1、“医食同源医食同源”Our food should be our medicine and our medicine should be our food.Hippocrates 营养支持的作用重症患者营养支持的应用进展：合理应用营养以外的作用Gut营养药理学神经重症患者特点Starvation Related Malnutrition摄入不足和丧失摄入不足和丧失制动制动严重疾病打击严重疾病打击营养支持情况营养支持情况Starvation-related MalnutritionJensen GL,et al.JPEN 2010;34:156SRMPartial SRM+NSNS:nutrit
2、ion supportDisease-related Malnutrition急性疾病与损伤导致急性疾病与损伤导致热量与蛋白质摄入减少全身炎症反应消耗增加积极、充分的营养支持能够影响预后慢性疾病过程特点为缓慢而持续的营养丢失与营养不良慢性疾病过程特点为缓慢而持续的营养丢失与营养不良营养干预可以延缓炎症反应状态下营养干预可以延缓炎症反应状态下LBM的丧失的丧失 营养干预的效果与炎症反应程度相关营养干预的效果与炎症反应程度相关 手术后并发症与血浆白蛋白水平手术后并发症与血浆白蛋白水平ALB水平与LOS负相关B.ICU day A.LOSJPEN;2003;23:19随着ABL降低，并发症发生率增加
3、Traumatic brain injury(TBI)non-TBI 重症患者调查显示：体重丧失重症患者调查显示：体重丧失 30%将将明显增加患者的病死率明显增加患者的病死率TBI 重症患者蛋白质丢失与体重降低相关，约重症患者蛋白质丢失与体重降低相关，约15%/week提供提供100 to 140%的静息能量消耗（的静息能量消耗（RME）及）及15 to 20%蛋白质热卡将获得节氮效应蛋白质热卡将获得节氮效应时机时机:早期营养供给早期营养供给（prior to 7 days）能够改）能够改善预后善预后J Neurotrauma 2007;24(Suppl 1):S77临床营养支持的发展临床营养
4、支持的发展The past 50 years of medicine and critical care have brought great advances in应激后的代谢与营养改变应激后的代谢与营养改变营养的合理供给营养的合理供给Optimal carloryOptimal routeRight time营养素与营养支持的治疗作用营养素与营养支持的治疗作用Paul E.Wischmeyer,2010危重疾病状态下的代谢改变特点危重疾病状态下的代谢改变特点 严严重重疾疾病病打打击击反调节激素反调节激素 细胞因子细胞因子神经介质神经介质高血糖升高高血糖升高 (外周胰岛素抵抗外周胰岛素抵抗)
5、脂肪分解脂肪分解 蛋白质消耗蛋白质消耗应激后糖代谢紊乱应激后糖代谢紊乱糖异生底物：甘油甘油丙氨酸丙氨酸乳酸乳酸血糖水平升高：供应脑细胞供应脑细胞WBC组织修复组织修复全面认识营养支持的作用全面认识营养支持的作用代谢支持代谢支持 vs.vs.营养支持营养支持first week post injury byhypocaloric feedings(50%75%RME)1.2 g/kg/d protein as intravenous AA;应应激后肌肉储存激后肌肉储存AA的动员是细胞生存的重要机的动员是细胞生存的重要机制制Glucose control营养支持不是单是营养供给，调节代谢相关的生营
6、养支持不是单是营养供给，调节代谢相关的生理状态和改变理状态和改变Transforming nutrition to a goal-directed therapy指南涉及的核心问题指南涉及的核心问题时机选择时机选择 timing:EN and PN方式选择：方式选择：目标：目标：实现优化的营养供给和降低风险的策略实现优化的营养供给和降低风险的策略Guidelines:临床操作中掌握的原则临床操作中掌握的原则(1)General statement是否存在营养至此的指征：是否存在营养至此的指征：EN是首先考虑是首先考虑的选择并应在的选择并应在24小时开始小时开始 争取在如争取在如ICU 3天左右
