1、乳腺癌综合治疗吉林大学第一医院乳腺癌综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心课件肿瘤中心课件第一页，共43页。乳腺癌综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心课件乳腺癌综合治疗吉林手术治疗手术治疗放射治疗放射治疗化学治疗化学治疗内分泌治疗内分泌治疗分子靶向治疗分子靶向治疗局部治疗手段局部治疗手段全身治疗手段全身治疗手段乳腺癌的现有治疗手段乳腺癌的现有治疗手段第二页，共43页。手术治疗局部治疗手段全身治疗手段乳腺癌的现有治疗手段第二页，预防乳腺癌的复发和远处转移预防乳腺癌的复发和远处转移为什么手术后要进展辅助治疗？为什么手术后要进展辅助治疗？第三页，共43页。预防乳腺癌的复发和远处转移为什么手术后要进展辅助乳腺癌
2、的化学药物治疗乳腺癌的化学药物治疗第四页，共43页。乳腺癌的化学药物治疗第四页，共4 3 页。新辅助化疗：新辅助化疗：手术前的化疗，目的是降期手术前的化疗，目的是降期、及早控制远处转移灶、了解化疗的敏感、及早控制远处转移灶、了解化疗的敏感性。性。辅助化疗：辅助化疗：手术后的化疗，目的是消灭可手术后的化疗，目的是消灭可能存在的微小转移灶，防止复发，提高治能存在的微小转移灶，防止复发，提高治愈率。愈率。挽救化疗：挽救化疗：复发转移病人的治疗，目的是复发转移病人的治疗，目的是控制疾病进展、提高生活质量、延长生存控制疾病进展、提高生活质量、延长生存期。期。乳腺癌的化学药物治疗乳腺癌的化学药物治疗第五页
3、，共43页。新辅助化疗：手术前的化疗，目的是降期、及早控制远处转移灶、了70年代年代CMF 80年代年代含蒽环类含蒽环类90年代年代含紫杉类含紫杉类21世纪世纪含曲妥珠单抗含曲妥珠单抗乳腺癌辅助化疗的开展历程乳腺癌辅助化疗的开展历程第六页，共43页。7 0 年代C MF 8 0 年代9 0 年代2 1 世纪乳腺癌辅助1 1、腋淋巴结阳性的病人、腋淋巴结阳性的病人2 2、有危险因素的腋淋巴结阴性的病人、有危险因素的腋淋巴结阴性的病人 危险因素：年龄小于危险因素：年龄小于3535岁岁 pT pT 2cm2cm 病理组织学分级病理组织学分级2-32-3级级 有肿瘤周边血管浸润有肿瘤周边血管浸润 HE
4、R-2 HER-2基因过度表达或扩增基因过度表达或扩增 ER/PR ER/PR不表达不表达3 3、年龄较低的患者小于、年龄较低的患者小于7070岁具有上述危岁具有上述危 险因素者险因素者术后辅助化疗使哪些患者受益？术后辅助化疗使哪些患者受益？第七页，共43页。1、腋淋巴结阳性的病人术后辅助化疗使哪些患者受益？第七页，共根据循证医学的结论决定辅助治疗方案根据循证医学的结论决定辅助治疗方案要考虑以下因素：要考虑以下因素：疾病的危险度疾病的危险度 激素受体依赖情况激素受体依赖情况 HER-2 HER-2基因过表达或扩增程度基因过表达或扩增程度 年龄年龄 身体主要器官的耐受能力身体主要器官的耐受能力
5、治疗经费情况治疗经费情况如何选择术后辅助化疗方案？如何选择术后辅助化疗方案？第八页，共43页。根据循证医学的结论决定辅助治疗方案如何选择术后辅助化疗方案？p低度危险低度危险p 淋巴结阴性并且包含以下所有特征淋巴结阴性并且包含以下所有特征ppT2cmpT2cm，并且，并且p组织学和组织学和/或核分级或核分级I I级，并且级，并且p无肿瘤周围广泛脉管浸润，并且无肿瘤周围广泛脉管浸润，并且pERER和和/或或PRPR表达，并且表达，并且pHER2/neuHER2/neu基因既不过表达也不扩增，并且基因既不过表达也不扩增，并且p年龄年龄3535岁岁危险度分类危险度分类第九页，共43页。低度危险危险度分
