：术后患者可能会出现贲门部位感染及胃肠外感染，为防止
11、此类感染，术后要严密监测患者体温，注意患者是否有发热、咳嗽、胸骨疼痛等现象，并常规给予抗感染静脉滴注治疗3-5天穿孔：为最严重的一种并发症，若患者发生食管穿孔，主要表现为胸痛、气短、气胸及皮下气肿等症状。因此，术后一定要严密观察患者胸痛、气短等情况，一旦发现异常，立即报告医生处理。24 2022-10-14出院指导嘱患者避免精神紧张，保持愉快的心情养成良好的饮食习惯，少食多餐，避免食物过冷或过热，注意细嚼慢咽，减少食物对食管的刺激禁食刺激性食物及粗超食物保持大便通畅如出现不适应及时来医院就诊遵医嘱坚持服用抑酸及保护食管胃粘膜药物。25 2022-10-14首次将POEM术用于贲门失弛缓症的治疗
12、的国家是（）A 美国B.英国C.中国D.日本E.德国26 2022-10-14下列属于POEM术术前评估的项目是（）A.了解重要脏器功能B.排除严重心肺疾病C.完善各项血液检查D.心电图E.以上选项都是27 2022-10-14POEM叫经口内镜下肌切开术是否正确A.正确B.错误28 2022-10-14POEM术的最严重的并发症是（）A.出血B.感染C.穿孔D.便血29 2022-10-14POEM术前2天，患者需禁食禁水（）A.正确B.错误30 2022-10-14POEM术后患者出现胸痛、气短、气胸及皮下气肿，患者发生了什么事A.出血B.感染C.穿孔D.休克31 2022-10-14决定治疗贲门失迟缓症疗效的关键（）A.改善食管下括约肌的功能B.减少手术的创伤C.降低并发症32 2022-10-14贲门失迟缓症临床表现有（）A.吞咽困难B.疼痛C.食物反流和呕吐D.呃逆E.声音嘶哑33 2022-10-14POEM术的并发症有（）A.出血B.感染C.穿孔D.休克34 2022-10-14患者出院指导包括（）A.嘱患者避免精神紧张，保持愉快的心情B.禁食刺激性食物及粗超食物C.少食多餐，避免食物过冷或过热D.注意细嚼慢咽，减少食物对食管的刺激E.坚持服用抑酸及保护食管胃粘膜药物35 2022-10-14
