1、安心控糖，平稳达标-病例分享1 患者男性，47岁，机关职员 主诉：发现血糖升高7年，反复发作出汗、心悸10余天主诉2Presentation title 7年前，体检发现空腹血糖升高。化验空腹血糖9.9mmol/L，2小时OGTT 16.1mmol/L，HbA1c 8.8%，尿酮体（-）。予二甲双胍治疗，1g一日两次。2年前，因血糖控制不佳，二甲双胍1g一日两次联合格列美脲4mg 一日一次；5个月前，停用格列美脲，二甲双胍1g一日两次联合诺和30R 早6u，晚6u；现根据血糖调整治疗方案为：二甲双胍 早1g，晚0.5g，诺和30R现剂量为 早14u，晚12u；10余天来反复出现出汗、心悸，进食
2、后可缓解。现病史3Presentation title 既往史：无高血压及冠心病病史，高血脂血症1年，未口服降脂药物治疗。个人史及家族史：母亲患糖尿病。既往史、个人史及家族史4Presentation title 生命体征：P78次/分，R20次/分，T 36.5，BP 130/75 mmHg，身高171cm，体重 74 kg，BMI 25.3kg/m2 心肺腹无阳性体征。双下肢足背动脉搏动可及，无减弱。查体5Presentation title辅助检查血糖(mmol/L)10.0mmol/L7.0mmol/L3.9mmol/L8点血糖谱诺和30R 14u 诺和30R 12u 晚餐后晚餐后2h
3、 晚餐前晚餐前午餐后午餐后2h午餐前午餐前早餐后早餐后2h6辅助检查 HbA1c 8.3%空腹C肽 0.235nmol/L ICA，IAA，GAD抗体阴性 酮体（-）生化：肝肾功能、电解质无异常 血脂：TG 1.8mmol/L,TC 6.01 mmol/L，HDL 1.04mmol/L，LDL 3.4mmol/L 尿微量白蛋白阴性 眼底照相正常 周围神经测定正常 颈动脉及下肢血管B超无异常。7Presentation title 中年，病程7年，体型偏胖，无糖尿病并发症。7年前血糖升高，最初使用一种口服降糖药，后改为两种口服药联合，现使用口服药联合胰岛素治疗。近10余天反复发作出汗、心悸，进食
4、后缓解。病例特点8Presentation title该患者T2DM治疗变迁图病程 确诊糖尿病 5年 6年余 5个月血糖控制欠佳反复心悸血糖控制欠佳9Presentation title临床诊断 1.2型糖尿病型糖尿病2.高脂血症高脂血症10Presentation title病例分析：既往治疗是否合理中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942初诊时2年前5月前给予二甲双胍+格列美脲胰岛素起始2013 CDS指南：2种口服药联合治疗而血糖仍不达标，可加用胰岛素11Presentation title治疗的困境血糖(mmol/L)10.0mmol/L7.0mmol/L3.9mmol/
5、L8点血糖谱人胰岛素30R 14u 人胰岛素30R 12u 晚餐后晚餐后2h 晚餐前晚餐前午餐后午餐后2h午餐前午餐前早餐后早餐后2h12中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942 非糖尿病患者：血糖2.8 mmol/L；接受药物的糖尿病患者：血糖3.9 mmol/L 该患者夜间血糖3.7mmol/L低血糖诊断治疗困境晚餐后高血糖晚餐前胰岛素剂量夜间低血糖晚餐前胰岛素剂量13Presentation title低血糖临床表现 交感神经兴奋 心悸、焦虑、出汗、饥饿感 中枢神经系统 神志改变 认知障碍 抽搐 昏迷中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-94214Presenta
6、tion title低血糖分类中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942 需要他人帮助 常有意识障碍 低血糖纠正后神经系统症状改善严重低血糖 血糖3.9mmol/L 且有低血糖症状症状性低血糖 血糖3.9mmol/L 无低血糖症状无症状性低血糖 出现症状 但未检测血糖可疑症状性低血糖15Presentation title低血糖的危害中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942直接危害低血糖是急诊就诊和住院主要原因之一重度低血糖增加死亡风险间接危害对低血糖的担忧，限制了积极控糖16Presentation title在内分泌药物所导致的急诊住院中，95%的患者是因为低血糖
