1、下肢动脉硬化性闭塞症血管腔下肢动脉硬化性闭塞症血管腔内治疗术后并发症分析内治疗术后并发症分析王深明王深明中山大学附属第一医院血管外科ASO的治疗下肢动脉硬化闭塞症的治疗方法主要包括：以药物治疗为主的基础治疗 以经典的外科旁路术为代表的开放手术治疗 新近发展的血管腔内治疗术后观察指标术后观察指标1.医师关注较多的指标医师关注较多的指标 通畅率，并发症发生率2.患者关注较多的指标患者关注较多的指标 生活质量、行走能力、生活自理能力、住院时间、医疗费用、再住院率、出院时状态等3.两者可能共同关注的指标两者可能共同关注的指标 保肢率、症状改善率、创口愈合情况、手术病死率、手术并发症发生率等。下肢动脉旁
2、路术下肢动脉旁路术1998年，Nieoloff等即提出了股浅动脉闭塞性病变行旁路移植术的理想的评估标准：无手术并发症；缺血症状缓解；创口快速愈合；快速恢复到病前状态；无复发或无需再次外科干预。下肢动脉旁路术下肢动脉旁路术此标准评估112例股浅动脉闭塞性病变行旁路术患者结果：围手术期病死率为7 围手术期并发症发生率为26 切口并发症发生率为24 54的患者需要再次手术干预 25的患者身体功能状态较术前下降。下肢动脉旁路术下肢动脉旁路术 26例患者需要截肢 手术切口平均愈合时间是个月 缺血创口平均愈合时间是个月 仅14患者达到上述理想的评估标准。手术切口愈合时间较长，病情缓解慢，离理想的标准相差甚
3、远。J Vasc Surg,1998,27:256-266下肢动脉旁路术下肢动脉旁路术Chung等报道334例患者股浅动脉闭塞性行旁路移植术的切口愈合和功能改善结果：一期通畅率为63 保肢率为85 5患者不能自理 手术病死率为1.2%并发症发生率为3.2%45%患者需要手术 5.6%患者获得了理想结果。J Vase Surg2006，43：1183-1190下肢动脉旁路术下肢动脉旁路术La Muraglia等报道2404例股浅动脉闭塞外科旁路移植术的结果：30 d病死率为2.7%并发症发生率为18.7%移植物血栓形成发生率为7.4%切口感染发生率为9.4%J Vasc Surg.2009;50
4、(2):299-304下肢动脉旁路术下肢动脉旁路术开放旁路术最核心的问题是移植物目前为止最好的移植物是自体大隐静脉。40病例同侧的大隐静脉不足或不能提供必须应用替代的移植物应用替代移植物结果较差。J Vasc Surg。2002。35：1085-1092血管腔内治疗血管腔内治疗 具有微创、安全、有效的优势 腔内治疗的评估复杂且困难 原因：一是技术种类多 二是每个技术可单独亦可组合应用。应评估4个变量：患者、病变类型、观察者和治疗方法。血管腔内治疗血管腔内治疗Surowiec等报道了不同的(TASC)分级的股浅动脉病变的血管成形术和支架置入术的结果 表明随着TASC分级的增高 通畅率随之下降。1
5、年时TASC A、B、C和D级病变 一期通畅率分别是87%、83%、68%和38%J Vase Surg，200541：269278血管腔内治疗血管腔内治疗kalbaugh等前瞻性评估了腔内血管成形术治疗 84例患者1年后生活质量结果：间歇性跛行患者 一期通畅率、行走能力的维持、生活自理率分别是78.5%、100%和100%；严重肢体缺血的患者 1年的一期通畅率、保肢率、运动功能的维持率、生活自理率分别是35.2%、77.2%、75.8%和92.8%所有患者身体机能、疼痛缓解方面均有所改善。无手术并发症或发生手术死亡。J vasc Surg，2006，44：29630血管腔内治疗血管腔内治疗K
6、udo等报道了随访10年以上41例股浅动脉病变血管成形术联合选择性支架置入术结果：1年一期和二期通畅率分别是60%和86%。3年保肢率为93%，手术死亡率为0.9%J Vase Surg，2005，41：423-435血管腔内治疗血管腔内治疗 较好的保肢率、运动功能的维持率 较高的生活自理率和临床症状改善率 较低的并发症发生率和手术死亡率 具有安全、有效和明显微创优势。旁路术与血管腔内治疗比较旁路术与血管腔内治疗比较严重下肢缺血旁路术与血管成形术对照研究(BASIL,Bypass VS Angioplasty in Severe Ischemia of the Leg)包括了452例严重下肢缺