6、类第九页，共4 3 页。p中度危险中度危险p淋巴结阴性并且包含最少以下一项特征淋巴结阴性并且包含最少以下一项特征p pT2cm pT2cm，或，或p组织学和组织学和/或核分级或核分级2-32-3级，或级，或p 肿瘤周围广泛脉管浸润，或肿瘤周围广泛脉管浸润，或p ER ER和和PRPR表达缺失，或表达缺失，或p HER2/neu HER2/neu基因过表达或扩增，或基因过表达或扩增，或p 年龄年龄3535岁岁p淋巴结淋巴结1-31-3个阳性，并且个阳性，并且ERER和和/或或PgRPgR表达，并且表达，并且HER2/neuHER2/neu基基因既不过表达也不扩增因既不过表达也不扩增危险度分类危险
7、度分类第十页，共43页。中度危险危险度分类第十页，共4 3 页。p高度危险高度危险u淋巴结淋巴结1-3个阳性，并且个阳性，并且 ER和和PgR表达缺失，或表达缺失，或 HER2/neu基因过表达或扩增基因过表达或扩增u淋巴结淋巴结4个以上阳性个以上阳性危险度分类危险度分类第十一页，共43页。高度危险危险度分类第十一页，共4 3 页。内分泌反响性分类内分泌反响性分类p高内分泌反响高内分泌反响p大局部肿瘤细胞有高水平的激素受大局部肿瘤细胞有高水平的激素受体表达体表达p不完全内分泌反响不完全内分泌反响p有激素受体表达但表达水平较低，或有激素受体表达但表达水平较低，或ERER或或PRPR阴性阴性p内分
8、泌无反响内分泌无反响p无可检测到的激素受体水平表达无可检测到的激素受体水平表达第十二页，共43页。内分泌反响性分类高内分泌反响第十二页，共4 3 页。免疫组化免疫组化HER-2(3+)HER-2(3+)免疫组化免疫组化HER-2(-)HER-2(-)HER-2癌基因表达情况癌基因表达情况 免疫组化检测表达产物免疫组化检测表达产物P185蛋白蛋白第十三页，共43页。免疫组化H E R-2(3+)免疫组化H E R-2(-)红色信号总数红色信号总数绿色信号总数绿色信号总数HER2HER2基因序列基因序列基因所在的基因所在的1717号号染色体着丝粒序列染色体着丝粒序列2.2 HER22.2 HER2
9、基因扩增基因扩增1.8 HER21.8 HER2基因无扩增基因无扩增 1.8 1.8 2.2 2.2 临界值临界值拷贝数增加拷贝数增加扩增扩增 ；可能只是染色体条数增加所致可能只是染色体条数增加所致 HER-2癌基因扩增情况癌基因扩增情况 荧光原位杂交荧光原位杂交FISH检测癌基因检测癌基因第十四页，共43页。红色信号总数绿色信号总数H E R 2 基因序列基因所在的1 7 号1 1、非蒽环非紫杉类：、非蒽环非紫杉类：CMFCMF2 2、含蒽环类：、含蒽环类：AC AC、CAFCAF、ECEC、CEFCEF3 3、含紫杉类：、含紫杉类：AC-T AC-T、CAF-T CAF-T、TACTAC、
10、TC TC4 4、含曲妥珠单抗类、含曲妥珠单抗类Herceptin,Herceptin,赫塞汀：赫塞汀：AC-TH AC-TH、TCH TCH C C：卡铂：卡铂目前乳腺癌辅助化疗的四大类方案目前乳腺癌辅助化疗的四大类方案第十五页，共43页。1、非蒽环非紫杉类：C MF 目前乳腺癌辅助化疗的四大类方案第十腋结阴性患者辅助化疗腋结阴性患者辅助化疗有有高高危危复复发发因因素素CMF6 环磷酰胺环磷酰胺 氨甲喋呤氨甲喋呤 氟尿嘧啶氟尿嘧啶AC/EC4 多柔比星多柔比星/表柔比星表柔比星 环磷酰胺环磷酰胺TC4 多西他赛多西他赛 环磷酰胺环磷酰胺三三阴阴性性CAF6 环磷酰胺环磷酰胺 阿霉素阿霉素 氟
