1、低蛋白饮食在糖尿病肾病治疗中的地位M.Aparicio M.D.Bordeaux,FranceII型糖尿病的新浪潮 II型糖尿病极剧增加 世界范围内患病率增加的主要原因为 -高热卡摄入 -活动减少 -社会的老龄化Thrifty gene hypothesisType II diabetes has been shown to have a strong genetic component that may include a thrifty genotype.The highest type II diabetes prevalences are found in populations th
2、at have undergone rapid alterations in lifestyle.In these populations,in the Late-Paleolithic era,survival was favored by gene selection during periods of fasting.This advantage has turned detrimental in times of plenty and predisposes to type II diabetes in the present times.进行肾脏替代治疗的病人中II型糖尿病病人增加
3、全球范围内，由糖尿病肾病导致的肾功能衰竭逐渐增加。随着更加有效的抗高血压和冠心病治疗，越来越多的糖尿病病人发展为终末期肾病。糖尿病已经成为终末期肾病的重要病因。糖尿病肾病发病率的种族差异糖尿病肾病发病率的种族差异 美洲印地安人尿白蛋白排泄率增加的发生率是亚洲病人的两倍，而亚洲病人尿白蛋白排泄率增加的发生率高于欧洲人。Ph.Bennett et al.Diabetologia 2001 与德国人相比，亚洲印度人糖尿病的患病率升高8倍，发展为糖尿病终末期肾病的危险性增加40倍。Chandie Shaw et al.Diabetologia 2002E.Ritz et al.Basic Res Ca
4、rdiol,1998发生糖尿病肾病的危险因素发生糖尿病肾病的危险因素 高血糖 高血压 高龄 高脂血症 吸烟 蛋白质饮食糖尿病饮食指南的历史 时间碳水化合物 (%kcal)蛋白质 (%kcal)脂肪 (%kcal)1921 20 10 70 1950 40 20 40 1971 45 20 35 1986 60 12-20 20%M.Toeller Diabetologia 1996 尿白蛋白排泄率与摄入总蛋白质和动物蛋白质量明显相关 对于血压和血糖控制不佳的病人，当蛋白质摄入量占总摄入热卡摄入量 20%时，尿白蛋白排泄率明显增加。EURODIAB IDDM 并发症研究-II-糖尿病肾病营养治疗
5、指南糖尿病肾病营养治疗指南 根据欧洲糖尿病研究协作组的建议，隐匿性糖尿病肾病和显著性糖尿病肾病病人应该:-限蛋白饮食 0.7 to 0.9 g/kg/d -用植物蛋白代替动物蛋白，以减少脂肪和饱和脂肪酸的摄入。限蛋白饮食对慢性肾衰进行性恶化的作用机制进展因素限蛋白系统性高血压-肾小球高压-肾小球通透性+生长因子-小管代谢-糖尿病肾肾病人限蛋白饮食的潜在问题糖尿病肾肾病人限蛋白饮食的潜在问题 增加胰岛素缺乏或胰岛素抵抗病人发生营养不良的危险性 为了维持理想的热卡摄入量而增加碳水化合物的摄入，从而使血糖的控制更为困难。糖尿病病人低蛋白饮食的营养危险糖尿病病人低蛋白饮食的营养危险对低蛋白饮食的适应对
6、低蛋白饮食的适应 无论肾功能水平如何，低蛋白饮食将导致:-降低必需氨基酸的氧化 -抑制餐后降解 -蛋白质合成减慢 糖尿病病人对低蛋白饮食的适应糖尿病病人对低蛋白饮食的适应 在糖尿病病人中，适应的因素受代谢控制的影响。此外，与非糖尿病病人相同，糖尿病病人接受低蛋白饮食治疗后，能量生成率增加。IDDM 病人的低蛋白饮食与营养状况 中期研究:-IDDM病人接受低蛋白饮食治疗12周以后，病人的瘦体重降低，持续负氮平衡，循环中蛋白质水平无改变。Brodsky J.Clin.Endocrinol.Metab.1992SVLPD 2年后瘦体重的评介3035404550P=0.03P=0.027T3T0T12
7、T6T18T24LBM(Kg)Ph.Chauveau et al.J.Ren.Nutr.2003 Lean body mass measured by DEXA at start and 3,6,12,18,and 24 months(Mean 1 SEM).A significant decrease exists between T0 and T3(p=0.03)then a significant increase from T3 to T24(p=0.03).长期研究:-一项为期4年的前瞻性临床研究，在82例 I 型糖尿病肾病病人中，比较低蛋白饮食和正常蛋白饮食病人的人体学指标、血清白