7、血患者 4年时两组有相似的保肢率，手术病死率的差异无统计学意义(血管成形术为3，旁路术为5)；Lancet2005，366：19251934旁路术与血管腔内治疗比较旁路术与血管腔内治疗比较 外科术组的感染、切口并发症和心血管事件的并发症发生率较高(57比4l)。生活质量评估两者差异无统计学意义。血管成形术住院时间较短,初期花费较少。旁路术与血管腔内治疗比较旁路术与血管腔内治疗比较结论 严重肢体缺血行血管成形术与旁路术的 临床结果相似。前者的费用较低，但再干预率较高。旁路术与血管腔内治疗比较旁路术与血管腔内治疗比较Kedora等报道了Viabahn支架移植物与股腘动脉人工血管旁路术对照研究结果：
8、100条肢体平均随访18个月 两组1年一期和二期通畅率无统计学意义的差异(支架移植物为73.5%、旁路术为74.5%)。两组干预后的临床症状改善率相同。支架移植物组住院时间明显少于旁路术组比3.1 d)。J Vasc Surg。2007，45：10-16血管腔内治疗并发症血管腔内治疗并发症 基础疾病加重 缺血再灌注损伤 穿刺部位并发症 动脉夹层 动脉穿孔 动脉痉挛 急性动脉血栓形成或动脉栓塞 再狭窄或闭塞Gardiner等报道一组周围动脉PTA并发症，操作相关并发症发生率13 其中穿刺部位并发症发生率6 动脉血栓形成发生率2，动脉栓塞发生率 动脉夹层发生率3 动脉破裂发生率，其中4需要外科手术
9、处理。髂股动脉PTA并发症发生率3-5，腘、胫动脉为8-19，需外科处理的为1-9%。结论：并发症的发生与下列情况相关：操作人员的技术水平 患者全身情况 病变血管条件、范围、程度 腔内治疗的方式 选择的材料 设备条件 围手术期处理等Radiology，1986，159(1)：201-208.基础疾病加重基础疾病加重 下肢 ASO 是全身动脉硬化的外周表现 常合并高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病、高脂血症等疾病 不能放松对基础疾病的治疗。基础疾病加重基础疾病加重 围手术期药物控制血糖、血脂、血压水平 需正规抗凝、抗血小板治疗 有心肌梗死病史、极高危高血压等患者应维持围手术期血流动力学的稳定。术后
10、出现心力衰竭,与术后回心血量增加、未能及时强心、利尿等治疗有关。发生造影剂肾病;腔内治疗应尽可能缩短时间,适可而止 不要刻意追求完美的影像学表现 以减少对全身的影响。缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤闭塞动脉开通大量坏死组织的分解产物进入全身循环体内自由基增多导致细胞膜局部破坏直至溶解严重时可出现休克、酸中毒多器官功能衰竭缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤围术期应重视纠正酸中毒、清除自由基；术后常规检测血压、血氧分压、血电解质、血尿素氮、血糖、乳酸等指标。给予清除自由基的药物（vit C/vit E/还原型谷胱甘肽等）.穿刺部位并发症穿刺部位并发症包括出血、包括出血、血肿、血肿、假性动脉瘤等假性动脉瘤等。
11、局部出血和血肿表现为穿刺部位肿胀、皮下瘀斑原因：高位穿刺、操作者技术不熟练 反复穿刺 压迫不确切 未有效制动患肢 使用抗凝、溶栓药物等。出血及血肿出血及血肿Christos报道的PTA和支架植入术meta分析的结果显示：1343例患者中PTA出血并发症发生率为1.4%支架植入术出血并发症发生率为2.25%European Heart Journal(2009)30,4455出血及血肿出血及血肿预防措施：预防措施：避免穿刺点超过腹股沟韧带 正确压迫或使用血管闭合器 避免使用抗凝、溶栓药物过量。出血及血肿出血及血肿预防措施：预防措施：血肿或皮下瘀斑范围较小,可自行吸收;范围扩大或出现腹膜后出血,引
12、起血流动力学不稳定,手术缝合止血 采用覆膜支架进行封闭。假性动脉瘤假性动脉瘤主要由于压迫穿刺点不佳所致。对于直径3 cm、且上述方法无效时,需手术或植入覆膜支架。预防措施：预防措施：精准穿刺、拔除鞘管后加以有效压迫假性动脉瘤假性动脉瘤Surowiec（2005年）329例PTA或支架植入术临床结果出血或血肿发生率为5%假性动脉瘤发生率为2%动脉夹层动脉夹层开通长段闭塞病变或球囊扩张时易将内膜掀起形成夹层。选择合适的导管、导丝通过病变,进行适当的球囊扩张。动脉夹层动脉夹层 长段闭塞段或伴有较严重的钙化病变,常规方法难以通过,可从病变血管的内膜下进入远端真腔;长段病变或相邻的多个短段病变,选用长球
13、囊扩张 避免用短球囊分次反复扩张。出现夹层影响血流时,可植入支架。动脉夹层动脉夹层Surowiec报道329例PTA或支架植入术患者临床结果动脉夹层发生率为5%动脉穿孔发生率为3%女性，女性，65岁，左髂动脉闭塞岁，左髂动脉闭塞以6-100mm球囊预扩后出现夹层植入8-100mm Fluency plus 覆膜支架，再次造影见夹层消失，血流通畅动脉穿孔动脉穿孔 较严重但少见的腔内治疗并发症,临床表现为肢体肿痛 血管造影表现为对比剂外溢 严重者出现血压下降 常见原因是操作不当 动作粗暴 选择球囊直径过大,压力过高。动脉穿孔动脉穿孔 出现穿孔时可导入球囊暂时阻断血流，在相应位置外用绷带加压包扎。若