7、住院Budnitz et al.N Engl J Med 2011;365(21):200279%的临床医生认为对低血糖的担忧限制了积极控糖若不必顾虑低血糖风险，我会对患者进行更加积极的治疗相当数量接受胰岛素治疗的患者并未达到良好的血糖控制水平020406080100比例(%)72%79%85%90%p0.05p0.05Peyrot M et al.Diabet Med 2012;29:682689.*GAPP2研究：一项纳入全球8个国家的临床医生(1250名)和T1DM/T2DM患者(1500例)的横断面研究，通过网络问卷调查降糖治疗中的胰岛素使用情况18低血糖的诊治流程 1 1 中华内分泌
8、杂志，2014，30（10）：893-942怀疑低血糖，应立即检测血糖水平无法检测血糖，暂时按低血糖处理意识清晰：口服1520g糖类食品（葡萄糖为佳）意识障碍：50%葡萄糖20ml静推19低血糖的诊治流程 2 2 每15分钟监测一次血糖但距离下次就餐1个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖3.9mmol/L以上再给予15g葡萄糖口服血糖3.9mmol/L继续给予50%葡萄糖60ml血糖3.0mmol/L中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-94220低血糖的诊治流程 3 3低血糖未纠正 持续静脉滴注5%或者10%的葡萄糖或加用糖皮质激素 注意长效磺脲类药物或中长效胰岛素所致低血糖不易
9、纠正持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注 意识恢复后至少监测血糖24-48小时中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942低血糖已纠正 了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标 注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病 建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可动态监测血糖 对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡；儿童或老年患者的家属要进行相关培训21去除低血糖可能诱因胰岛素或胰岛素促泌剂未按时就餐/进食过少运动增加酒精摄入中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942无饮酒史规律晚餐后步行，近期无明显活动量增加偶有注射胰岛素后忘记进食，或进食减少人
10、胰岛素30R22Presentation title起始剂量起始剂量每日一次：0.2单位/公斤体重/天，晚餐前注射。每日二次：0.4-0.6单位/公斤体重/天，按1：1比例分配到早餐前和晚餐前剂量调整剂量调整每日一次：根据空腹血糖调整胰岛素用量，直至空腹血糖达标每日二次：根据空腹血糖、早餐后和晚餐前后血糖,分别调整早餐前和晚餐前胰岛素剂量调整频率：调整频率：根据血糖水平，每3到5天调整一次，每次调整1到4个单位 精蛋白生物合成人胰岛素注射液精蛋白生物合成人胰岛素注射液30R补充补充2010中国2型糖尿病防治指南 30R（*诺和灵含诺和灵含30短效中性可溶性人胰岛素及短效中性可溶性人胰岛素及70
11、中效低精蛋白锌的预混人胰岛中效低精蛋白锌的预混人胰岛素）素）23门冬胰岛素门冬胰岛素30的组成的组成 预混预混胰岛素胰岛素类似物类似物提供基础胰岛素，控制空腹血糖提供餐时胰岛素，控制餐后血糖24预混人胰岛素类似物预混人胰岛素类似物门冬胰岛素门冬胰岛素30Slide no 25如何克服目前胰岛素治疗局限性？安全控糖灵活注射时间门冬胰岛素30提供更理想的治疗选择1.Yang WY,et al.Journal of Diabetes Investigation.2015.accepted 2。Davidson JA,et al.Clin Ther.2009;31(8):1641-51.3.诺和锐30