7、实现天左右实现 60%以上的目标以上的目标营养供给量营养供给量;不能达到这应考虑添加肠外途不能达到这应考虑添加肠外途径补充（径补充（PN）Current Opinion in Critical Care 2008,14:408支持胃肠道的意义支持胃肠道的意义营营 养养排泄分泌排泄分泌代代 谢谢屏屏 障障激激 素素免免 疫疫GI不单是消化器官动物实验研究：动物实验研究：20%25%达到肠屏障达到肠屏障 支持作用支持作用喂养量与细菌移位THE AMERICAN J OF SURG.1996;171:586The intestines impact on healthStephan C Bischo
8、ff。BMC Medicine 2011,9:24adequately fluid resuscitatedthen EN should be started within 24-48 hours following injury or admission to the ICU (A)基于 14项2级研究结果,强力推荐重症病人早期开始肠内营养 (入ICU 24-48 hours)Early vs.Delayed nutrient intakeHeyland et al,2009Timing：All guidelines:early EN in critically ill patient 结论
9、：重症患者结论：重症患者Early EN vs.delayed nutrient intake：感染性并发症明显降低感染性并发症明显降低 病死率降低趋势病死率降低趋势 LOS与住与住ICU时间无明显改善时间无明显改善 改善了营养摄入改善了营养摄入严重颅脑损伤患者特点严重颅脑损伤患者特点代谢率与能量消耗高：癫痫，高热，抽搐或痉挛GI动力障碍意识障碍，自主反应能力丧失长期卧床脑损伤患者肠道喂养的特殊性脑损伤患者肠道喂养的特殊性颅脑损伤患者能够较好的耐受PEG，但由于脑损伤患者常存在胃排空延迟，早期经胃喂养将增加胃潴留发生和由此导致的吸入性肺炎.重症患者，特别是神经系统损害的危重症，异质性更为突出，
10、对代谢与营养的影响差异大理想的管理参考指南推荐的意见，还要考虑的个体的特殊性J Neurotrauma 2007;24(Suppl 1):S77重症病人重症病人EN早期添加早期添加PN的研究结果：的研究结果：在改善病死率方面在改善病死率方面EN与与PN并无差异并无差异无营养不良、消化道完整的重症病人，无营养不良、消化道完整的重症病人，EN+PN vs.EN only，对于临床结局改善无有益影响，对于临床结局改善无有益影响添加添加PN应在充分尝试增加肠道喂养策略后再与应在充分尝试增加肠道喂养策略后再与考虑，如：采取小肠喂养、应用肠动力药物考虑，如：采取小肠喂养、应用肠动力药物Dhaliwal e
11、t al ICM 2004;30:1666 CPG 2009 updateN Engl J Med 2011;Ven den Berghe Early vs.Late PN in Critically Ill Adults存在营养不良风险的重症患者，早期（入ICU第1周）添加PN vs.延迟至8天后再添加PN，延迟添加组使感染并发症和医疗花费很少临床操作中掌握的原则临床操作中掌握的原则（TPN或或EN+PN的时机）的时机）可以等待的情况可以等待的情况：既往健康，轻度应激反应：既往健康，轻度应激反应：及早开始的情况及早开始的情况减少累计能量负平衡减少累计能量负平衡既往存在营养问题既往存在营养问题
12、不能进食或摄食不充分大于不能进食或摄食不充分大于34 严重损伤与应激反应严重严重损伤与应激反应严重(SAPS III 40;10%expected mortality),、合并、合并MODS预计预计ICU留置时间长的重症患者留置时间长的重症患者大范围小肠切除术和消化道手术后临床操作中掌握的原则临床操作中掌握的原则（TPN或或EN+PN的时机）的时机）（C）具有营养支持指征具有营养支持指征经口或经胃肠道补充量低于需要量的经口或经胃肠道补充量低于需要量的60%老年患者应特别关注老年患者应特别关注Current Opinion in Critical Care 2008,14:408临床操作中掌握的
