1、STEMSTEM急诊治疗急诊治疗杭州市红会医院急诊科杭州市红会医院急诊科 黄世恩黄世恩STEMI急诊治疗1 心肌梗死新定义心肌梗死新定义1 AMI AMI急诊处理急诊处理2 溶栓治疗溶栓治疗3 STEMI STEMI的的PCIPCI治疗治疗4STEMI急诊治疗21 1、第、第3 3版版心肌梗死全球统一定心肌梗死全球统一定义义要点：要点：逐渐增加、小批量心肌坏死可通过敏感性和心逐渐增加、小批量心肌坏死可通过敏感性和心肌组织特异性标志物增加来监测。肌组织特异性标志物增加来监测。心肌坏死可能源于非缺血性机制如心衰，可称心肌坏死可能源于非缺血性机制如心衰，可称为心肌损伤而不称心梗。为心肌损伤而不称心梗
2、。检测心梗首选标志物是心肌肌钙蛋白检测心梗首选标志物是心肌肌钙蛋白（cTncTn）,cTn,cTn增加超过增加超过99%99%正常参照人群（上限正常参照人群（上限参考值）可能意味着心梗。参考值）可能意味着心梗。STEMI急诊治疗3STEMI急诊治疗4心肌梗死分型心肌梗死分型根据临床或病理学不同，心梗可分根据临床或病理学不同，心梗可分5 5型。型。1 1型：是自发性型：是自发性MIMI ，与动脉粥样硬化斑块破裂有关；，与动脉粥样硬化斑块破裂有关；2 2型：是继发于缺血型：是继发于缺血失衡的失衡的MIMI ，主要因，主要因心肌氧供与需氧量不心肌氧供与需氧量不平衡（如冠脉痉挛或平衡（如冠脉痉挛或其他
3、重大疾病）而非其他重大疾病）而非冠脉疾病引起；冠脉疾病引起；STEMI急诊治疗5心肌梗死分型心肌梗死分型3 3型：是无生物标志物测定数据的致死性型：是无生物标志物测定数据的致死性MIMI，即，即有些心源性死亡患者有前驱心脏不适症状和心有些心源性死亡患者有前驱心脏不适症状和心电图改变，但标志物水平电图改变，但标志物水平改变无临床意义；改变无临床意义；STEMI急诊治疗6心肌梗死分型心肌梗死分型4 4型和型和5 5型心梗与血管再生过程有关型心梗与血管再生过程有关4a4a型即型即PCIPCI相关性相关性MIMI ，常通过，常通过cTncTn升高升高99%99%正正常值上限常值上限5 5倍或正常基线水
4、平升高、平稳或降低倍或正常基线水平升高、平稳或降低时时cTncTn升高升高20%20%诊断。仍需有支持诊断的阳性诊断。仍需有支持诊断的阳性症状、心电图改变、症状、心电图改变、血管造影结果和区域变化血管造影结果和区域变化成像；成像；4b4b型与支架内血栓形成有关；型与支架内血栓形成有关；5 5型是冠状动脉搭桥术相关的型是冠状动脉搭桥术相关的MIMI，常通过心肌，常通过心肌标志物升高标志物升高99%99%正常值上限正常值上限1010倍及心电图改变，倍及心电图改变，血管造影及血管成像诊断。血管造影及血管成像诊断。STEMI急诊治疗72 2、急诊处理、急诊处理与患者首次医疗接触（与患者首次医疗接触（F
5、MCFMC）后立即启动诊）后立即启动诊断与治疗程序；断与治疗程序；在在1010分钟内尽快完成分钟内尽快完成1212导联心电图；导联心电图；对所有拟诊对所有拟诊STEMISTEMI的患者启动心电图监测；的患者启动心电图监测；对于有进行性心肌缺血体征和症状的患者，对于有进行性心肌缺血体征和症状的患者，即使心电图表现不典型，也应当积极处理；即使心电图表现不典型，也应当积极处理；院前处理院前处理STEMISTEMI患者必须建立在能够迅速和患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接使更多的患者接受直接PCIPCI；（6 6
6、）所有医院和医疗急救系统必须记录和监）所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间首次医疗接触到记录首份心电图的时间10 10 分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓栓 30 30 分钟，直接分钟，直接PCI 90 PCI 90 分钟分钟 （如果（如果症状发作在症状发作在120120分钟之内或直接到能够实施分钟之内或直接到能够实施PCIPCI的医院，则的医院，则 60 60 分钟）。分钟）。STEMI急诊治疗8急诊处理急诊处理 解析：解析：FMCF