11、尿嘧啶氟尿嘧啶CEF6 环磷酰胺环磷酰胺 表阿霉素表阿霉素 氟尿嘧啶氟尿嘧啶AC4 T4 AC序贯序贯 紫杉醇或紫杉醇或 多西他赛多西他赛 第十六页，共43页。腋结阴性患者辅助化疗有C MF 6 三C A F 6 第十六页，共4 3腋结阳性患者辅助化疗腋结阳性患者辅助化疗常规三周方案常规三周方案两周密集方案两周密集方案AC4 T4 AC序贯序贯 紫杉醇或紫杉醇或 多西他赛多西他赛CEF3 T3 CEF序贯序贯 多西他赛多西他赛TAC6 多西他赛多西他赛 多柔比星多柔比星 环磷酰胺环磷酰胺AC4T4 AC序贯序贯 紫杉醇或紫杉醇或 多西他赛多西他赛A 4T 4C 4 多柔比星多柔比星 序贯紫杉序
12、贯紫杉 醇序贯环醇序贯环 磷酰胺磷酰胺第十七页，共43页。腋结阳性患者辅助化疗常规三周方案两周密集方案A C 4 THER-2阳性患者化疗阳性患者化疗A AC4 TH4 AC序贯紫杉醇序贯紫杉醇 或或 多西他赛加多西他赛加 曲妥珠单抗曲妥珠单抗 TCH6 多西他赛多西他赛 卡铂卡铂 曲妥珠单抗曲妥珠单抗第十八页，共43页。H E R-2 阳性患者化疗A A C 4 T H 11021041061081010101210765432月份月份癌细胞数癌细胞数不标准的化疗剂量密度曲线第十九页，共43页。A 1&2 1 1 0 2 1 0 4 1 0 6 1 0 8 1 0 1 0 1 0 1 2 1
13、 0 7 611021041061081010101210765432月份月份癌细胞数目癌细胞数目标准的化疗剂量密度曲线第二十页，共43页。1 1 0 2 1 0 4 1 0 6 1 0 8 1 0 1 0 1 0 1 2 1 0 7 6 5 4 3 2 月乳腺癌的放射治疗乳腺癌的放射治疗第二十一页，共43页。乳腺癌的放射治疗第二十一页，共4 3 页。乳腺癌的放射治疗乳腺癌的放射治疗1、辅助放疗、辅助放疗:包括改进根治术及保乳手术后的放疗包括改进根治术及保乳手术后的放疗 目的：降低局部区域复发目的：降低局部区域复发2、术后局部和区域淋巴结复发的放射治疗、术后局部和区域淋巴结复发的放射治疗 目的
14、：控制局部复发病灶进展目的：控制局部复发病灶进展3、转移性乳腺癌的放射治疗、转移性乳腺癌的放射治疗 目的：控制直接影响病人生活质量局部病目的：控制直接影响病人生活质量局部病 灶，例如导致神经压迫的病灶、无灶，例如导致神经压迫的病灶、无 法缓解疼痛的骨转移病灶等法缓解疼痛的骨转移病灶等 第二十二页，共43页。乳腺癌的放射治疗1、辅助放疗:包括改进根治术及保乳手术后的放适应症：局部和区域淋巴结复发高危者适应症：局部和区域淋巴结复发高危者 乳腺癌保乳术后乳腺癌保乳术后 腋淋巴结阳性腋淋巴结阳性 肿瘤大于肿瘤大于5cm 切缘阳性或距离肿瘤小于切缘阳性或距离肿瘤小于1mm 脉管癌栓脉管癌栓乳腺癌的辅助放
15、疗乳腺癌的辅助放疗第二十三页，共43页。适应症：局部和区域淋巴结复发高危者乳腺癌的辅助放疗第二十三页局部和区域淋巴结复发率局部和区域淋巴结复发率3-27%半数胸壁复发半数胸壁复发 其次为锁骨上下区淋巴结转移其次为锁骨上下区淋巴结转移 腋窝复发少见腋窝复发少见局部和区域淋巴结复发者仅小局部适合手局部和区域淋巴结复发者仅小局部适合手术，大多数均需放疗术，大多数均需放疗照射范围及剂量：讨论课上再细述照射范围及剂量：讨论课上再细述乳腺癌术后局部和区域淋巴结乳腺癌术后局部和区域淋巴结复发的放疗复发的放疗第二十四页，共43页。局部和区域淋巴结复发率3-2 7%乳腺癌术后局部和区域淋巴结第局限的骨转移：减轻