8、蛋白水平和体重。Hansen et al.Kidney Int.2002IDDM 病人的低蛋白饮食与营养状况病人的低蛋白饮食与营养状况 在适应低蛋白饮食以后，正常人和NIDDM病人的氮平衡接近零，体重、静息状态下的代谢率均无明显改变。NIDDM病人营养不良的危险性无明显增加。Hoffer Metabolism 1998IDDM 病人的低蛋白饮食与营养状况病人的低蛋白饮食与营养状况糖尿病低蛋白饮食的代谢危险性糖尿病低蛋白饮食的代谢危险性限蛋白饮食与糖代谢：短期作用限蛋白饮食与糖代谢：短期作用 正常人群:-降低肝脏葡萄糖的输出 -降低糖原异生 -餐后血糖降低21%-胰岛素浓度降低22%IDDM病人
9、:-平均血糖水平降低28%-胰岛素需要量降低25%Lariviere Metabolism 1994 NIDDM病人:-降低肝脏合成葡萄糖 -降低血清胰岛素水平 -降低餐后血糖水平 -降低胰岛素抵抗 Hoffer Metabolism 1998 限蛋白饮食与糖代谢：短期作用限蛋白饮食与糖代谢：短期作用正常人群限蛋白饮食与糖代谢：长期作用正常人群限蛋白饮食与糖代谢：长期作用 LinnLinn Diabetologia Diabetologia 20002000高蛋白饮食 1.81+/-0.26低蛋白饮食 0.71+/-0.08糖氧化mg/kg/min 5.6+/-0.90 7.4+/-0.83糖
10、异生%63.1+/-5.6 45.2+/-5.4 EGP（糖内生）mol/kg/min 12.2+/-0.51 10.9+/-0.54 胰岛素释放pmol/L 516+/-45 305+/-32 替代蛋白质热卡 碳水化合物:-短期和长期增加碳水化合物摄入比例可以改善胰岛素的作用。脂肪:-相反，增加脂肪摄入比例，尤其是饱和脂肪出现了相反的作用。小结 增加碳水化合物摄入，减少蛋白质摄入，可以改善胰岛素的敏感性，对正常人群和糖尿病病人的糖代谢起到了较好的作用。低蛋白饮食的种类 LPD 传统低蛋白饮食:0.6 g/kg/d SVLPD 极低蛋白饮食(0.6g/kg/d)+EAA 极低蛋白饮食(0.6g
11、/kg/d)+EAA+KA 传统的低蛋白饮食与糖尿病肾病0.1M.T.Pedrini Ann.Intern.Med.19960.20.512510危险性2P=0.00036 z=-3.57Ciavarella198716Barsotti19888Walker198919Zeller199135 Dullaart199330Total108StudyYearn支持低蛋白饮食支持正常蛋白质饮食低蛋白饮食与糖尿病肾病：荟萃分析低蛋白饮食与糖尿病肾病：荟萃分析 低蛋白饮食对GFR下降速度的影响：-随机研究 N=102:-6.25 mL/min/year -对照研究 N=129:-5.40 mL/min
12、/year Kasiske Am.J.Kidney Dis.1998传统低蛋白饮食与糖尿病肾病传统低蛋白饮食与糖尿病肾病 UAE 营养状况 胰岛素需要量Ciavarella降低 无变化无变化Walker降低无变化降低Zeller降低无变化无变化Dullaart降低无变化降低Raal降低无变化降低极低蛋白饮食极低蛋白饮食与与糖尿病肾病糖尿病肾病极低蛋白饮食的特点极低蛋白饮食的特点 (SVLPD)(SVLPD)热卡摄入量热卡摄入量 (Kcal/kg/d)(Kcal/kg/d)35 35%碳水化合物碳水化合物 6767%脂肪脂肪 3030%蛋白质蛋白质 3 3蛋白质蛋白质 (g/kg/d)0.3g/
13、kg/d)0.3磷磷 (mg/kg/d)5-7mg/kg/d)5-7补充补充 必需氨基酸必需氨基酸/酮酸酮酸 钙钙 0.50.5 1 1克克 多种维生素多种维生素 铁铁糖尿病肾衰病人给予极低蛋白饮糖尿病肾衰病人给予极低蛋白饮食治疗的可行性食治疗的可行性 21例糖尿病病人(19例胰岛素治疗)随诊:5.0+/-4.0 月 随诊期间无病例死亡 胰岛素剂量:-7例病人无改变 -4例病人增加 -9例病人减少 Attman Clin.Nephrol.1983极低蛋白饮食与糖尿病肾病 32 例糖尿病病人:22例I型糖尿病,10例II型糖尿病 随诊:-1期:1.8+/-1.6年，无饮食建议-2期:3.7+/-