13、原则临床操作中掌握的原则三种情况无能使用肠道severe shock statenonfunctional gut(i.e.anatomic disruption,obstruction,ischemia),severe peritonitisCurrent Opinion in Critical Care 2008,14:408Dose：The relationship between nutritional intake&outcomes in critically ill ptsResults of an international multicenter observational 3
14、7个国家，个国家，167个个ICU，队列研究，队列研究，12天营养天营养支持支持60-day病死率与脱离接卸通气时间病死率与脱离接卸通气时间(VFDs)BMI,kg/m2 提示入提示入ICU前营养状态前营养状态数据来自数据来自2,772位机械通气，平均接受位机械通气，平均接受1,034 kcal/day and 47 g 蛋白蛋白/dayDK.Heyland et al.2009 ICM;35An increase of 1,000 cal/day was associated with reduced 60-day mortality OR for 60-day mortality 0.76
15、;95%confidence intervals(CI)0.610.95,p=0.014Increased energy intakeIncreased protein intakeThe relationship between nutritional intake&outcomes in critically ill ptsRelationship Between Increased Calories and 60 day MortalityBMI GroupOdds Ratio95%Confidence LimitsP-valueOverall0.760.610.950.014200.5
16、20.290.950.03320-250.620.440.880.00725-301.050.751.490.76830-351.040.641.680.88935-=400.630.321.240.180Heyland,根据病情确定能量与营养供给目标根据病情确定能量与营养供给目标一项单中心研究显示：一项单中心研究显示：EE from 1st wk to 2nd wk:Sepsis:25 47 kcal/kg.dtrauma:31 59 kcal/kg.dGuidelines:早期早期 2025 kcal/kg.day逐渐增加到逐渐增加到 3035/kg.day长时间低热卡喂养导致负平衡和不能
17、纠正的低蛋长时间低热卡喂养导致负平衡和不能纠正的低蛋白血症白血症增加并发症增加并发症Uehara M,Plank LD,Hill GL:CCM.1999,27:1295危重症能量需要量判断的难度危重症能量需要量判断的难度变化规律：REE于第23周升高预计重症患者EE较困难：不同疾病与个体存在差异：疾病严重程度及其时间，治疗（活动、通气模式）预计公式可导致30%喂养过高或过低（over or under-feeding）Girard TD，et al.Crit Care.2008;12(Suppl 3):S3Ebersoldt M,et al.ICM.2007;33:941Overfeeding
18、 and Underfeeding 40 kcal/kg.d vs.25 kcal/kg.dhad a 4 fold increase in risk for blood stream infection能量供给不能满足代能量供给不能满足代谢需求谢需求能量供给的负平能量供给的负平衡衡影响疾病进程与影响疾病进程与结局结局强调营养目标和适当强调营养目标和适当的供给量的供给量产生改善产生改善预后效果预后效果纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱营养供给量方面存在的问题营养供给量方面存在的问题代谢状态异常，各种代谢紊乱代谢状态异常，各种代谢紊乱胃肠功能障碍，以动力低下为突出胃肠功能障碍，以动力低下为突出影响：影响：