7、MC概念，并非指从患者到达医院时间点、而是由患者概念，并非指从患者到达医院时间点、而是由患者寻求急救后获得初步心梗诊断时（可在急救车或当地医院）起寻求急救后获得初步心梗诊断时（可在急救车或当地医院）起始，指南要求将从此时间点至接受再灌注时间缩短至始，指南要求将从此时间点至接受再灌注时间缩短至90 90 分钟。分钟。评价治疗时间延迟的起始点由以往评价治疗时间延迟的起始点由以往的的“进门时间进门时间”前移前移为为“首次医疗接触时间首次医疗接触时间”，对早期救治要求更严格。对早期救治要求更严格。STEMI急诊治疗93 3、再灌注治疗、再灌注治疗 所有症状发作所有症状发作 12 1212小时或仍然有胸
8、痛和心电图变化，有指征实小时或仍然有胸痛和心电图变化，有指征实施再灌注治疗（优先选择直接施再灌注治疗（优先选择直接PCIPCI）。）。STEMI急诊治疗103 3、再灌注治疗、再灌注治疗 指南不建议对冠脉阻塞时间较长（指南不建议对冠脉阻塞时间较长（2424小时以上）小时以上）并无缺血表现患者行并无缺血表现患者行PCIPCI（类推荐），亦不建类推荐），亦不建议对完全闭塞动脉常规实施议对完全闭塞动脉常规实施PCIPCI，亦带来重要启，亦带来重要启示。示。STEMI急诊治疗11如何选择最佳治疗方案如何选择最佳治疗方案STEMI急诊治疗123.13.1溶栓治疗溶栓治疗 在症状发作在症状发作1212小时
9、之内没有禁忌症的患者，小时之内没有禁忌症的患者，如果没有有经验的团队在首次医疗接触后如果没有有经验的团队在首次医疗接触后120120分分钟内实施直接钟内实施直接PCIPCI，建议溶栓治疗；，建议溶栓治疗；对于早期（症状发作后对于早期（症状发作后 29090分钟，应当考虑溶栓治疗；分钟，应当考虑溶栓治疗；如果可能，应当在院前启动溶栓治疗；如果可能，应当在院前启动溶栓治疗；STEMI急诊治疗133.13.1溶栓治疗溶栓治疗 与非特异的纤维蛋白制剂比较，建议优先与非特异的纤维蛋白制剂比较，建议优先使用特异的纤维蛋白制剂（替奈普酶、阿替普使用特异的纤维蛋白制剂（替奈普酶、阿替普酶和来替普酶）；酶和来替
10、普酶）；必须口服或静脉给予阿司匹林。除阿司匹林必须口服或静脉给予阿司匹林。除阿司匹林外，还有指征应用氯吡格雷；外，还有指征应用氯吡格雷；在接受溶栓治疗的患者，建议进行抗凝治在接受溶栓治疗的患者，建议进行抗凝治疗，直到实施血运重建治疗（如果实施）或住疗，直到实施血运重建治疗（如果实施）或住院期间连续院期间连续8 8天；天；STEMI急诊治疗143.13.1溶栓治疗溶栓治疗 抗凝药物可以是依诺肝素静脉注射后皮下抗凝药物可以是依诺肝素静脉注射后皮下注射（与普通肝素比较优选）；或给予普通肝注射（与普通肝素比较优选）；或给予普通肝素，根据体重调整静脉注射和滴注剂量；在应素，根据体重调整静脉注射和滴注剂量
11、；在应用链激酶溶栓的患者，静脉注射磺达肝癸钠，用链激酶溶栓的患者，静脉注射磺达肝癸钠，2424小时后改为皮下注射；小时后改为皮下注射；对所有接受溶栓后的患者，溶栓后有指征转对所有接受溶栓后的患者，溶栓后有指征转运到能够实施运到能够实施PCIPCI的中心；的中心；溶栓失败（溶栓失败（6060分钟时分钟时STST段回落段回落 5050）的患）的患者，有即刻实施补救者，有即刻实施补救PCIPCI的指征；的指征；STEMI急诊治疗153.13.1溶栓治疗溶栓治疗 对于反复发作的缺血或溶栓成功后有再次对于反复发作的缺血或溶栓成功后有再次闭塞证据时，有急诊闭塞证据时，有急诊PCIPCI的指征；的指征；在合
