1、肾性贫血专业医学肾性贫血专业医学知识宣讲知识宣讲l各种慢性肾脏疾病的晚期都会出现肾功能损害各种慢性肾脏疾病的晚期都会出现肾功能损害,贫贫血的发生及严重程度与肾小球滤过率（血的发生及严重程度与肾小球滤过率（GFRGFR）水平相水平相关关,大约在大约在GFRGFR小于小于6060mL/min/1.73mmL/min/1.73m2 2 时贫血的发生时贫血的发生率升高率升高 l贫血的严重性与肾衰的程度和持续时间有关贫血的严重性与肾衰的程度和持续时间有关图图 1.不同不同GFR水平下的贫血发生率，来自加拿大多中心纵列水平下的贫血发生率，来自加拿大多中心纵列研究的研究的446名患者的资料。所有的病人均于名
2、患者的资料。所有的病人均于1994年到年到1997年由年由肾脏病专家诊治，并均未接受肾脏病专家诊治，并均未接受EPO治疗，也未行动静脉造瘘术治疗，也未行动静脉造瘘术贫血影响病人的预后及生存质量贫血影响病人的预后及生存质量l导致心脏扩大、心室肥厚、心绞痛、心力衰竭导致心脏扩大、心室肥厚、心绞痛、心力衰竭l脑供血不全、认知功能下降脑供血不全、认知功能下降l免疫功能损伤免疫功能损伤 l肾性贫血的原因肾性贫血的原因l何时开始贫血的检查及检查指南何时开始贫血的检查及检查指南l铁剂治疗铁剂治疗lrHu-EPOrHu-EPO的临床应用的临床应用红细胞生成减少红细胞生成减少l促红细胞生成素（促红细胞生成素（E
3、POEPO）产生减少产生减少l铁缺乏铁缺乏l红细胞生成抑制因子红细胞生成抑制因子l其它造血原料的缺乏其它造血原料的缺乏l甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进l铝中毒铝中毒红细胞破坏增加红细胞破坏增加l红细胞生存期缩短红细胞生存期缩短(正常正常1/3)1/3)l溶血溶血出血出血l慢性失血慢性失血:透析透析/生化检测生化检测(1(14 4升升/y/y）l胃肠道失血胃肠道失血l肾性贫血的原因肾性贫血的原因l何时开始贫血的检查及检查指南何时开始贫血的检查及检查指南l铁剂治疗铁剂治疗lrHu-EPOrHu-EPO的临床应用的临床应用l存在慢性肾功能不全（存在慢性肾功能不全（Scr Scr 2mg/dl)2m
4、g/dl)l出现下述情况之一：出现下述情况之一：p绝经期前女性及青春期前病人血红蛋白绝经期前女性及青春期前病人血红蛋白 11 11g/dl g/dl(Hct33%)(Hct33%)p绝经期后女性及成年男性病人血红蛋白绝经期后女性及成年男性病人血红蛋白 12 12g/dl g/dl(Hct37%)(Hct37%)开始进行肾性贫血检查的时机开始进行肾性贫血检查的时机l红细胞参数红细胞参数l网织红细胞计数网织红细胞计数l铁的参数铁的参数p血清铁血清铁p总铁结合力总铁结合力p转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度p血清铁蛋白血清铁蛋白l大便潜血大便潜血l血红蛋白（血红蛋白（Hgb Hgb）l红细胞压积（红细胞压
5、积（HctHct）p血样在室温下贮存时血样在室温下贮存时HgbHgb的稳定性较的稳定性较HctHct好好pHgbHgb检测数值所受因素（如高血糖）较检测数值所受因素（如高血糖）较HctHct少少pHgbHgb检测的变异系数较检测的变异系数较HctHct小小肠内腔肠内腔血液血液Fe(III)Fe(II)v铁吸收:十二指肠和空肠的上段v去铁铁蛋白（apoferritin):肠粘膜细胞内,结合铁离子,阻止其入血 铁缺乏:减少，铁吸收增加；铁过剩:增加，铁吸收减少单核-巨噬细胞系统:铁蛋白+含铁血黄素(不溶于水,不能用)部分变性/分解 体内的铁贮备(肝脏、脾脏和骨髓内网状内皮系统)铁含量lSF对缺铁诊