19、经胃肠道补充能量与营养不充分甚至困难经胃肠道补充能量与营养不充分甚至困难丧失肠粘膜屏障功能维护的效果丧失肠粘膜屏障功能维护的效果维持肠粘膜细胞结构与功能的最低需要：维持肠粘膜细胞结构与功能的最低需要：目标量的目标量的30%40%关注你病人实际能接受的肠内营养量而不仅是关注你病人实际能接受的肠内营养量而不仅是处方量！处方量！2009营养调查：目标与实际提供间的营养调查：目标与实际提供间的“gap”结果显示：（结果显示：（37个国家，个国家，167 ICUs，n=2772为为ICU机械通气患者）机械通气患者）Gap：处方量：处方量 vs.实际量实际量=1794 kcal/d(24 kcal/kg/
20、d)vs.1034 kcal/d(14 kcal/kg/d),仅占仅占59%影响：影响：60天病死率及机械通气时间与能量和蛋白天病死率及机械通气时间与能量和蛋白质供给量有关质供给量有关Heyland,20009 The GAP between prescription and practical EN intakeProlonged ICU stay,discharged weak and debilitated.Dvir Clin Nutr 2006;Petros Clin Nutr 2006神经组织对能量的需求神经组织对能量的需求一项随机对照研究：神经重症患者，第一周供给一项随机对照研究：
21、神经重症患者，第一周供给目标量的能量与氮量目标量的能量与氮量60%80%（研究组）（研究组）vs.30%50%（对照组）：（对照组）：研究组接受更多的能量供给，和较少的感染性并发症研究组接受更多的能量供给，和较少的感染性并发症6个月神经功能方面的预后指标两组并无差异个月神经功能方面的预后指标两组并无差异颅脑损伤患者早期营养摄入不足与急性相反应延长有关，并增加感染性并发症糖是脑细胞重要的能源物质糖是脑细胞重要的能源物质严重颅脑损伤患者脑内微透析测定显示严格血糖控制严重颅脑损伤患者脑内微透析测定显示严格血糖控制增加脑细胞能量缺乏和死亡的危险增加脑细胞能量缺乏和死亡的危险Taylor SJ，et a
22、l.CCM.1999,27:2525 Oddo et al.CCM 2008;36:3233神经重症患者营养支持特点神经重症患者营养支持特点GI解剖完整解剖完整功能障碍：功能障碍：应激性溃疡应激性溃疡GI动力障碍：胃排空障碍动力障碍：胃排空障碍风险因素：风险因素：意识障碍意识障碍体位要求体位要求代谢异常：高血糖与低血糖代谢异常：高血糖与低血糖途径选择特点：途径选择特点：PEG：早期（：早期（7d）经胃喂养与返流、肺炎）经胃喂养与返流、肺炎）PEG/J可能是更安全的选择可能是更安全的选择An optimal nutritional therapy实施中的考虑实施中的考虑评估评估 Assessme
23、nt：监测监测 Monitoring：代谢、耐受、并发症：代谢、耐受、并发症代谢状态代谢状态器官功能器官功能 根据客观信息才能实现对病情不同的重症病人提根据客观信息才能实现对病情不同的重症病人提供理想的营养治疗供理想的营养治疗剂量：剂量：how many calories should be fed途径：途径：by what route 营养素：营养素：specific nutrients加强评估与营养支持整体管理加强评估与营养支持整体管理GI功能评价功能评价PNPN+ENTPNENGI功能再评价功能再评价充足的营养供给充足的营养供给TENYNYYNN监测、评估营养供给充分与否和耐受性、评价器
24、官功能监测、评估营养供给充分与否和耐受性、评价器官功能营养支持营养支持营养治疗营养治疗营养支持的地位：not priority,ignore重症患者营养支持的合理应用：Optimal 规避风险，合理选择规避风险，合理选择代谢调理，避免和纠正代谢紊乱代谢调理，避免和纠正代谢紊乱 对神经细胞的影响：对神经细胞的影响：葡萄糖水平：避免低血糖葡萄糖水平：避免低血糖蛋白质水平蛋白质水平“adequate nutrition”含义含义how many calories we provideto provide key pharmacologically acting nutrients.nutritional pharmacology.An optimal nutritional therapy能否从中获益基于对营养支持的整体认识和管理，也基于对患者病情的充分了解，在此基础上作出每位患者最适宜的选择营养治疗方式（EN or PN）产生的效果在于选择适宜的病人，适宜的时机和恰当的供给量，这样才能使其得到最大获益