12、产品说明书剂量充分优化，血糖持续改善，但不增加低血糖 1对比预混人胰岛素，显著减少重度低和夜间低血糖风险 2 紧邻餐前注射 3 必要时，餐后立即给药 326Presentation title荟萃分析：门冬胰岛素30较预混人胰岛素重度低血糖风险降低55%，夜间低血糖风险降低50%重度低血糖夜间低血糖0.45(0.22-0.93)0.50(0.38-0.67)0.050.01比值比（95%CI)P0.1 0.2 1 10 20门冬胰岛素30更优人胰岛素30R更优Davidson JA,et al.Clin Ther.2009;31(8):1641-51.27出于对疗效、安全性的考虑，进行胰岛素方
13、案调整诺和锐30产品说明书联合口服药策略是获得良好控糖效果的关键之一1.Unnikrishnan,et al.Int J Clin Pract,2009;63:15711577.2.中华医学会内分泌学分会.药品评价 2013年 国内外专家共识建议：29Presentation title门冬胰岛素30的剂量调整方案餐前血糖水平(mmol/L)4.46.16.27.87.910.0-2U0+2U+4U+6UYang WY,et al.Curr Med Res Opin.2013;29(12):1599-1608；Wenying Yang et al,Diabetes Care.2008;31:8
14、52-856 根据既往3天血糖最低值调整剂量；可每周调整一次剂量30治疗的困境血糖(mmol/L)10.0mmol/L7.0mmol/L3.9mmol/L8点血糖谱人胰岛素30R 14u 人胰岛素30R 12u 晚餐后晚餐后2h 晚餐前晚餐前午餐后午餐后2h午餐前午餐前早餐后早餐后2h31481216血糖（mmol/L)14U12U16U在该病例中，门冬胰岛素30剂量调整过程-1首先根据早餐前血糖 调整晚餐前注射剂量7.910.0mmol/L晚餐前剂量+4U早餐午餐晚餐餐前达标4.47.0mmol/L餐后达标10mmol/L门冬胰岛素30剂量调整过程-2再根据晚餐前血糖 调整早餐前注射剂量48
15、1216血糖（mmol/L)14U16U16U6.27.8mmol/L早餐前剂量+2U早餐午餐晚餐餐前达标4.47.0mmol/L餐后达标10mmol/L门冬胰岛素30剂量调整过程-3再根据早餐前血糖 调整晚餐前注射剂量481216血糖（mmol/L)16U16U18U6.27.8mmol/L晚餐前剂量+2U早餐午餐晚餐餐前达标4.47.0mmol/L餐后达标10mmol/L门冬胰岛素30剂量调整过程-4再根据晚餐前血糖 调整早餐前注射剂量481216血糖（mmol/L)16U18U18U6.27.8mmol/L早餐前剂量+2U早餐午餐晚餐餐前达标4.47.0mmol/L餐后达标10mmol/
16、L481216血糖（mmol/L)18U18U19U4.46.1mmol/LOK早餐午餐晚餐4.46.1mmol/LOK晚餐后血糖仍略高晚餐前剂量+1U餐前达标4.47.0mmol/L餐后达标10mmol/L门冬胰岛素30剂量调整过程-5参考餐后血糖水平综合调整剂量门冬胰岛素30剂量调整过程-最终剂量481216血糖（mmol/L)18U19U早餐午餐晚餐餐前达标4.47.0mmol/L餐后达标10mmol/L生活方式干预控制血糖 胰岛素：门冬胰岛素30 Bid，早18u，晚19u，皮下注射 口服降糖药：二甲双胍降脂药物 阿托伐他汀 10mg Qd针对目前诊断给予治疗38Presentation title治疗体会人胰岛素存在不足：低血糖带来直接危害和间接危害注射时间不灵活胰岛素类似物弥补了不足：剂量可充分优化良好的控糖疗效，不增加低血糖风险注射时间灵活39Presentation title治疗思索低血糖控制血糖J Contin Educ Nurs.2014 Oct;45(10):432-4.减少诱因 恰当的治疗方案 患者教育降低风险40Presentation title为了更好的控制血糖，我们还需要做什么？及时预防并发症心理健康疏导糖尿病教育和管理定期监测饮食干预坚持运动药物治疗41Presentation titleThanks！42Presentation title