14、球囊扩张后出现的动脉裂口较大 出血严重 可用球囊控制近端血流 再植入支架行腔内修复 或外科手术修复。男性，71岁 右髂外动脉闭塞6-80mm球囊预扩球囊预扩植入植入8-100mm裸支架裸支架再予再予8-80mm球囊后扩球囊后扩后扩中患者突然出现腹痛后扩中患者突然出现腹痛再次造影见髂动脉破裂，造影剂外溢再次造影见髂动脉破裂，造影剂外溢即予即予10-80mm覆膜支架覆盖髂动脉破覆膜支架覆盖髂动脉破裂处，再次造影见破口被隔绝，无造裂处，再次造影见破口被隔绝，无造影剂外溢影剂外溢动脉痉挛动脉痉挛 导管、导丝的刺激可引起血管痉挛 膝下动脉管径较细，更易发生 操作时间过长会增加血管痉挛的发生率。动脉痉挛动
15、脉痉挛 痉挛持续不缓解,可导致动脉急性血栓形成 尽量减少对血管刺激,减少操作时间 通过导管在动脉内注射硝酸甘油10 mg 或罂粟碱30 mg 有助于缓解动脉痉挛急性动脉血栓形成或动脉栓塞急性动脉血栓形成或动脉栓塞原因：穿刺点压迫不当 导管、导丝、球囊对动脉壁的损伤,动脉痉挛 附壁血栓或硬化斑块脱落 围手术期抗凝、抗血小板药物用量不足等。表现：肢体疼痛,皮温降低,皮色苍白,远端动脉搏动减弱或消失。急性动脉血栓形成或动脉栓塞急性动脉血栓形成或动脉栓塞Christos报道PTA和支架植入术meta分析的结果：1343例患者中PTA早期血栓或栓塞发生率为2.37%支架植入术早期血栓或栓塞发生率为3.6
16、7%European Heart Journal(2009)30,4455急性动脉血栓形成或动脉栓塞急性动脉血栓形成或动脉栓塞处理：注意围手术期药物用量 术中给予全身肝素化并及时追加 发生动脉血栓形成立即通过导管溶栓 对于较大的动脉血栓,可行手术取栓女性，女性，72岁，左岁，左SFA长段长段CTO病变病变予腔内成形术，造影见予腔内成形术，造影见SFA支架内血流通畅支架内血流通畅 术后静息痛症状一度缓解，但术后静息痛症状一度缓解，但1 1天后复发天后复发 CDFICDFI：支架内血栓形成：支架内血栓形成 原因？原因？复习上次手术造影，见股总动脉内漂浮物，考虑为内膜片掀起，术后脱落造成远端栓塞复习
17、上次手术造影，见股总动脉内漂浮物，考虑为内膜片掀起，术后脱落造成远端栓塞行股动脉切开取栓，术中造影见支架内血栓形成行股动脉切开取栓，术中造影见支架内血栓形成取出的内膜片及血栓取出的内膜片及血栓取栓后再次造影，支架内血流恢复通畅取栓后再次造影，支架内血流恢复通畅再狭窄或闭塞再狭窄或闭塞原因：原因：球囊扩张不充分 支架贴壁不良或明显残余狭窄 平滑肌细胞过度增生 管壁弹性回缩及血管重塑 血栓形成等 合并糖尿病、肾功能减退或凝血功能亢进 停用抗血小板药物患者的危险性增高。再狭窄或闭塞再狭窄或闭塞 一项欧洲随机对照试验结果：髂动脉支架置入术后4年通畅率94，PTA只有69。Schillinger股浅动脉
18、支架置入后6个月再狭窄率24，PTA 43，12个月支架37，PTA 63Circulation2007,116(19)：2203-2215New Engl J Med,2006，354(18)：1879-1888J Am Coll Cardiol,2005，45(2)：312-315再狭窄或闭塞再狭窄或闭塞 Scheinert等 股腘动脉支架断裂与再狭窄研究，32.8%支架断裂再狭窄50，发生闭塞，支架断裂的通畅率12个月为，无断裂的为Circulation2007,116(19)：2203-2215New Engl J Med,2006，354(18)：1879-1888J Am Coll Cardiol,2005，45(2)：312-315动脉再狭窄或闭塞动脉再狭窄或闭塞防治再狭窄、闭塞 加强随访（重要）对症状复发、ABI下降、彩超提示血流减慢者应尽早行抗凝、抗血小板药物治疗。患者女，68岁，因“右下肢间歇性跛行1年”在某医院就诊，行右下肢股浅动脉消融术，术后右下肢疼痛，大腿出现溃烂，后转入另一医院就诊，术前CTA如图所示 患者行介入治疗，治疗后出现右下肢静息痛，症状加重，右下肢多处溃烂，转入我院，CTA如图所示 外院介入手术中，导线通过闭塞段，未返回真腔，行支架治疗，导致闭塞段延长，加重缺血症状 行主双股动脉人工血管旁路，术后右下肢截肢，患者下肢静息痛得以缓解。谢谢！