6、断的特异性和敏感性均不高l急性期反应蛋白:急慢性炎症、肿瘤和肝脏疾病升高lSF500ng/ml与感染有关。与感染有关。vTSAT:造血时体内铁的利用度vTSAT20%，提示铁缺乏 TSAT20%，同时FS 100 ng/ml，提示真性缺铁（absolute iron deficiency)。TSAT100ng/ml，提示功能性缺铁(functional iron deficiency)。v缺铁的原因:失血 功能性缺铁 网状内皮阻滞（reticuloendothelial blockade)吸收减少 铁蛋白正常或升高（铁贮备正常）TSAT10%严重时MCV或MCHC下降 EPO治疗无效 静脉铁剂
7、治疗疗效显著？慢性炎症:网状内皮系统增生，网状内皮细胞合成乳铁蛋白（lactoferrinlactoferrin）迅速增加，乳铁蛋白与铁离子强的结合力，与转铁蛋白竞争铁离子铁的摄取增加，铁的释放减少。其特点:血清铁蛋白(SF)迅速升高 转铁蛋白饱和度(TSAT)下降功能性缺铁1）EPO治疗:SF下降2）静脉铁升高Hbg/Hct3）血CRP正常网状内皮阻滞1）在EPO治疗:SF迅速升高，转铁蛋白饱度下降2）静脉铁效果相对较差3）血CRP升高。否否 Scr 2mg/dl?随访随访是是 Hgb 12.0g/dl（男性及绝经后女性）男性及绝经后女性）Hgb 11.0g/dl（青春前期或绝经前女性）青春
8、前期或绝经前女性）是是 化验化验RBC参数、铁参数、网织参数、铁参数、网织RBC、便潜血便潜血 正常正常？否否 铁缺乏铁缺乏？否否 血液学检查血液学检查 是是 是是 EPO治疗治疗 铁剂治疗贫血纠正，定期随访铁剂治疗贫血纠正，定期随访 贫血未纠正贫血未纠正 肾性贫血诊治流程肾性贫血诊治流程l肾性贫血的原因肾性贫血的原因l何时开始贫血的检查及检查指南何时开始贫血的检查及检查指南l铁剂治疗铁剂治疗lrHu-EPOrHu-EPO的临床应用的临床应用l慢性肾脏病贫血病人中的慢性肾脏病贫血病人中的25%-37.5%25%-37.5%存在铁缺乏，存在铁缺乏，经补铁治疗后，至少能暂时改善或纠正贫血经补铁治疗
9、后，至少能暂时改善或纠正贫血 l有资料表明，接受有资料表明，接受rHu-EPOrHu-EPO治疗而未输血的血透病治疗而未输血的血透病人几乎都存在铁缺乏人几乎都存在铁缺乏 慢性肾功能不全慢性肾功能不全 贫血贫血 有无铁缺乏？有无铁缺乏？v血清铁蛋白（血清铁蛋白（SF）(证据）：反映体内储存铁的较敏感指标证据）：反映体内储存铁的较敏感指标v转铁蛋白饱和度（转铁蛋白饱和度（TSAT）（证据）：血清铁与总铁结合力（证据）：血清铁与总铁结合力的比值的比值,反映生成红细胞可利用的铁反映生成红细胞可利用的铁 绝对铁缺乏绝对铁缺乏vSFSF 100ng/ml100ng/ml，TSATTSAT20%200mg
10、200mg 元素铁元素铁/d/d，分，分2-32-3次服用次服用n小儿：小儿：2-3mg/kg/d2-3mg/kg/d 制剂制剂n硫酸亚铁（含硫酸亚铁（含20%20%元素铁）元素铁）n葡萄糖酸亚铁（含葡萄糖酸亚铁（含12%12%元素铁）元素铁）n琥珀酸亚铁（含琥珀酸亚铁（含33%33%元素铁）元素铁）口服补铁注意事项口服补铁注意事项v口服的铁剂在空腹或无其它药物时吸收最好口服的铁剂在空腹或无其它药物时吸收最好（证据）（证据）l胃酸缺乏或应用胃酸缺乏或应用H H2 2阻滞剂减少铁的吸收阻滞剂减少铁的吸收l大多数血液透析病人口服铁剂不能维持充分的铁储备，由此导致中度贫血，使得患病率和死亡率增加l使