12、并心力衰竭在合并心力衰竭/休克的患者，溶栓后有指休克的患者，溶栓后有指征实施旨在进行血运重建治疗的急诊血管造影；征实施旨在进行血运重建治疗的急诊血管造影；溶栓成功后有指征实施旨在进行梗死相关动溶栓成功后有指征实施旨在进行梗死相关动脉血运重建治疗的急诊血管造影；脉血运重建治疗的急诊血管造影；在溶栓成功后稳定的患者实施血管造影的最在溶栓成功后稳定的患者实施血管造影的最佳时机是佳时机是3 32424小时。小时。STEMI急诊治疗163.13.1溶栓治疗溶栓治疗1.1.在明确心梗诊断后在明确心梗诊断后1212小时内首选小时内首选PCIPCI治疗。治疗。2.2.如患者就诊于无法实施如患者就诊于无法实施P
13、CIPCI的医院，则须权衡，的医院，则须权衡，如转运至有能力行如转运至有能力行PCIPCI的医院所需时间将超过的医院所需时间将超过2 2小小 时，则应立即予溶栓。时，则应立即予溶栓。3.3.另外，对于溶栓再通患者，指南建议，在另外，对于溶栓再通患者，指南建议，在324324小时内仍要行造影检查。小时内仍要行造影检查。STEMI急诊治疗17 溶栓药物比较溶栓药物比较注：a.体重90kg，最大剂量为50mg.STEMI急诊治疗18溶栓的溶栓的 禁忌症禁忌症溶栓治疗的绝对禁忌证：（溶栓治疗的绝对禁忌证：（1 1）出血性卒中或原因不明的卒）出血性卒中或原因不明的卒中；（中；（2 2）6 6个月内的缺血
14、性卒中；（个月内的缺血性卒中；（3 3）中枢神经系统创伤）中枢神经系统创伤或肿瘤；（或肿瘤；（4 4）近期（）近期（3 3周内）的严重创伤、手术、头部损伤；周内）的严重创伤、手术、头部损伤；（5 5）近期（）近期（1 1个月）胃肠道出血；（个月）胃肠道出血；（6 6）主动脉夹层；（）主动脉夹层；（7 7）出血性疾病；（出血性疾病；（8 8）难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）。）。溶栓治疗的相对禁忌证：（溶栓治疗的相对禁忌证：（1 1）6 6个月内的短暂性脑缺血发作个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)(TIA)；（；（2 2）口服抗凝药物；（）口服抗凝药物；（
15、3 3）血压控制不良）血压控制不良 收缩压收缩压180mmHg180mmHg（1mmHg1mmHg0.133kPa0.133kPa）或者舒张压）或者舒张压110mmHg110mmHg；（4 4）感染性心内膜炎；（）感染性心内膜炎；（5 5）活动性肝肾疾病；（）活动性肝肾疾病；（6 6）心肺）心肺复苏无效。复苏无效。STEMI急诊治疗19STEMISTEMI的急诊的急诊PCIPCI方式方式直接（直接（primaryprimary）PCIPCI：不溶栓直接行：不溶栓直接行PCIPCI。补救性（补救性（rescuerescue）PCIPCI：溶栓失败后行：溶栓失败后行PCIPCI。即刻（即刻（imm
16、ediateimmediate）PCIPCI：溶栓成功后对严重狭：溶栓成功后对严重狭窄行窄行PCIPCI。延迟（延迟（delayeddelayed）PCIPCI：溶栓成功后：溶栓成功后1-71-7天行天行PCIPCI。STEMI急诊治疗20直接直接PCIPCI 在症状发作在症状发作2424小时并且没有缺血表现的患小时并且没有缺血表现的患者（无论是否进行了溶栓治疗），不建议对完者（无论是否进行了溶栓治疗），不建议对完全闭塞的动脉常规实施全闭塞的动脉常规实施PCIPCI；如果患者没有应用双重抗血小板治疗如果患者没有应用双重抗血小板治疗（DAPTDAPT）的禁忌症并且可能依从双重抗血小板）的禁忌症并