16、疼痛、预防骨折局限的骨转移：减轻疼痛、预防骨折脑转移、脊髓压迫者：改善神经功能脑转移、脊髓压迫者：改善神经功能转移性乳腺癌的放射治疗转移性乳腺癌的放射治疗第二十五页，共43页。局限的骨转移：减轻疼痛、预防骨折转移性乳腺癌的放射治疗第二十乳腺癌的内分泌治疗乳腺癌的内分泌治疗第二十六页，共43页。乳腺癌的内分泌治疗第二十六页，共4 3 页。内分泌治疗内分泌治疗 阻断雌激素对乳腺癌细胞作用的治疗阻断雌激素对乳腺癌细胞作用的治疗 内分泌治疗的疗效与受体状况明显相关：内分泌治疗的疗效与受体状况明显相关：ER ER、PRPR均阳性，有效率均阳性，有效率60-70%60-70%ER ER或或PRPR阳性，有
17、效率阳性，有效率30%30%左右左右 ER ER、PRPR均阴性，有效率小于均阴性，有效率小于10%10%内分泌治疗优点：内分泌治疗优点：ER ER阳性者，疗效与化疗相当阳性者，疗效与化疗相当 治疗毒副反响较轻、较少，易于长期应用治疗毒副反响较轻、较少，易于长期应用 患者的生活质量较高患者的生活质量较高第二十七页，共43页。内分泌治疗 阻断雌激素对乳腺癌细胞作用的治疗第二十七页，共4乳腺癌危险因素乳腺癌危险因素-雌激素雌激素第二十八页，共43页。乳腺癌危险因素-雌激素第二十八页，共4 3 页。雌激素对细胞基因表达的作用通路Yager,J.et al.,N Engl J Med,2006;354
18、:270-282第二十九页，共43页。雌激素对细胞基因表达的作用通路Y a g e r,J.e t a l内分泌治疗机理内分泌治疗机理第三十页，共43页。内分泌治疗机理第三十页，共4 3 页。LHRHaLHRHa戈舍瑞林戈舍瑞林芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂AIs)AIs)他莫昔芬他莫昔芬TAMTAMFSH乳腺癌内分泌药物治疗作用机理乳腺癌内分泌药物治疗作用机理芳香化酶芳香化酶第三十一页，共43页。下丘脑 垂 体 卵巢/睾丸L H R H 雄 激 素L H L H R合理使用内分泌治疗合理使用内分泌治疗1 1、辅助内分泌治疗、辅助内分泌治疗绝经前：绝经前：TAM TAM，每日，每日20-40mg
19、20-40mg，连用，连用5 5年年 或卵巢去势或卵巢去势TAMTAM绝经后：绝经后：AIs AIs阿那曲唑或来曲唑或依西美坦阿那曲唑或来曲唑或依西美坦 或或TAMTAM围绝经期：围绝经期：TAMTAM，绝经后改用，绝经后改用AIsAIs2 2、复发转移挽救内分泌治疗、复发转移挽救内分泌治疗肿瘤进展缓慢者尽量防止不必要的强烈化疗，应选择内分泌治疗肿瘤进展缓慢者尽量防止不必要的强烈化疗，应选择内分泌治疗化疗使肿瘤得到控制后用内分泌治疗维持化疗使肿瘤得到控制后用内分泌治疗维持不能耐受化疗的，内分泌治疗是很好的选择不能耐受化疗的，内分泌治疗是很好的选择疾病持续稳定也是临床获益，持续稳定疾病持续稳定也
20、是临床获益，持续稳定6 6个月以上的病人，生存期个月以上的病人，生存期 与与CR+PRCR+PR一样一样按时评价疗效，一旦治疗无效要及时更改药物或联合应用按时评价疗效，一旦治疗无效要及时更改药物或联合应用第三十二页，共43页。合理使用内分泌治疗1、辅助内分泌治疗第三十二页，共4 3 页。乳腺癌的分子靶向治疗乳腺癌的分子靶向治疗第三十三页，共43页。乳腺癌的分子靶向治疗第三十三页，共4 3 页。化疗化疗Marksman靶向治疗靶向治疗分子靶向治疗分子靶向治疗肿瘤分子靶向治疗是针对可能导致细胞癌变的环节，如细胞肿瘤分子靶向治疗是针对可能导致细胞癌变的环节，如细胞信号传导通路、原癌基因和抑癌基因、细