11、用静脉铁剂可以增加Hgb/Hct，从而改善慢性肾脏病病人的患病率和生存率l静脉使用铁剂对健康的益处超过它的副作用l血液透析病人试用口服铁剂治疗是可以的，血液透析病人试用口服铁剂治疗是可以的，（观点）但是很难保持转铁蛋白饱和度（观点）但是很难保持转铁蛋白饱和度20%20%，血清铁蛋白血清铁蛋白100ng/ml 100ng/ml 和和Hgb/Hct Hgb/Hct 在在11-12g/dl 11-12g/dl/33%-36%/33%-36%。（证据）多数血透患者需给予静脉。（证据）多数血透患者需给予静脉铁剂治疗贫血（证据）铁剂治疗贫血（证据）l血液透析病人如果转铁蛋白饱和度血液透析病人如果转铁蛋白饱
12、和度 20%20%，血清铁，血清铁蛋白水平蛋白水平 100ng/ml100ng/ml而而Hgb/Hct11g/dl/33%Hgb/Hct50%50%及及SF800ng/mlSF800ng/ml的病人，停用静脉铁剂的病人，停用静脉铁剂3 3个个月，准备再次使用静脉铁剂前应复查月，准备再次使用静脉铁剂前应复查SFSF及及TFSTFS（观（观点）点）l当当TSFTSF 50%50%和和SFSF 800ng/ml800ng/ml，可继续应用静脉铁剂，可继续应用静脉铁剂，但剂量减少但剂量减少1/2-1/31/2-1/3（观点）（观点）l开始使用开始使用EPOEPO治疗和为达到治疗和为达到Hgb/HctH
13、gb/Hct目标而增加目标而增加EPOEPO剂量时剂量时n接受静脉铁剂治疗的病人至少每三个月检查一次，接受静脉铁剂治疗的病人至少每三个月检查一次，直到直到Hgb/HctHgb/Hct达到目标（观点）达到目标（观点）n未接受静脉铁剂治疗的病人应每个月检测转铁蛋未接受静脉铁剂治疗的病人应每个月检测转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白（观点）白饱和度和血清铁蛋白（观点）lHgb/HctHgb/Hct达到目标的病人达到目标的病人,应至少每三个月检测应至少每三个月检测一次（观点）一次（观点）l慢性肾脏病未接受慢性肾脏病未接受EPOEPO治疗的病人，如果转铁蛋治疗的病人，如果转铁蛋白饱和度白饱和度 20%20%，血
14、清铁蛋白，血清铁蛋白 100ng/ml100ng/ml，应每，应每3-3-6 6个月检测一次铁状况个月检测一次铁状况（观点）（观点）l如果一次静脉铁剂的剂量如果一次静脉铁剂的剂量 1000 mg1000 mg，血清铁参数，血清铁参数的测定应该在停用铁剂的测定应该在停用铁剂2 2周后进行（证据）周后进行（证据）l如果一次静脉铁剂的剂量为如果一次静脉铁剂的剂量为200mg-500mg200mg-500mg，血清铁，血清铁参数的测定应该在停用铁剂至少参数的测定应该在停用铁剂至少7 7天后进行（观点）天后进行（观点）l如果每周剂量如果每周剂量 100mg-125mg,100mg-125mg,不需要停用
15、铁剂不需要停用铁剂（证据）（证据）l铁过量的定义铁过量的定义l铁过量的危害铁过量的危害l铁过量的预防和治疗铁过量的预防和治疗 SFSF和和TSATTSAT增高到多少出现铁负荷过多尚不清楚增高到多少出现铁负荷过多尚不清楚v转铁蛋白存在于血浆和淋巴液中，通常转铁蛋白存在于血浆和淋巴液中，通常TSATTSAT 50%50%，这种情况，这种情况下没有游离的铁供微生物的细胞生长下没有游离的铁供微生物的细胞生长 J Trauma1 1996,41:356J Trauma1 1996,41:356v输血引起的含铁血黄素沉积症病人输血引起的含铁血黄素沉积症病人TSAT80%TSAT80%Kidney Int