14、3.1年，0.3g 蛋白质/kg/24 h 或0.7g蛋白质/kg/24 h（根据肾功能）Barsotti Nephrol.Dial.Transplant.1998 1期 2期GFR下降:ml/min/month 0.9+/-0.62 0.22+/-0.21蛋白尿:g/24h 4.2+/-2.6 2.5+/-1.8血糖 mg/dl 174+/-58 121+/-20胰岛素:I.U/24h 49+/-21 28+/-10营养状况 无变化极低蛋白饮食与糖尿病肾病Barsotti G et al.,Clin Nephrol 1988饮食与疾病进展极低蛋白饮食治疗与糖尿病肾病 Aparicio AJK
15、D 2001 病例:17 1型糖尿病:12 年龄 51.7+/-16.1 性别(M:F)11:6 GFR（ml/min）:14.0+/-3.8 随诊,月:17+/-12 2例死于心血管疾病临床观察临床观察:月评估月评估 饮食的依从性 热卡摄入量:饮食日记 蛋白质摄入量:24小时尿素排泄率 体格检查 血尿常规检查 营养学蛋白指标临床观察:季度评估 人体测量指标 GFR:51Cr-EDTA清除率SVLPD SVLPD 与糖尿病肾病与糖尿病肾病 :病人饮食的依从性病人饮食的依从性 病人蛋白质摄入量末超过规定蛋白质摄入量20为依从:-依从:66%-不依从:34%SVLPD 与糖尿病肾病:肾功能 尿白蛋
16、白排泄率:-基值:2.70+/-1.46 g/24h -随诊结束:1.90+/-1.42 g/24h 肾功能恶化的速度:-0.32+/-0.24 ml/min/moSVLPD 与糖尿病肾病:营养状况 基值随诊结束BMI(kg/m2)24.3+/-2.8 24.5+/-3.1TSF(cm)1.55+/-0.45 1.67+/-0.53AMC(cm)30.9+/-1.9 31.1+/-2.2血清白蛋白(g/L)33.9+/-4.7 37.1+/-6.1血清前白蛋白(g/L)0.37+/-0.10 0.40+/-.08SVLPD SVLPD 与糖尿病肾病与糖尿病肾病:代谢平衡代谢平衡 每天胰岛素需要
17、量:-基值:35.3+/-9.6 I.U -随诊结束:26.1+/-6.1 I.UII型糖尿病与CRF病人的胰岛素抵抗 2型糖尿病CRF血糖 +胰岛素水平 +糖储备 -糖氧化 -EGP +糖代谢检查 口服糖耐量试验:糖代谢的总体水平 胰岛素钳夹实验:胰岛素敏感性,外源性胰岛素的代谢清除率 间接热卡测量仪:氧化和非氧化途径的葡萄糖 同位素标记葡萄糖:内源性糖合成 SVLPD前后，血浆葡萄糖和胰岛素水平L.Baillet et col.,Metabolism 2001Evolution of the insulin level and of the amount glucose infused d
18、uring the euglycemic hyperinsulin clamp in nondiabetic uremic patients before and after SVLPD Aparicio M.et al.Kidney Int,1989SVLPD糖尿病尿毒症病人组织胰岛素敏感性H.Gin et al.Nephron 1991 基值 3个月糖氧化 mg/kg/min 1.46+/-0.31 1.71+/-0.28脂肪氧化 mg/kg/min 0.79+/-0.08 1.02+/-0.01蛋白质氧化 mg/kg/min 0.29+/-0.06 0.07+/-0.01能量合成cal/
19、kg/min 15.72+/-0.48 17.16+/-0.67 REE and SVLPD in uremiaRigalleau Kidney Int.1997胰岛素SVLPD 与内生葡萄糖产物(EGP)Rigalleau Am.J.Clin.Nutr.1997 基值 3个月胰岛素 MCR(ml/min)803+/-204 1149+/-284EGP(mg/kg/min)0.90+/-0.31 0.30+/-0.17总结总结 在糖尿病和非糖尿病慢性肾衰病人中，SVLPD:-增加外周胰岛素敏感性 -重构胰岛素介导的葡萄糖储备与氧化 -改善EGP对胰岛素的敏感性 -增加胰岛素MCR并降低胰岛素水
20、平SVLPDSVLPD改善胰岛素抵抗的机理改善胰岛素抵抗的机理 减少对葡萄糖利用有抑制作用的毒性肽产生(结果与血透相似)改善代谢性酸中毒 改善继发性甲旁亢 限蛋白饮食使热卡的消耗主要来源于碳水化合物，从而对糖代谢具有直接的益处总结 对于糖尿病肾衰的病人，SVLPD对糖尿病肾病的进展具有有益的作用，并且对病人的营养状况末产生不良的影响 最后，胰岛素抵抗的改善、高胰岛素水平的下降及能量合成速度的增加，使SVLPD成为治疗糖尿病肾衰的一个有效手段，尤其适用于超重或肥胖的非胰岛素依赖型糖尿病肾衰的病人。SVLPD治疗的尿毒症病人代谢性胰岛素清除率的评价.H.Gin et al Am.J.Clin.Nutr.1994