21、胞因子及受体、抗信号传导通路、原癌基因和抑癌基因、细胞因子及受体、抗肿瘤血管形成、自杀基因等，从分子水平来逆转这种恶性生肿瘤血管形成、自杀基因等，从分子水平来逆转这种恶性生物学行为，从而抑制肿瘤细胞生长，甚至使其完全消退的一物学行为，从而抑制肿瘤细胞生长，甚至使其完全消退的一种全新的生物治疗模式。种全新的生物治疗模式。第三十四页，共43页。化疗 Ma r k s ma n 靶向治疗分子靶向治疗肿瘤分子靶向治中位生存期中位生存期HER2 阳性阳性3 年年HER2 阴性阴性67 年年Slamon DJ et al.Science 1987;235:17782HER2过度表达预示过度表达预示TAM、
22、CMF化疗耐药化疗耐药第三十五页，共43页。H E R 2 高表达预后意义H E R 2 阳性的乳腺癌病人预示总生存期拉帕替尼拉帕替尼lapatinib曲妥珠单抗（赫赛汀）曲妥珠单抗（赫赛汀）trastuzumab抗抗HER-2受体的单克隆抗体受体的单克隆抗体三种分子靶向药物作用位点示意图三种分子靶向药物作用位点示意图第三十六页，共43页。拉帕替尼曲妥珠单抗（赫赛汀）抗H E R-2 受体的单克隆抗体三种HER2 HER2 过过度表达细胞度表达细胞赫赛汀赫赛汀 与与HER2HER2受体结合受体结合生长信号生长信号 被被阻断阻断抑制肿瘤抑制肿瘤 细细胞生长胞生长赫赛汀赫赛汀作用机制作用机制-1-
23、1第三十七页，共43页。H E R 2 过度表达细胞赫赛汀与赫赛汀赫赛汀与过度表与过度表达达HER2HER2受体的细胞受体的细胞外表结合外表结合诱导诱导NKNK细胞和巨噬细胞和巨噬细胞攻击肿瘤细胞细胞攻击肿瘤细胞NKNK细胞和巨噬细胞释细胞和巨噬细胞释放各种活性因子溶解放各种活性因子溶解肿瘤细胞肿瘤细胞巨噬细胞赫赛汀赫赛汀作用机制作用机制-2NKNK细胞细胞巨噬细胞巨噬细胞第三十八页，共43页。赫赛汀与过度表达H E R 2 受体的细胞外表结合诱导N K 细胞和巨Notes 术后辅助治疗术后辅助治疗 跟着循证医学跟着循证医学 的证据走的证据走术前新辅助治疗术前新辅助治疗 跟着具体病灶跟着具体病
24、灶 的疗效走的疗效走 无病灶的治疗无病灶的治疗 有病灶的治疗有病灶的治疗复发转移挽救治疗复发转移挽救治疗乳腺癌的综合治疗乳腺癌的综合治疗第三十九页，共43页。N o t e s 术后辅助治疗 跟着循证医1 1、临床因素、临床因素2 2、年龄、年龄3 3、原发肿瘤大小和浸润情况、原发肿瘤大小和浸润情况4 4、淋巴结转移情况、淋巴结转移情况5 5、肿瘤病理类型和分化程度、肿瘤病理类型和分化程度6 6、TNMTNM分期分期7 7、甾体激素受体、甾体激素受体8 8、细胞增生率及、细胞增生率及DNADNA含量含量9 9、癌基因、癌基因影响预后的主要因素影响预后的主要因素第四十页，共43页。1、临床因素影
25、响预后的主要因素第四十页，共4 3 页。The art of therapy第四十一页，共43页。T h e a r t o f t h e r a p y第四十一页，共4 3 页第四十二页，共43页。谢谢！第四十二页，共4 3 页。NoImage内容总结乳腺癌综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心课件。挽救化疗：复发转移病人的治疗，目的是控制疾病进展、提高生活质量、延长生存期。HER2/neu基因过表达或扩增，或。有激素受体表达但表达水平较低，或ER或PR阴性。免疫组化HER-2(-)。AC4T4。1、辅助放疗:包括改进根治术及保乳手术后的放疗。局部和区域淋巴结复发者仅小局部适合手术，大多数均需放疗。治疗毒副反响较轻、较少，易于长期应用。谢谢第四十三页，共43页。内容总结乳腺癌综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心课件。挽救化疗