16、1986,36:1125Kidney Int 1986,36:1125v在在TSATTSAT 50%50%没有观察到任何危险没有观察到任何危险l透析病人透析病人SFSF在在300-800ng/ml300-800ng/ml常见，常见，没有证据表明在这个水平没有证据表明在这个水平与铁介导的副作用有关与铁介导的副作用有关lTSAT50%TSAT50%和和/或或SF800ng/mlSF800ng/ml的病人应停用的病人应停用静脉铁剂静脉铁剂3 3个月个月l有研究表明细菌感染的发生率增加与铁负荷过重相关有研究表明细菌感染的发生率增加与铁负荷过重相关 l氧化应激增加氧化应激增加 动脉粥样硬化危险动脉粥样硬
17、化危险 l过多的铁沉积在脏器影响脏器功能过多的铁沉积在脏器影响脏器功能 l如果有血清铁蛋白或转铁蛋白饱和度水平暂时过高，如果有血清铁蛋白或转铁蛋白饱和度水平暂时过高，可以通过暂停静脉铁剂避免铁的过度负荷可以通过暂停静脉铁剂避免铁的过度负荷l如果有铁负荷过多，可以通过增加促红细胞生成素如果有铁负荷过多，可以通过增加促红细胞生成素的剂量和常规的放血治疗减少铁含量的剂量和常规的放血治疗减少铁含量l肾性贫血的原因肾性贫血的原因l何时开始贫血的检查及检查指南何时开始贫血的检查及检查指南l贫血的评价指标贫血的评价指标l铁剂治疗铁剂治疗lrHu-EPOrHu-EPO的临床应用的临床应用肾脏肾脏：80-90%
18、；肝脏肝脏：10-20%，严重缺氧时，30-40%；其他：骨髓某些巨噬细胞、脾、肺、脑、睾丸极少；胎儿及数周婴儿：主要为肝脏靶细胞：BFU-E（burst-forming units-E）CFU-E（colony-forming units-E）原红细胞 v促进红系祖细胞分化与增殖；v抑制CFU-E凋亡；v正常血清浓度：6-32mU/ml;v缺氧是影响缺氧是影响EPO生成的主要因素之一生成的主要因素之一 氧分压、Hb携氧能力、Hb浓度 氧感受器：血红素蛋白v其他：某些激素、细胞因子、cAMP、转录激活蛋白等。v成年男性及闭经后女性：Hb12g/dl，HCT37%v闭经前女性：Hb11g/dl，
19、HCT33%初始剂量：50-150 u/kg/w，每周分2-3次；皮下注射：80120 u/kg/w静脉注射：120-180 u/kg/wv皮下注射或静脉注射v皮下注射优于静脉注射，剂量可减少1/3v透析前和腹透患者应皮下用药v血透者可皮下或静脉用药v偶可腹腔内用药静脉注射：9.33.2小时 6.21.8小时皮下注射：812小时达高峰，持续12-16小时。v网织红细胞、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积v初期每2周化验一次，稳定后每4-6周复查一次vHb每月增加1-2g/dl为宜v 2-4周Hb增加不足0.7g/dl(Hct2.5g/dl(Hct8%)或已达目标值时，每周减量25-50%；v 最
20、大剂量：300 u/kg/wvHb 1112 g/dl，Hct 3336%v糖尿病、心血管疾病患者为11-12 g/dlv铁缺乏v感染或炎症v甲状旁腺功能亢进或纤维性骨炎v慢性失血v铝中毒，225g/mlv维生素缺乏v营养不良v溶血v透析不充分v药物（ACEI或受体拮抗剂）v恶性肿瘤v高血压，2030%v注射部位疼痛v血栓-栓塞事件v过敏反应v高钾血症v定义：平均动脉压升高=15mmHg。v可能机制：全血粘滞度增加 低氧性血管扩张消失 直接作用 内皮细胞钙浓度增加 一氧化氮v易发因素 贫血纠正过快 HB和HCT水平过高 用药前已存在高血压v应对措施 避免贫血纠正过快或过度 应用降压药物，如钙拮抗剂、ACEI 某些非甾体类消炎药？v癫痫发作v头痛v透析器清除率降低v肌痛和输液样综合征v流感样症状