17、且可能依从双重抗血小板治疗，与金属裸支架（治疗，与金属裸支架（BMSBMS）相比，应当优先选）相比，应当优先选择药物洗脱支架（择药物洗脱支架（DESDES）；STEMI急诊治疗21直接直接PCIPCI 应用阿司匹林和下列应用阿司匹林和下列1 1种二磷酸腺苷（种二磷酸腺苷（ADPADP）受体拮抗剂进行双重抗血小板治疗：对没有使受体拮抗剂进行双重抗血小板治疗：对没有使用过氯吡格雷的患者，如果没有卒中用过氯吡格雷的患者，如果没有卒中/一过性脑一过性脑供血不足病史并且年龄供血不足病史并且年龄7575岁，应用普拉格雷；岁，应用普拉格雷；替格瑞洛；或没有普拉格雷或替格瑞洛时或禁替格瑞洛；或没有普拉格雷或替
18、格瑞洛时或禁忌应用时，应用氯吡格雷；忌应用时，应用氯吡格雷；必须应用必须应用1 1种可以注射的抗凝药物：比伐卢种可以注射的抗凝药物：比伐卢定优于肝素定优于肝素+糖蛋白糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa拮抗剂；依诺肝素拮抗剂；依诺肝素优于普通肝素；在没有应用比伐卢定或依诺肝优于普通肝素；在没有应用比伐卢定或依诺肝素的患者，必须使用普通肝素。素的患者，必须使用普通肝素。STEMI急诊治疗22直接直接PCIPCI 此外，应当考虑常规进行血栓抽吸。对非休克此外，应当考虑常规进行血栓抽吸。对非休克患者不建议常规使用主动脉内球囊反搏。指南患者不建议常规使用主动脉内球囊反搏。指南还支持采用经桡动脉入路而
19、非经股动脉入路，还支持采用经桡动脉入路而非经股动脉入路，但是仅限于有经验的术者。但是仅限于有经验的术者。STEMI急诊治疗23直接直接PCIPCI 新指南优先推荐选择新指南优先推荐选择DESDES。PCIPCI后接受后接受DAPTDAPT是必是必需的，指南的用药选择推荐有些变动，研究证需的，指南的用药选择推荐有些变动，研究证据显示，新抗血小板药物对血小板抑制作用更据显示，新抗血小板药物对血小板抑制作用更显著，其推荐地位前移，氯吡格雷的地位有所显著，其推荐地位前移，氯吡格雷的地位有所下降。下降。STEMI急诊治疗24直接直接PCIPCI 指南建议在指南建议在DAPTDAPT基础上，对高危（冠脉内
20、有血基础上，对高危（冠脉内有血栓）患者，可加用栓）患者，可加用GPb/aGPb/a受体拮抗剂。尽管受体拮抗剂。尽管新型抗血小板药疗效较好，但与慢性冠心病患新型抗血小板药疗效较好，但与慢性冠心病患者情况者情况 不同，对急性不同，对急性STEMISTEMI患者，新型抗血小患者，新型抗血小板药物效果仍需板药物效果仍需2 2小时达峰，对需急诊开通血管小时达峰，对需急诊开通血管患者（要求在患者（要求在60 60 分钟、最迟分钟、最迟9090分钟内完成），分钟内完成），实施再灌注时抗血小板药效尚未达峰，效果不实施再灌注时抗血小板药效尚未达峰，效果不足，故仍需适当加用足，故仍需适当加用GPb/aGPb/a受
21、体拮抗剂。受体拮抗剂。STEMI急诊治疗25溶栓溶栓 VS VS 直接直接PCIPCI溶栓利弊溶栓利弊IRAIRA再通率比例再通率比例80%80%再梗死发生率再梗死发生率 4%4%卒中总发生率卒中总发生率 2%2%ICHICH发生率发生率 1%1%任何地点任何地点(院前院前)任何时间任何时间所有医生所有医生无时间延迟无时间延迟大规模临床试验证实大规模临床试验证实直接直接PCIPCI利弊利弊血流血流TIMI 3 TIMI 3 比例比例80-90%80-90%再梗死发生率再梗死发生率 2%1h)(1h)溶栓快速但疗效有限：溶栓快速但疗效有限：简便易行，能全天候提供，没有时间延迟；简便易行，能全天候提供，没有时间延迟；但冠脉但冠脉TIMI3级开通率在级开通率在30-54%。介入疗效好但受限多：介入疗效好但受限多：TIMI3级开通率在级开通率在90%以上，且持续可靠；以上，且持续可靠；但受导管室、医生团队等影响而时间延迟。但受导管室、医生团队等影响而时间延迟。STEMI急诊治疗26“时间就是心肌时间就是心肌”STEMI急诊治疗27谢谢！谢谢！STEMI急诊治疗28
