1、休克的容量治疗连云港市第一人民医院陈雪峰1 休克概念 有害因素刺激机体导致有效循环血量不足,全身组织有效灌注急剧减少，各重要器官功能代谢紊乱和结构损伤为特征的综合症。2 迅速迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 维持水电酸解平衡（内环境）改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）预防或减少多脏器功能不全综合征（MODS）扩容的目的扩容的目的3 如何进行扩容治疗1、扩容的药物2、扩容的方法3、扩容的目标4 1扩容的药物扩容的药物5 血制品需求量不断上升 捐血量处于平台或正在减少 血制品带来的风险也在激增 必须有协商一致的成分输血标准血血 制制 品品6 血制品不可单纯用于扩
2、容血制品不可单纯用于扩容7 液体复苏种类液体复苏种类8 9 10 211 312 液体复苏种类液体复苏种类13 天然胶体白蛋白 它是一个天然的血浆蛋白，很长时间被认为是对病人最有益的液体，作为评价其它液体的金标准。但有些人天生没有白蛋白，他们当中有些人也无症状14 临床比较一致的做法 不应作为常规的容量扩张剂不应作为常规的容量扩张剂 不应作为营养药物使用不应作为营养药物使用营养不良的危重病人应当重视营养治疗营养不良的危重病人应当重视营养治疗 临床主要用于纠正低蛋白血症临床主要用于纠正低蛋白血症补充白蛋白的指征：补充白蛋白的指征：2525？3030？3535？15 人工胶体发展简史人工胶体发展简
3、史16 人工胶体发展简史人工胶体发展简史17 人工胶体发展简史人工胶体发展简史18 人工胶体发展简史人工胶体发展简史19 220 理想的人工胶体液理想的人工胶体液21 越早越好？越多越好？越快越好？晶体胶体？2.扩容的方法扩容的方法22 12.1越早越好？越早越好？23 1越早越好？越早越好？24 7 立即扩容 立即扩容可能延误决定性治疗（如外科手术）在出血未被有效控制，为了提升血 压大容量液体 复苏和可以导致 持续出血 氧输送不足 酸中毒 血液稀释凝 凝血功能障碍 凝血病 体温下降 低体温 低温死亡三角25 6 延迟复苏2000年Turner等临床报告1 309例创伤员生存率：早期复苏伤员
4、89.6%,延 迟 复 苏 为 90.2%。Turner J,et J.Health Technol Assess,2000,4:1-57.为什么？几乎没有悬念的对失血性休克给予立即和大容量液体复苏治疗方法竟然得到与预料相悖的结果。26 2.2 输液量越多越好？充分复苏？27 限制性液体复苏28 229 3 30 4 31 4低血压可允许维持的时间是多久？低血压可允许维持的时间是多久？低血压时间越长，复苏的难度就越大，并发症就越多。维持血压的目标要考虑出血的严重程度，还要考虑完全 复苏被延迟可能的时间。但目前还没有就血压水平与机体可耐受时间的关系进行 过深入的研究。低血压时间32 5脑损伤（T
5、BI):在死于创伤的伤员中，约60%与TBI有关，脑缺血是继发性脑损伤的重要原因之一。为避免脑缺血，平均动脉压至少90110 mm Hg。对伴有TBI的休克伤员不推荐使用“可允许性低血压”。广泛的软组织挫裂伤、烧伤等低容量性休克的应用尚未进行研究，不宜将其推广到这些类型的创伤。限制性液体复苏的应用33 2.3 扩容要先快后慢多快是好？34 为何需要快速补液时间(hr)血管内容量35 扩容治疗 安全限度 快速输液的严重并发症 充血性心力衰竭引起的肺水肿 提示肺水肿的临床指标 PAWP CVP36 补液速度 实例1基础水平+10 min+20 min液体种类:RL输液速度:500 ml/30 mi
6、n临床终点:MAP 75 mmHgMAP 65MAP 70MAP 75安全压力:CVP 15 mmHgCVP 12CVP 13CVP 14继续终止成功的快速补液37 补液速度 实例2基础水平+10 min+20 min液体种类:RL输液速度:500 ml/30 min临床终点:MAP 75 mmHgMAP 65MAP 67MAP 60安全压力:CVP 15 mmHgCVP 12CVP 14CVP 15继续终止不成功的快速补液38 扩容治疗 输液速度 确定一定时间内的输液量 没有硬性规定 使用输液泵 600 1000 ml/hr SSC指南 晶体液500 1000 ml/30 min 胶体液30
7、0 500 ml/30 minVincent JL,Weil MH.Fluid challenge revisited.Crit Care Med 2006;34Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al:Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med 2004;32:858-87339 容量负荷试验 判断标准(2-5原则原则)每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg继续快速补液 CVP 2 5 mmHg暂停快速
8、补液,等待10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg继续快速补液 PAWP 3 7 mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估 PAWP 7 mmHg停止快速补液Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.Anesth Analg 1979;58:12413240 2.4 晶体和胶体如何选择？41 42 143 244 45 146 247 348 液体选择 基础疾病 丢失液体种类 循环衰竭的严重程度 血清白蛋白水平 出血的危险性49 目标导向治疗；在动态监测下进行；根据病因病情和病程及个体而定3扩容的目标扩容的目标50 以往观点 纠正血压作为终点多数医生 血压正常、心率下降 尿量恢复、四肢温暖 目前观点纠正缺氧消除氧债1存在内脏缺氧可能发生MODS肾衰、上消化道出血51 2指标 2mmol/L正常值：pHi7.30-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加 52 总结 休克治疗的成功关键是病因病因治疗 容量治疗的失败预示着病情病程病情病程加重，往往需要进一步的抗休克治疗 容量治疗需动态监测动态监测血流参数 液体种类的选择要根据病因病情及个体个体53 谢谢 谢！谢！54
